監察院107國正0004號糾正案文

監察院107國正0004號糾正案文
2018年3月22日

糾正案文

壹、被糾正機關：

國防部。

貳、案　　　由：

國軍持有各種武器保衛國人，本應有明確之教範與嚴格之紀律以為管制，然○○飛彈配賦於○○級軍艦已近6年，迄今未訂定操演教範，亦無操作手冊可為基層官兵之依循。該等武器之重要附件火線安全接頭，各艦亦未能依據規定存放於槍械室，部分存放於槍械室者，領用時亦未依規定辦理登記，並有將其任意放置於雷達間，且發生未由軍官督導，逕由艦上士官兵自行將其裝接於真彈，並獨留1位官兵於戰情室中，於飛彈操控台仍於作戰模式下，進行○○飛彈發射之演練，肇致○○飛彈誤射之危安事件；另因甲操測考制度訂定不當，造成許多艦艇因資格不符，仍申請甲操測考，各級審核人員亦未盡審核職責，致屢造成艦艇違規辦理甲操測考之情事，另亦發生○○軍艦因資格不符被剔除，然因文書作業錯誤，仍將其列入甲操測考艦艇之軍紀廢弛情事。核均有違失，爰依法提案糾正。

參、事實與理由：

本院調查海軍艦隊指揮部(下稱艦指部)所屬○○艦隊部○○軍艦於105年7月1日「海軍艦艇及監偵、飛彈部隊甲操測考」（下稱甲操測考）誤射○○○○超音速反艦飛彈(下稱○○飛彈)事件，經發現國防部未能確實督導海軍落實軍紀，致該軍工作紀律廢弛，除違反規定領用及裝接火線安全接頭外，對於甲操測考之規範及審核亦有明顯之疏漏，且長期未予導正，確均有違(怠)失，應予糾正促其注意改善。茲臚列事實與理由如下：

一、國軍持有各種武器以保衛國人，本應有嚴格之紀律以為管制。○○軍艦配賦海軍重要武器○○飛彈，然該艦於械彈庫領用○○飛彈火線安全接頭時，竟未依規定辦理登記，並將其任意放置於雷達間，且未由軍官督導，任由艦上士官兵自行將其裝接於真彈；另亦未依規定，獨留1位官兵於戰情室中，於飛彈操控台仍於作戰模式下，進行○○飛彈發射之演練，肇致○○飛彈誤射之危安事件，造成民眾傷亡及財物損失，軍紀廢弛，顯有嚴重違失。

(一)按「海軍械彈、爆材管理規定」六、要求事項：（十五）各類武器彈藥及其主要組成零件攜出、繳回管制措施：「1.將械彈庫（室）及其主要組成零件庫『人員進出管制登記簿』及『械、彈、爆材攜出、繳回登記簿』置放（掛）於庫房門口明顯處，並要求人員於進庫前及出庫後逐人親筆簽註，記錄進出庫時間事由、攜出入物品，以確實管制人員及械彈進出；不論任何時機及理由，進出械彈室，需由值勤之值星官會同當日械彈清點人與保管人同時到場督導，並確實管制記錄備查，以掌握流向，避免不法攜出」；另按中科院所編印海軍司令部所頒之技術手冊「○○○○飛彈海用MOD3架空系統保養需求卡」(Maintenance Requirement card，下稱MR卡)季-3之轉折點測試，就技術人員水準及工時之要求為飛彈上士、飛彈兵各１小時。且依該卡預備程序第8點規定：「……為使射控程序順利進行，需接上火線安全接頭，若以實彈做測試則不可接上(如為測試實彈而確有必要接上時，亦需有官員或督導幹部於場督導，且僅限以測試模式進行，否則有可能產生電池激發等誤動作)」；依MR卡季-6亦規定○○飛彈進行射控系統與箱組飛彈交連測試，就技術人員水準及工時之要求為飛彈上士、飛彈中士各１小時；是以，海軍艦艇人員進出械彈室需管制人員及械彈進出，並予以紀錄；○○飛彈辦理轉折點測試及射控系統與箱組飛彈交連測試時，均須2位士官兵共同執行。

(二)查海軍○○軍艦(下稱○○軍艦)於105年7月1日靠泊左營水星#7碼頭，計畫接受教準部測驗考核中心(下稱測考中心)辦理之甲類操演測考(下稱甲操測考)，該艦槍械庫完成械彈清點後，兵器長許○○為辦理甲操測考攻船飛彈操演之需要，領取火線安全接頭5支以使○○飛彈射控程序得以順利進行，許○○並將領取之火線安全接頭先存放於兵器長室保險箱。依據海軍械彈、爆材管理規定六、要求事項：（十五）各類武器彈藥及其主要組成零件攜出、繳回管制措施：「1……『械、彈、爆材攜出、繳回登記簿』……要求人員於進庫前及出庫後逐人親筆簽註，記錄進出庫時間事由、攜出入物品，以確實管制人員及械彈進出……」兵器長許○○攜出火線安全接頭，本應於攜出時辦理紀錄，然本院調閱該艦「械、彈、爆材攜出、繳回登記簿」時，並未發現前開登記簿上記錄該筆火線安全接頭之領用情形。該艦未依規辦理○○飛彈火線安全接頭之領用登記，械彈管制鬆散。

(三)次查○○軍艦為因應甲操測考，由飛彈中士高○○及射控下士賴○○將測試訓練模擬器 (TTS)裝設於○○飛彈1號發射架(位於左舷)1號彈及2號發射架(位於右舷)2號彈上，裝設完成後，射控士官長陳○○為實施裝備測試，令射控下士賴○○向兵器長許○○領取○○飛彈火線安全接頭4支，並將4支火線安全接頭分別接於2具TTS(1號發射架1號彈、2號發射架2號彈)與2枚真彈(1號發射架3號彈、2號發射架4號彈)上。復由射控士官長陳○○及射控下士賴○○於戰情室開始實施測試，惟測試時，發現飛彈操控台「操控顯示器模組」顯示異常，即下令射控下士賴○○至後甲板拆除火線安全接頭，拆除後，射控下士賴○○將4支火線安全接頭放置於雷達間，然飛彈中士高○○於雷達間發現該等火線安全接頭，逕行其攜至後甲板完成4支飛彈火線安全接頭裝接，然依據上開MR卡季-3之規定：「……如為測試實彈而確有必要接上時，亦需有官員或督導幹部於場督導……」，惟該艦除將○○飛彈之重要附屬裝備火線安全接頭任意放置於雷達間，未能妥善保管外，亦未依MR卡季-3之規定，於火線安全接頭接上真彈時，由官員或督導幹部督導，顯見，該艦對於主要武器之相關附件管制極為鬆散，顯有疏失。

(四)末查，○○軍艦因「操控顯示器模組」面板故障，經檢換整組「操控顯示器模組」面板後，射控士官長陳○○及飛彈中士高○○開始執行飛彈迴路測試，並完成飛彈迴路測試均正常，射控士官長陳○○即令飛彈中士高○○設定2個可執行「同時抵達目標多彈飽合攻擊接戰」(下稱STOT)模式之虛擬目標，保持備便狀態(當時飛彈操控台狀態為作戰模式)，等候測考官登艦執行檢查。飛彈中士高○○開始設定模擬目標，射控士官長陳○○則離開戰情室，向副艦長林○○報告裝備修復完成，並前往住艙飲水，讓飛彈中士高○○單獨於戰情室內，高員為熟練操作程序，自行演練飛彈發射程序，選用STOT，系統自動設定選擇1、3號彈，致3號飛彈發射離架，釀成人員傷亡及財物損失。依據MR卡季-3及季-6之規定，○○飛彈執行轉折點測試、射控系統與箱組飛彈交連測試均需2人辦理，且於進行射控系統與箱組飛彈交連測試時，飛彈操控台應將作戰模式換成訓練模式。然該艦竟未依規定辦理，僅獨留飛彈中士高○○1人於戰情室中，在飛彈操控台仍於作戰模式下，進行○○飛彈發射之演練，終造成○○飛彈離架，擊中漁船，造成人民傷亡及財產損失，顯有重大違失。

(五)綜上，國軍持有各種武器以保衛國人，本應有嚴格之紀律以為管制。○○軍艦配賦海軍重要武器○○飛彈，然該艦於械彈庫領用○○飛彈火線安全接頭時，竟未依規定辦理登記，並將其任意放置於雷達間，且未由軍官督導，任由艦上士官兵自行將其裝接於真彈；另亦未依規定，獨留1位官兵於戰情室中，於飛彈操控台仍於作戰模式下，進行○○飛彈發射之演練，肇致○○飛彈誤射之危安事件，造成民眾傷亡及財物損失，軍紀廢弛，顯有嚴重違失。

二、○○軍艦新任主官接掌指揮權未滿3個月，即申請甲操測考，違反「海軍艦艇及監偵、飛彈部隊甲操測考實施計畫」之規定，且該艦為符合前開實施計畫，竟於新任主官未取得海練一號、艦長二階段合格簽證，即實施戰備複驗，未符「海軍○○艦隊組合訓練實施計畫」，顯有違失。

(一)按「海軍艦艇及監偵、飛彈部隊甲操測考實施計畫」 (下稱甲操測考實施計畫)肆、一、測考資格規定：「……(三)新任主官於接任指揮權3個月後，並重新完成自訓、自評及組合(駐地)所複驗合格後，始可申請甲操測考驗收」。另按海軍○○艦隊105年度訓練計畫附錄6（海軍○○艦隊組合訓練實施計畫，下稱組合訓練實施計畫）三、（一）、2、（1）規定戰備複驗資格限制，略以：「B.……艦長與輪機長需完成合格簽證。……E、教練儀訓練：（A）海練一號教練儀須完成第二階段初級訓練（單艦類型作戰戰術或分隊類型作戰戰術）合格」，是以，○○艦隊所屬○○級艦之新任艦長應於接任指揮權3個月後，並重新完成自訓、自評及組合複驗合格後，始可申請甲操測考；且辦理戰備複驗相關人員亦應符合戰備複驗之資格限制。

(二)查○○軍艦艦長林○○於105年4月1日新派艦長，同年月11日接任指揮權，旋於接任指揮權後第8天（同年4月18日）實施戰備複驗，並於同年6月向艦隊部、教準部提出甲操測考申請，此有○○艦隊同年6月14日承辦人許○○電傳艦指部報進表備註「已申請於0701實施」及教準部同年6月23至29日審查「海軍○○軍艦甲操想定審查會辦單」可稽。另依甲操測考實施計畫附件1-1附註規定，○○軍艦於甲操測考2週前，即由艦長林○○簽署「海軍○○軍艦測考資格檢查表」，送交教準部測考中心實施資格審查作業，一併送交ITT計畫供審核。惟○○軍艦於105年4月1日新派艦長，同年月11日接任指揮權，依甲操測考實施計畫之規定，新任主官於接任指揮權3個月後，並重新完成自訓、自評及組合(駐地)所複驗合格後，始可申請甲操測考，然該艦竟於「甲操測考資格檢查表」資格檢查欄位「(一)新任主官於接任指揮權3個月後，依『艦上訓練小組』方式重新完成自訓、自評及組合(駐地)訓練複驗合格1次(含)以上」填註「105.4.1(任職)」，並勾選符合資格，並於105年7月1日辦理甲操測考，然該艦新任艦長接任指揮權係於105年4月11日，至105年7月1日辦理甲操顯未達3個月，未符甲操測考申請資格情事明確，洵有未當。

(三)再查，海軍○○艦隊艦（艇）及輪機長二階段簽證實施計畫（下稱二階段簽證實施計畫）開宗明義揭示二階段簽證之目的，略以：「為使各艦（艇）長及輪機長於完成艦（艇）長職前班訓練後，儘速熟悉各艦性能及掌握全艦各項行政作業，進而達成增進艦艇航行安全，確保戰力之目標。」且前開實施計畫參律定之執行作法，略以：「一、現派各艦（艇）長、輪機長，統由艦隊部管制於3個月內完成艦（艇）長、輪機長二階段簽證，……、艦長：依『各型艦艦長合格簽證表』逐項簽證，置重點於艦船操縱、輪機各系統性能與運用（含損害管制）、戰鬥系統能力與運用、各類型作戰概念與運用及海上緊急狀況處置等。」顯見，○○艦隊針對新艦長到任後所為之考評，須於新任艦長到任3個月內完成簽證，簽證科目含艦船操縱、輪機系統、熟悉損害管制之措施、反潛戰概念與運用、水面作戰概念與運用、防空作戰概念與運用……等14大項。此一簽證與海練一號二階段簽證，依據海軍○○艦隊組合訓練實施計畫三、（一）、2、（1）、B所稱艦長合格簽證，按組合訓練實施計畫三、（一）、1、H（軍官二階段簽證）：「……（B）新任艦長、輪機長到任3個月內，應循行政系統逐級呈報司令部核頒艦長（輪機長）簽證合格證書」之規定，同為戰備複驗資格限制，然○○軍艦艦長林○○105年4月1日到任，同年6月1日取得艦長二階段合格簽證，6月8日完成教準部戰研中心海練一號二階段簽證，卻於海練一號艦長二階段簽證及艦長二階段合格簽證皆未完成之情況下，旋於接任指揮權後第8天（即105年4月18日）接受戰備複驗，其戰備複驗資格，顯與海軍○○艦隊組合訓練實施計畫、二階段實施計畫規定之戰備複驗資格相左。

(四)綜上，○○軍艦新任主官接掌指揮權未滿3個月，即申請甲操測考，違反甲操測考實施計畫之規定，且該艦為符合前開實施計畫，竟於新任主官未取得海練一號、艦長二階段合格簽證，即實施戰備複驗，未符「海軍○○艦隊組合訓練實施計畫」，顯有違失。

三、海軍辦理艦艇甲操測考，已有明確審核程序及作業規範，然○○軍艦辦理105年甲操測考申請，竟發生○○艦隊部將資料彙整後，即由經辦人員電傳艦指部，未有審查程序，而艦指部業因○○軍艦甲操測考資格不符予以剔除，竟因文書作業疏失，使教準部將其列為受測單位，而教準部亦未依規定辦理審核，致使未符資格之○○軍艦仍能辦理甲操測考，而釀成○○飛彈誤射之重大事件，審查作業與機制蕩然無存，顯有嚴重違失。

(一)按海軍○○艦隊艦艇甲操測考報進管制規定貳（執行作法）之（三）規定：「本隊依『甲操驗收資格檢查表』及『甲操驗收前部門須完成表』對報進各艦(作戰中隊)實施審查，並於教準部排定之受測日期前10日，由受測單位主官簽章後，送交測考中心」；另，甲操測考實施計畫肆、一（艦艇單位測考資格）規定：「依『艦艇訓練小組（SBTT）』方式完成自訓、自評，由所屬艦（戰）隊部向艦指部申請甲操測考，經艦指部完成資格審查核定後，以3個月為週期，由艦指部於該週期前20日，正式函文向教準部提出甲操測考申請，所屬艦（戰）隊部管制受測單位於受測日前3個月內完成組合（駐地）訓練複驗合格【隊部輔修訓組合（駐地）訓練人員需完成中乙級以上裁判合格認證】，否則不予測考。」另按同計畫陸、測考實施：二、執行階段之規定：「艦艇單位：1、甲操測考前2週：受測單位攜全艦部署表及艙間配置圖至教準部測考中心完成下列項目……(2)文件資料審查：A、甲操測考資格檢查表。B、甲操測考前部門須完成事項表……」另海軍艦隊指揮部艦艇甲操測考報進管制三、（二）規定：「本部完成報進資格初審後函送教準部，由受測單位依任務狀況與教準部測考中心協調測考日期。」亦有相同之規定，是以，○○艦隊、艦指部及測考中心對於各艦艇呈報之甲操測考報進，應依規定辦理審查。

(二)查海軍○○艦隊作戰科負責該艦隊105年第3季甲操報進事宜，依報進管制之規定，該艦隊應辦理○○軍艦之甲操測考資格審查，然該艦隊於接獲○○軍艦之甲操測考申請，僅由承辦人員將其相關資料彙整為「海軍○○艦隊105年第3季（7月至9月）甲操報進申請表」，對○○軍艦申請資格明顯不符部分，竟未能加以導正，且前開申請表清楚載明須有承辦人員、業務主管及參謀長核章，然前開申請表之相關主管人員簽核闕如，即於105年6月14日電傳艦指部，經本院詢據承辦人員自承：「沒有，我自己就把資料 (即「海軍○○艦隊105年第3季【7月至9月】甲操報進申請表」)寄送出去，後來我知道是要有呈核的動作。」顯見，該艦隊之甲操測考報進未依程序辦理，竟由承辦人彙整相關資料後，未經相關審核程序，即逕自電傳艦指部，違反該艦隊艦艇甲操測考管制規定貳之（一）規定甚明，該艦隊甲操測考報進審核，顯有疏失。

(三)次查海軍○○艦隊105年第3季甲操報進申請表，於105年6月14日電傳艦指部，該表報進單位含○○軍艦等11個。艦指部作戰處訓練官尤○○收悉後，併同其他單位甲操報進申請表，於同年月15日彙整完成「105年第3季甲操報進.docx」檔，該表報進單位共41個單位，其中○○軍艦位列序號7。惟其105年6月15日「以稿代簽」上呈艦戰中心主任李○○、作戰處處長林○○及航空副參謀長彭○○之「海軍艦隊指揮部第三季（七月至九月）甲操報進規劃表」（檔名為105年第3季甲操報進-1.docx），則僅○○軍艦等40個單位，○○軍艦為唯一遭剔退者，不在上呈報進規劃表內，此有艦指部105年6月16日海艦作戰字第1050006111號函「以稿代簽」可參。經本院詢據尤○○106年6月22日證稱○○軍艦「主管任職未滿3個月」（問：105年6月15日您剔退○○艦之理由為何？），然○○艦隊提出11艘艦艇申請甲操測考，經艦指部審核後，剔退○○軍艦，整個簽核作業中，僅能於事後於承辦人員電腦中製作之2份報進規劃表比較，發現○○軍艦遭剃除之情事，並未留下其他剔退說明資料，且全案除承辦人員外，無該部相關主管或申請單位知悉○○軍艦遭剃除，簽核過程顯有疏失。

(四)再查艦指部105年6月15日核准之甲操報進規劃表，報進單位計○○軍艦等40個，○○軍艦係唯一因測考資格不符而遭承辦人剔退者。雖○○軍艦雖不在核准名單，惟該艦仍名列艦指部105年6月16日函送教準部之甲操測考報進規劃表中，且如期於同年7月1日接受教準部甲操測考，依海軍司令部第一版「海軍危安案件調查報告」對此全未交代，國防部總督察長室案件調查報告查證情形亦僅於肆、（二）以小結2：「○○艦隊部、艦指部及教準部未落實資格審查：現任艦長接任指揮權未滿3個月，即提出甲操申請；○○艦隊部、艦指部及教準部均未落實審查，查核作業嚴謹度不足。」等語略過。嗣因本院認為海軍司令部第一版調查報告未盡周延，海軍司令部復於105年12月完成「○○軍艦○○○○飛彈誤射案」補充調查報告，該報告就艦指部之責任，於責任判明（二）後段指出艦指部未與教訓單位接軌責任，略以「…同時未督導艦隊部對受測單位資格予以審查及完成複查，即行函送教準部申請甲操測考，且於函文中誤植附檔，複查機制即行政作業顯有疏責。」至是否確為承辦人發文時誤植附檔，本院106年1月6日清查承辦人電腦各有關檔案之建檔時間，尚無法認定承辦人係故意誤植附檔，然艦指部因文書作業之疏漏，將未經核准參與甲操測考之○○軍艦列入測考名單，肇致後續○○飛彈誤射事件之發生，文書作業顯有嚴重疏失；另因上開報進資料中，○○艦隊並未提供報進艦艇資格條件之佐證資料，艦指部承辦人員如何於短時間內，於相關資格條件資料不足情形下，彙整並完成41艘艦艇之資格審查，該員無法明確說明並提出佐證，另除○○軍艦外，尚有其他艦艇亦有類似資格不符情形，該員為何僅剔退○○軍艦，對其他艦艇之審核又為何?此部分仍請國防部再予釐清。

(五)艦指部104年第2季甲操報進規劃表，艦指部於104年3月10日以海艦作戰字第1040002564號函報教準部，其中，○○軍艦、○○軍艦、○○軍艦、○○軍艦、○○軍艦、○○軍艦之主官分別於104年1月4日、16日、29日、同年2月9日、2日、24日，各該艦新任主官任職日起至艦指部向教準部申請甲操日止皆未滿3個月，均有接任指揮權未滿3個月即申請甲操測考情形(詳如表1)。類此情形，並非單一個案，迄105年第3季，除105年第1季外，其餘各季皆有類似情形。再者，以預劃戰備複驗申請甲操測考者亦有之，如105年第2季報進規劃表，其中○○軍艦、○○軍艦、○○軍艦依序預劃於105年4月13日、3月23日、3月28日戰備複驗；另同年6月16日函送之第3季報進表，其中○○軍艦、○○軍艦及○○軍艦戰備複驗日期依序為105年6月28日、20日、20日等。足見海軍辦理甲操測考，艦隊部及艦指部均未依艦艇甲操測考報進管制規定確實審查甲操報進資格，致普遍存有主官任職未滿3個月、未完成戰備複驗即申請甲操情形，顯見，○○艦隊及艦指部未能確實辦理所屬艦艇辦理甲操測考之資格審查，亦對艦艇動態欠缺掌握，顯有未當。

表1　 未符資格申請甲操測考情形表 報進季別 艦指部函報日期 甲操報進資格不符情形 104Q2 104.03.10 接任指揮權未滿3個月： ○○104.1.4、○○104.1.16、○○104.1.29、○○104.2.9、○○104.2.2、○○104.2.24。 104Q3 104.06.15 接任指揮權未滿3個月： ○○104.3.18、○○104.4.7、○○104.5.1、○○104.5.1。 104Q4 104.09.11 接任指揮權未滿3個月： ○○104.7.04、○○104.7.13、○○104.7.22。 105Q2 105.03.18 接任指揮權未滿3個月： ○○105.1.1、○○105.1.1、○○105.3.14。 以預劃戰備複驗申請甲操： ○○105.3.23、○○105.3.28、○○105.4.13。 105Q3 105.06.16 接任指揮權未滿3個月： ○○105.4.11、○○105.6.24、○○105.6.14、○○105.6.14、○○105.4.11。 以預劃戰備複驗申請甲操： ○○105.6.20、○○105.6.20、○○105.6.28。 資料來源：國防部提供，經本院彙整。

(六)末查甲操測考實施計畫：陸、測考實施：二、執行階段之規定：「艦艇單位：1、甲操測考前2週：受測單位攜全艦部署表及艙間配置圖至教準部測考中心完成下列項目……(2)文件資料審查：A、甲操測考資格檢查表。B、甲操測考前部門須完成事項表……」是以，測考中心應於艦艇接受甲操測考前2週，將甲操測考資格檢查表送測考中心，並由該中心完成甲操測考資格審核。然本院詢問測考中心副主任周○○是否依據甲操測考實施計畫辦理資格審查，其稱並無法詳實審查；該中心主任史○○於本院詢問時亦承認測考中心就甲操資格審查，其從未於甲操測考前先行就資格審查，而係於甲操測考當天上船才做，如上船發現資格不符，就剔退。顯見，受測艦艇於受測前2週雖將資格審查表等相關資料送測考中心，然該中心從未依甲操測考實施計畫辦理資格審核，遲至測考當日登艦時才辦理資格審查，核有違失。

(七)另按國防部國軍文書檔案作業手冊02002規定：「本手冊所稱文書指處理公務或與公務有關，不論其形式或性質如何之一切資料。凡機關與機關或機關與人民往來之公文書，機關內部通行之文書，以及公文以外之文書而與公務有關者，均包括在內。」國軍檔案管理手冊01002規定：「定期檔案：指由各單位自行管理，保存年限為30年、20年、15年、10年、5年、3年及1年之檔案。」同手冊07009規定教育訓練保存年限為1年。然本院為瞭解○○艦隊甲操報進申請情形，調閱104年第2季迄105年第1季之報進申請表之相關檔案，發現上開檔案全未歸檔並均銷毀，違反前揭檔案保存規定，該艦隊檔案管理顯有失當。

(八)綜上，海軍辦理艦艇甲操測考，已有明確審核程序及作業規範，然○○軍艦辦理105年甲操測考申請，竟發生○○艦隊部將資料彙整後，即由經辦人員電傳艦指部，未有審查程序，而艦指部業因○○軍艦甲操測考資格不符予以剔除，竟因文書作業疏失，使教準部將其列為受測單位，而教準部亦未依規定辦理審核，致使未符資格之○○軍艦仍能辦理甲操測考，而釀成○○飛彈誤射之重大事件，審查作業與機制蕩然無存，顯有嚴重違失。

四、海軍辦理甲操測考以瞭解艦艇是否達到最高戰備等級，因此相關作業程序除應明確清楚，以使受測艦艇有正確之測考依循外，測考單位亦應有嚴謹之考核態度，以確實導正受測艦艇之缺失，然攸關○○飛彈操作正確性之攻船飛彈評分表，竟引用錯誤之依據，且評分項目存有模糊空間，引起誤解；另受測單位已連續多年錯誤認知，將火線安全接頭裝接真彈，惟測考單位辦理裝備檢查時，亦未能及時導正疏失，流於形式，導致○○飛彈誤射事件之發生，顯有違失。

(一)查海軍教準部為辦理甲操測考，多次修正○○飛彈評分表，修正情形摘述如下：

１、教準部測考中心100-102年○○飛彈觀察評鑑表，其航前裝備檢查之觀察內容原為「○○飛彈是否依電子損害管制中心指導，按SOP標準作業程序開機完成裝備開機前檢查及○○武器系統測試（TTS模擬器、訓練模式）？（依據記錄為主備查）」，受測艦（艇）可清楚認識靜態檢查係在TTS及訓練模式下進行。

２、教準部前指揮官廬○○為使各項測考均有憑據，於102年7月第一週晨會指示：「請準則中心召集技術學校航事部、行訓及測考中心相關人員，針對準則教範內容實施研討修訂，使各項測考標準一致化。」

３、準則中心102年9月完成各項測裁評鑑表，並會艦指部等有關單位後，國防部海軍司令部102年10月28日國海戰訓字第1020001814號令核定自103年實施。其中，甲操攻船飛彈觀察評鑑表「操演前準備」（第一項）之觀察內容， 103年略以：「（一）啟航準備是否依程式完成裝備開機前檢查？1.檢查裝備/系統是否操作正常。2.各艙間之準備……（以上配分15分）」。

４、104年「教準部測考中心甲操評分表-攻船飛彈(雄二/三飛彈適用)」略以：「（一）啟航準備是否依程式完成開機前檢查？1.檢查裝備/系統是否操作正常：（1）啟航前是否完成裝備開機備便檢查？（2）裝備測試之各項數據是否在規範值內？（3）系統與附屬裝備（含TTS）執行傳遞試驗是否正常？（以上配分6分）【海軍操演教範-通信及電子損傷03014/P3-42】」。

５、105年「教準部測考中心甲操評分表-攻船飛彈(雄二/三飛彈適用)」略以：「（一）啟航準備是否依程序完成裝備開機前檢查？1.檢查裝備/系統是否操作正常？（1）啟航前是否完成裝備開機、暖機備便檢查？（2）裝備是否正常、測試各項數據是否在規範值內？（3）裝備測試是否依據審定之程序、步驟要領執行？（4）系統與附屬裝備（含TTS）執行傳遞試驗是否正常？（以上配分4分）【海軍操演教範-通信及電子損傷03014/P3-42】【甲操測裁實施規定】」。

(二)比較103-105年甲操攻船飛彈評分表「操演前準備」之規定，發現甲操測考攻船飛彈靜態檢查評分項目從明確規定○○武器系統測試係TTS、訓練模式，然經多次修正後，改為「系統與附屬裝備（含TTS）執行傳遞試驗是否正常？」即產生是否包含接真彈之模糊空間，而引起受測單位之誤解。另本院請海軍司令部就攻船飛彈評分表之修改情形評估是否應予檢討，經該部調查後，提出「○○軍艦○○○○飛彈誤射案」補充調查報告，其中責任判明三之（二）亦指陳：「查102年底將評分表將備便測試訓練模擬器（TTS）及訓練模式修訂刪除，後於103年又將系統與附屬裝備（含TTS）執行傳遞試驗是否正常乙項納入，對於內容增修訂有些許差異，評分表項目反覆，易導致受測單位準備方向誤解。」以致基層官兵不知甲操測考時裝備應備便程度，加上受測艦艇求好心切，為爭取甲操測考佳績，快速讓測考官瞭解艦艇上○○飛彈系統/裝備之妥善狀況，故以真彈接火線方式，展現其裝備之備便性，此份用心，實難苛責，然因認知之錯誤，及作業之重大疏失，致生誤射○○飛彈之重大危安事件。

(三)再查，海軍艦艇操演教範-通信與電子損傷03014（啟航準備）、九（操演程序）之內容，略以：「（一）檢查裝備/系統是否操作正常：1.出海前，裝備操作人員及必要的電子人員，須進行檢查裝備/系統操作是否正常，且裝備均固定於機櫃上及裝備內部的各是備用保險絲要正確補齊。所有正常之裝備要將它們置於操作或暖機狀態，所有故障之裝備均要關閉且向所管轄的班長或電子損害管制中心（ECC）報告。2.出海後……（二）各艙間之準備」上開內容，與攻船飛彈泊港期間靜態檢查無涉，引其作為攻船飛彈裝備檢查之憑據，毫無依據。且海軍司令部105年12月「○○軍艦○○○○飛彈誤射案」補充調查報告亦指出「評分表所示依據不清」之責：「教準部測考中心甲操評分表攻船飛彈（Z-5-HF2）內項次一觀察內容-（4）系統與附屬裝備（含TTS）執行傳遞試驗是否正常？經查此項評分表內列註以【海軍操演教範-通信及電子損傷03014/P3-42】列為測考依據，而未納入中科院配發之○○飛彈各類系統操作手冊測試程序及安全注意事項等，使受測艦艇作為操演前裝備整備憑據。」顯見，教準部未能明確律定甲操測考○○攻船飛彈之備便程度，觀察評鑑表又援引與裝備檢查毫不相關之通信與電子損傷作為檢查依據，確有未當。

(四)末查，統計○○艦隊12艘○○級艦中，每艘船僅配置2部TTS，自103年1月1日至105年6月30日止各艦辦理甲操測考領取火線安全接頭狀況(詳如表2)，該艦隊所屬○○艦、○○軍艦於甲操測考時均領取4或5條火線安全接頭，並以火線安全接頭裝接真彈方式讓教準部測考官瞭解○○飛彈之備便狀況，此有國防部海軍司令部105年9月30日國海督察字第1050001225號函可稽，且詢據○○軍艦前艦長楊○○指稱：「我們會依據評分表作準備，依照評分表是要做交連測試，沒有特別律定要接真彈，但陳○○有說測考中心的人要看接真彈，我也同意，測考中心來看時，我不在現場，攻船飛彈操演時，我會在現場。」；○○軍艦陳○○射控士官長說明：「甲操我們會先把各單機打開，交連測試沒問題，達到備便狀態，火線我們會接4條，我個人認為基於全裝備備便，所以要將火線接頭接上。」另○○軍艦兵器長王○○亦指稱：「4個火線安全接頭，2個接TTS，2個接真彈，過去也是這樣做都沒有糾正不可以這樣做。」、「就是這樣做才能顯示全系統這樣做，就是指飛彈可以預備發射的意思。士官長告訴我從以前都是這樣做，當時甲操裝備檢查都是合格。」顯見上開二艦艇甲操測考時領取4條火線安全接頭，且有2條火線安全接頭係裝接真彈，與其他艦艇領取2條火線之作法顯有不同，然教準部負責辦理103年、104年此二艦甲操測考攻船飛彈裝備靜態檢查之相關測考官員竟毫無所悉，致此一錯誤沿襲多年均未能及時導正，○○軍艦除平日訓練未盡確實，致發生認知錯誤，牴觸安全守則除了要發射真彈外，火線安全接頭不能接真彈之規定外，亦因教準部辦理甲操測考時，一再之疏忽，未能即時導正該艦之錯誤認知，肇致105年7月1日○○軍艦誤射事件之重大情事。

表2　 ○○級軍艦103至104年○○飛彈甲操測考火線安全接頭領取表 艦艇名稱 甲操時間 火線安全接頭 甲操領取數量 ○○艦 103.10.20、104.11.4 2 ○○艦 103.10.29、104.12.4 2 ○○艦 103.8.28、104.12.8 2 ○○艦 103.12.16、104.7.29 2 ○○艦 103.3.5、104.12.10 2 ○○艦 103.12.25、104.12.9、105.5.4 5 ○○艦 103.9.10、104.11.30 4 ○○艦 103.10.30、104.7.28 2 ○○艦 103.10.28、104.11.27、105.4.19 2 ○○艦 103.5.7、104.6.29、105.5.5 2 ○○艦 103.3.4、104.6.12 2 ○○艦 103.3.5、104.6.10 2 資料來源：海軍司令部提供經本院整理。

(五)綜上，海軍辦理甲操測考以瞭解艦艇是否達到最高戰備等級，因此相關作業程序除應明確清楚，以使受測艦艇有正確之測考依循外，測考單位亦應有嚴謹之考核態度，以確實導正受測艦艇之缺失，然攸關○○飛彈操作正確性之攻船飛彈評分表，竟引用錯誤之依據，且評分項目存有模糊空間，引起誤解；另受測單位已連續多年錯誤認知，將火線安全接頭裝接真彈，惟測考單位辦理裝備檢查時，亦未能及時導正疏失，流於形式，導致○○飛彈誤射事件之發生，顯有違失。

五、國軍採購新型武器，本應依規定訂定相關操演教範，○○飛彈於99年間已配賦於○○級軍艦，配賦艦艇亦對該武器進行各項日常操演訓練，並進行相關保養與維護，然迄105年7月，○○級艦艇配賦該等武器已近6年，然海軍司令部迄未訂定○○飛彈系統操演教範，亦無訂定○○級軍艦之操作手冊，致該等艦艇辦理甲操測考時，基層操作人員全無教範可供參，顯有怠失。

(一)按國軍準則發展作業規定肆（準則作業規定）、一、（三）規定：「凡國軍各單位奉核定採購新式武器裝備前，需求單位須併案提出操作、使用、維護、訓練等相關準則或技令、手冊之需求，協調採購單位於合約內訂定，以保障武器裝備獲得後之正常使用；該等準則或技令、手冊獲得後，主管司令部（單位）應規劃指定相關所屬單位直接或翻譯使用，並於武器裝備成軍後，要求該部隊或單位限期試行（含驗證），並納入準則體系表修訂準則編修計畫發展所需準則，依程序編修、訂頒正式準則；如武器裝備性能提升或程序修改比照前述規定實施。武器裝備如何運用（如步兵戰鬥車、反潛機、預警雷達等），必然產生戰術戰法改變，必須全般檢討相關準則之修編並優先發展。」是以，○○級艦配置○○飛彈後，海軍應將○○飛彈之相關操作、使用等程序納入海軍艦艇操演教範-戰鬥系統之準則體系中。

(二)查○○級軍艦換裝○○飛彈之期程為99年9月6日至102年1月17日，亦即○○級艦自99年起即陸續配賦○○飛彈，而○○級艦則於97年起配賦，製造商中科院提供使用單位之手冊或技令，統計海軍○○艦隊○○級○○○○飛彈圖書清冊，計1.海用MOD3射控系統MR卡、2.海用MOD3射控裝備操作及維護手冊、3.海用MOD3架控系統MR卡（○○級艦）、4.海用MOD3架控裝備操作及維修手冊（○○級艦）、……等9本手冊，悉屬操作及維護飛彈之手冊或技令，至甲操測考時，應如何進行裝備檢查，則屬海軍應自行發展事項。此有海軍前副司令廬○○106年1月12日應詢時證述：「○○級艦人員數量等與○○級不一樣，是應該要訂○○級艦之操作手冊，而不是完全適用○○級艦操作手冊，如果沒有訂○○級艦操作手冊，這是我們應該要檢討的。」（問：○○級艦操作手冊降等，是否會影響○○級艦飛彈操作？）等語可稽。然迄105年7月1日誤射事件發生前，海軍既未將編撰○○級艦○○攻船飛彈之操演教範，亦未比照○○級艦頒行飛彈系統操作手冊。況海軍司令部101年10月31日頒行之「海軍○○級飛彈巡防艦○○○○飛彈系統操作手冊」，配賦○○艦隊僅14冊，並未配賦至○○級艦，且教準部104年4月28日將其改列為參考性之一般軍事書籍，不再屬於準則體系書籍，此般作為，實難期待○○軍艦知悉○○飛彈操演教範及甲操裝備檢查之標準作業程序。

(三)再者，海軍艦艇操演教範，計分戰鬥系統、通信與電子損傷、損害管制、水雷作戰、航海、兵器、戰情與電子作戰、船藝與救難、輪機、兩棲反潛與潛艦等11本。其中，海軍司令部90年11月印頒之海軍艦艇操演教範-戰鬥系統，乃海軍各型艦艇訓練及操演之依據。該教範之內容計分總則、飛彈系統操演、武器系統操演三章，其中第二章飛彈系統操演，復按○○、○○、○○○○及○○飛彈別律定各飛彈操之操演教範；第三章武器系統操演，則分為○-○模組化戰鬥系統操演、○-○射控系統操演、○○級艦戰鬥系統操演及○○○○○戰鬥系統分列操演教範。經查自90年11月印頒迄105年7月1日○○軍艦誤射事件止，期間僅於96年11月28日、97年11月19日、103年12月15日修訂，內容查無○○飛彈之操演教範。迨誤射事件發生後，教準部始於105年7月26日以海準則中1050003606號令增訂02038「○○飛彈系統模擬發射操演（MOD3）（○○級艦）課目編號Z-9-HF3」，原02024「大成指管○○○○飛彈系統發射操演」（○○級艦）（Z-5-HF2），則同時修訂「○○飛彈發射系統模擬發射操演（MOD3）（○○級），課目編號：Z-8-HF3」，增訂TTS及火線安全接頭不得分開使用等安全守則，足見○○飛彈誤射事件前，雖然○○飛彈已配置○○級或○○級艦多年，海軍司令部並未訂定該型飛彈之模擬發射操演教範。海軍司令部戰系處長王○○106年1月12日所辯「在本換裝案購案合約中，中科院已詳定相關操作、使用、維護等技令、手冊，而海軍司令部令頒之『○○○○飛彈用MOD3架控系統操作及維修手冊』及『○○○○飛彈海用MOD3架控系統MR卡（季-3）』均已載明相關作業模式及安全規定……而○○級軍艦並無戰鬥系統，僅單純配置飛彈操控台以操作飛彈發射，中科院提供之相關技令足以達此目的，並滿足新式裝備籌獲後正常使用之需求。」云云，尚非可採。

(四)綜上，國軍採購新型武器，本應依規定訂定相關操演教範，○○飛彈於99年間已配賦於○○級軍艦，配賦艦艇亦對該武器進行各項日常操演訓練，並進行相關保養與維護，然迄105年7月，○○級艦艇配賦該等武器已近6年，然海軍司令部迄未訂定○○飛彈系統操演教範，亦無訂定○○級軍艦之操作手冊，致該等艦艇辦理甲操測考時，基層操作人員全無教範可供參，顯有怠失。

六、三軍中唯有海軍係以甲操測考維持戰力，每艘艦艇每年均需操演一次，此制度是海軍的驕傲，然因甲操測考制度訂定不當，復受艦長任期之限制，造成許多艦艇因資格不符，違反規定辦理甲操測考，然該等錯誤，竟長期未予檢討，因循苟且；且海軍於指派任務時亦未能妥善規劃，產生官士兵短時間面對多種任務，除極為辛勞外，亦發生艦長無法全程參與甲操測考之情事；另，對軍官之訓練亦未有落實，產生軍官不了解武器之操作，無法指正士官兵之錯誤，而誤認軍官只負責戰術，勿須了解武器之操作。均有怠失。

(一)按甲操測考實施計畫肆、一（艦艇單位測考資格），略以：「(一)依『艦艇訓練小組（SBTT）』方式完成自訓、自評，由所屬艦（戰）隊部向艦指部申請甲操測考，經艦指部完成資格審查核定後，以3個月為週期，由艦指部於該週期前20日，正式函文向教準部提出甲操測考申請，所屬艦（戰）隊部管制受測單位於受測日前3個月內完成組合（駐地）訓練複驗合格【隊部輔修訓組合（駐地）訓練人員需完成中乙級以上裁判合格認證】，否則不予測考……(三)新任主官於接任指揮權3個月後，並重新完成自訓、自評及組合(駐地)所複驗合格後，始可申請甲操測考驗收。」是以，海軍辦理甲操測考將一年分為4季，若艦艇申請甲操測考，須於辦理測考當季前20日由艦指部正式函文向教準部提出甲操測考申請，且新任主官於接任指揮權3個月後，並重新完成自訓、自評及組合(駐地)所複驗合格後，始可申請甲操測考驗收。

(二)查國防部李喜明副部長指出：「三軍中，只有海軍有甲操，以甲操維持戰力之方式，這也是海軍的驕傲……」海軍要求所屬各艦艇每年均辦理甲操測考1次，然因海軍艦艇約有100餘艘，除大修等特殊情況外，每年每艘艦艇均須辦理甲操測考1次，惟辦理甲操測考之測考中心成員僅10餘人，扣除東北季風等海象不佳情形，及例假日後，可辦理甲操測考之期間有限，致產生○○艦隊前參謀長蔣○○指稱「甲操並不是很單純，有這麼100多個單位，也只有10幾個人，他們是很辛苦的，我當艦長時也會拜託測考中心給我排時間。」顯見，甲操測考是維持海軍戰力之重要制度，然因制度設計之不當，產生執行面之困難，使各艦艇本應依計畫按時進行甲操測考之情形，而需靠人際關係申請測考，制度與執行確有未能配合之情事，顯有不當。

(三)再查，依上開規定，若新任艦長於7月1日接任指揮權，依規定於9月30日滿3個月，該艦如已完成自訓自評及戰備複驗合格，最快可申請10至12月(第4季)之甲操測考，然因艦指部依規定須於第4季前20日向教準部正式函文申請，因此第4季參與甲操測考之受測單位，須於9月10日前向教準部申請，然因新任艦長於7月1日接任指揮權，至9月10日仍未滿3個月，因此無法申請第4季甲操測考，是以，新任艦長須辦理甲操測考申請，須於6月10日前接任指揮權，惟因海軍規定，每艘艦艇每年須辦理1次甲操測考，是以，艦艇之新任艦長於6月10日後始接任指揮權，該等艦艇原任艦長須於新任艦長接任指揮權前完成甲操測考，否則將產生艦艇無法於當年度辦理甲操測考之情形，復因艦長任期約為1.5年之限制，將使艦艇申請甲操測考之因素更為複雜，海軍因制度設計及規範之不當，產生規定與執行上之落差，肇致部分艦艇及相關審核單位，為能辦理1年1次之甲操測考，產生如○○軍艦、○○軍艦、○○軍艦、○○軍艦、○○軍艦、○○軍艦之主官分別於104年1月4日、16日、29日、同年2月9日、2日、24日，以上各艦均有接任指揮權未滿3個月即申請甲操測考情形。足見海軍制度規範之不當，致普遍存有主官任職未滿3個月，且有未完成戰備複驗即申請甲操情形，然該等不合理之制度持續多年，均未檢討，顯見，海軍確存有因循苟且、敷衍了事之心態，顯有違失。

(四)依據航泊日記及○○艦隊部對飛彈中士高○○之訪談紀錄表顯示，○○軍艦於105年6月29日出港負責三軍實彈射擊警戒任務，於同年月30日晚間7時20分左右靠泊左營水星#7碼頭，並於停泊後實施船舶之大洗，計畫於同年7月1日接受教準部甲操測考任務，高員於完成相關事務後，於當日晚間10時40分至雷達間實施業務檢查及預習甲操測考科目，至24時30分就寢，次日(同年7月1日)上午4時30分起床，再至雷達間準備當日甲操測考之內容，睡眠時間約4小時；另該艦林○○艦長則因奉命至海鋒機動中隊參加105-1精準飛彈射擊警戒區隊航前會議，遂於上午7時55分離艦，先至教準部協調因開會之故而暫時不能參加甲操測考。顯見，基層官兵確有完成上級交付任務之用心，然相關單位於交付艦艇任務時，並未能確實考量艦艇執行上之困難，致艦艇官兵疲於奔命；且對艦艇極為重要之甲操測考，負責艦艇之艦長，竟未能全程參與，核有未妥。

(五)本院為調查本案，詢問多位軍官，然部分軍官對於艦艇之相關武器系統表示不熟悉，如：「我對於○○系統不是很了解，我接觸時間不長」、「因為我們軍官不會非常了解操作」、「未受有武器飛彈系統操作與安全維護之專業訓練，亦無海軍核定之專業合格簽證」、「不清楚相關操作」、「海軍軍官主要工作是要將船帶出，也要成功帶回，武器部分是士官長比較熟悉，士官是要使用裝備」、「軍官管領導統御，裝備操作的細節歸屬士官處理及操作」等語，然以兵器長之職掌為例：「1.主副砲、輕武器、飛彈系統……之保養修護與使用……」，其他軍官亦有類似之職掌，顯見，部分海軍軍官於相關演訓及裝備保養時，因對部分武器操作能力之不足，並無督導士官兵操作武器之能力，因而產生○○軍艦射控士官長陳○○認知○○飛彈需接上火線安全接頭才可真實表現飛彈之備便，而未能予以糾正其錯誤之情事，釀成後續之危安事件，且海軍司令黃曙光於本院詢問時亦表示：「現在軍官很多都不懂，並不是想像那麼專業，這是我們很痛的地方，我們過度依賴士官，他們沒有以前同甘共苦的經驗。我確信報告是有疏漏的地方，我們海軍要求雙重檢查，水面艦是沒有那麼落實，但是我有要求他們改善，雖然有反彈，但是我還是堅持，這是對國家的負責，測裁官的素質是否都是高水準，有些準則，是博士寫的，我們士官兵不一定能完全理解，它們水準不一定這麼高，士官長也不一定清楚，他們是長期經驗，是師傅教徒弟，並不是這麼扎實，軍官也沒有跟著做，這是我們的隱憂……」顯見，海軍確有未落實督導軍官養成訓練之情事，核有不當。

(六)綜上，三軍中唯有海軍係以甲操測考維持戰力，每艘艦艇每年均需操演一次，此制度是海軍的驕傲，然因甲操測考制度訂定不當，復受艦長任期之限制，造成許多艦艇因資格不符，違反規定辦理甲操測考，然該等錯誤，竟長期未予檢討，因循苟且；且海軍於指派任務時亦未能妥善規劃，產生官士兵短時間面對多種任務，除極為辛勞外，亦發生艦長無法全程參與甲操測考之情事；另，對軍官之訓練亦未有落實，產生軍官不了解武器之操作，無法指正士官兵之錯誤，而誤認軍官只負責戰術，勿須了解武器之操作。均有怠失。

七、○○飛彈之火線安全接頭，為○○飛彈系統撥發之重要附件，依據規定應放置於械彈室，然部分艦艇竟由艦長或兵器長保管，領用亦未管制，縱有部分艦艇將其置於械彈室，領用亦未辦理登記，足徵械彈管理鬆散，核有違失。

(一)按海軍械彈、爆材管理規定四所稱之械彈：「範圍包括本軍各單位使用及庫存之（一）本軍使用之各類制式與非制式武器及其主要組成零件……（三）各類軍械隨主件撥發之相關附件。」再按同管理規定六、（十五）各類武器彈藥及其主要組成零件攜出、繳回管制措施：「1.將械、彈庫（室）及其主要組成零件庫『人員進出管制登記簿』及『械、彈、爆材攜出、繳回登記簿』置放（掛）於庫房門口明顯處，並要求人員於進庫前及出庫後逐人親筆簽註，記錄進、出時間、事由、攜出（入）物品，以確實管制人員及械彈進出；不論任何時機及理由，進出械彈室（庫）及其主要組成零件庫之人員，需由值勤之值星（日）官（機官由業務主管或其代理人）會同當日械彈清點人與保管人同時到場督導（單位主官、副主官及主管亦不得單獨進出，至少二人以上），並確實管制登記記錄備查，以掌握流向，避免不法攜出。2.武器出庫繳回清點同時，由槍械庫管理軍（士）官逐枝檢查零附件（尤其對主要組成零件）是否齊全完好，並將檢查情形註記於『械彈爆材攜出、繳回登記簿』中『備註』欄內註明；械彈及其主要組成零件攜出、繳回，應在值星（日）官監督下進行，並確實管制進出之人員。」是以，○○飛彈之火線安全接頭，即屬隨○○飛彈系統撥發之附件，為○○飛彈重要相關附件應放置於械彈室，攜出時應登載於管制紀錄簿，至為明確。

(二)查本院為瞭解火線安全接頭之管理，請海軍司令部清查103年1月1日至105年6月30日○○級軍艦之火線存放、領取情形，案經海軍司令部查復，發現各艦火線安全接頭存放地點不一(詳如表3)，存放於艦長室、兵器長室及槍械庫者均有之，其中存放於槍械庫者計○○、○○、○○及○○軍艦。○○軍艦103至104年火線原置於兵器長室，105年則因新艦長指示改置槍械庫；茲因火線安全接頭各艦存放地點不一，然本院請其提供各艦領用資料，然均未有領用資料可供參考；另依海軍械彈、爆材管理規定依存放於槍械庫者須辦理登載，本院復調取○○、○○、○○及○○軍艦之械彈庫進出管制簿，經統計○○艦103年10月29日、104年12月4日，○○艦103年8月28日、104年12月8日，○○艦103年12月16日、104年7月29日及○○艦104年7月8日領取火線安全接頭均未依規定登載（○○艦103年10月30日雖有登載，但未記載領取數量），致無資料可稽，相關查核亦未能有效落實，顯見，各艦對於重要武器之相關附件未能有效管理，未能依規放置於械彈室，縱使放置於械彈室，然攜出亦未辦理登記，均違反械彈管理規定，械彈管理極其鬆散，核有違失。

表3　103至105年○○級軍艦火線安全接頭管理情形表

艦艇名稱	存放地點	保管人	核定人
○○艦	艦長室	艦長	艦長
○○艦	槍械庫	兵器長	兵器長
○○艦	槍械庫	兵器長	兵器長
○○艦	槍械庫	兵器長	兵器長
○○艦	艦長室	艦長	艦長
○○艦	艦長室	艦長	艦長
○○艦	兵器長室（註）	兵器長	兵器長
○○艦	槍械庫	兵器長	兵器長
○○艦	艦長室	艦長	艦長
○○艦	兵器長室	兵器長	兵器長
○○艦	兵器長室	兵器長	兵器長
○○艦	艦長室	艦長	艦長

• 註：○○軍艦火線安全接頭原放置於兵器長室，105年4月改放置於槍械庫。

資料來源：海軍司令部提供，本院整理。

(三)綜上，○○飛彈之火線安全接頭，為○○飛彈系統撥發之重要附件，依據規定應放置於械彈室，然部分艦艇竟由艦長或兵器長保管，領用亦未管制，縱有部分艦艇將其置於械彈室，領用亦未辦理登記，足徵械彈管理鬆散，核有違失。

綜上，國軍持有各種武器以保衛國人，本應有明確之教範與嚴格之紀律以為管制，然○○飛彈配賦於○○級軍艦已近6年，迄今未訂定操演教範，亦無操作手冊可為基層官兵之依循。該等武器之重要附件火線安全接頭，各艦亦未能依據規定存放於槍械室，部分存放於槍械室者，領用時亦未依規定辦理登記，並有將其任意放置於雷達間，且發生未由軍官督導，逕由艦上士官兵自行將其裝接於真彈，並獨留1位官兵於戰情室中，於飛彈操控台仍於作戰模式下，進行○○飛彈發射之演練，肇致○○飛彈誤射之危安事件；另因甲操測考制度訂定不當，造成許多艦艇因資格不符，仍申請甲操測考，各級審核人員亦未盡審核職責，致屢造成艦艇違規辦理甲操測考之情事，另亦發生○○軍艦因資格不符被剔除，然因文書作業錯誤，仍將其列入甲操測考艦艇之軍紀廢弛情事。核均有違失，爰依監察法第24條提案糾正，函請行政院轉飭所屬確實檢討改善見復。