精神障碍诊疗规范（2020年版）/第八章

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第八章 创伤及应激相关障碍

第一节 概述

创伤及应激相关障碍（trauma and stress related disorders），旧称反应性精神障碍或心因性精神障碍，指一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应而导致的精神障碍。DSM-5将反应性依恋障碍（reactive attachment disorder，RAD）、去抑制性社会参与障碍（disinhibited social engagement disorder，DSED）、急性应激障碍（acute stress disorder，ASD）、创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）和适应障碍（adjustment disorder，AD）归入创伤及应激相关障碍中。DSM-5首次把反应性依恋障碍和去抑制性社会参与障碍归入本类，因为二者的病因相同，均为社会忽视，即童年期缺乏足够的心理关爱。ICD-11将延长哀伤障碍（prolonged grief disorder，PGD）、复杂性创伤后应激障碍（complex post-traumatic stress disorder，C-PTSD）归入创伤及应激相关障碍中，因为二者对社会功能的损害程度较大，自伤自杀的风险较高，治疗上需要特别关注。

创伤及应激相关障碍的流行病学患病率资料差异较大，暴力犯罪幸存者急性应激障碍的发生率为19%～33%，交通事故后为1.6%～41.1%；美国老兵中战争相关创伤后应激障碍的患病率为2%～17%，终身患病率约为6%～31%。美国“911”恐怖袭击后1～2个月，幸存者创伤后应激障碍患病率为7.5%～11.2%。家庭暴力受害女性创伤后应激障碍的患病率为19%。我国唐山大地震所致的孤儿在18年后创伤后应激障碍的患病率为23%，30年后仍有12%的患病率。汶川大地震1～3个月后创伤后应激障碍的患病率为12.4%～86.2%，6～36个月后患病率为8.8%～41%，5年后患病率为9.2%～13.8%；儿童及成人适应障碍的患病率为2%～8%，住院患者中适应障碍的患病率为12%～19%，女性是男性的2倍；延长哀伤障碍在我国的时点患病率为1.8%。在西方国家，丧亲人群延长哀伤障碍时点患病率为3.7%～12.8%；反应性依恋障碍和去抑制性社会参与障碍目前仍缺少明确的患病率数据。

应激相关障碍是一组病因明确的精神障碍，突如其来且超乎寻常的威胁性和灾难事件以及长期的生活事件是发病的直接病因，应激源对个体来讲是难以承受的创伤性体验或对生命安全具有严重的威胁性，比如经历战争和暴力犯罪事件，经历自然或人为灾难，经历严重的交通事故；或亲眼目睹发生在他人身上的创伤性事件；或反复经历接触创伤性事件，如复杂性创伤后应激障碍可能长期经历家庭暴力或虐待。适应障碍的病因可能是较轻的生活事件，如一般的生活事件（失业、离婚）或在特定发展阶段发生的生活事件（升学、退休）。童年缺乏关爱、被虐待或忽视型教育模式是反应性依恋障碍和去抑制性社会参与障碍的发病原因。

不是所有经历创伤的个体都会发展为创伤和应激相关障碍。同样的创伤性事件对不同人群（如年龄、性别、职业等不同的社会背景）的影响不同，构成了创伤后应激障碍易感性的差异。急性应激障碍发病的危险因素包括女性、共病抑郁障碍、安全感降低、围创伤期分离水平增加等。病前不良认知功能和人格特征、不良的应对方式和缺乏社会支持都是创伤后应激障碍的危险因素，平均8%经历精神创伤的个体会发展为创伤后应激障碍。急性应激障碍的分离症状也可以预测创伤后应激障碍的发病。人格缺陷、不成熟的应对方式、缺乏社会适应能力可能是适应障碍的发病基础。

本章的内容以ICD-11和DSM-5框架为基础，增加了延长哀伤障碍、反应性依恋障碍、去抑制性社会参与障碍，并在创伤后应激障碍一节中增加了复杂性创伤后应激障碍。在临床上述障碍并不常见，在诊断与治疗方面无更多的资料，因此将仅介绍疾病概念、临床表现、诊断变迁以及治疗原则。

第二节 急性应激障碍

急性应激障碍（acute stress disorder，ASD）是DSM-5中的诊断名称，在ICD-10中被称为急性应激反应。在ICD-11中，急性应激反应已从“精神行为或神经发育障碍”一章中移出。

急性应激障碍是指由于暴露于具有极端威胁或恐怖性质的事件或情景而导致的短暂的情绪、躯体、认知或行为症状的发展。患者遭受创伤后立即发病，通常在1小时之内。一般在数天内或威胁状况消除后开始消退。症状往往历时短暂，病程不超过1个月，预后良好，可完全缓解。

一、临床特征与评估

（一）临床特征

急性应激障碍的症状变异性较大，典型表现为“茫然”状态、意识范围缩窄、意识清晰度下降、注意狭窄、定向错误、对周围的事物理解困难；也可在意识清晰状态下，反复出现闯入性回忆创伤性事件的情景。严重时达到分离性木僵或激越性活动增加（如逃跑反应）。常出现植物神经症状（心动过速、出汗、赤面等）。症状多在遭受创伤性事件后数分钟内出现，多在2～3天内消失，对于发作过程部分或完全遗忘。有些患者在病情严重阶段可出现片断的幻觉、妄想、严重的焦虑抑郁，可达到精神病障碍的程度，则称为急性应激性精神病（曾称反应性精神病）。

（二）临床评估

目前我国常用于急性应激障碍的评估工具主要包括斯坦福急性应激反应问卷（SASRD）和急性应激障碍量表（ASDS）。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

急性应激障碍的诊断主要依靠创伤事件和临床特征，实验室检查及其他辅助检查多无阳性发现。

临床上对急性应激障碍必须评定三组症状群：创伤经历的重现、回避或麻木、过度警觉。另外，诊断急性应激障碍还必须满足一个重要条件，即在创伤事件发生时或发生之后，患者可能出现分离症状。急性应激障碍在创伤事件后症状应持续最少3天。因此，创伤事件后症状持续3天～4周可做出诊断。如果经历创伤事件1个月后症状还存在，则符合创伤后应激障碍的诊断。急性应激障碍诊断要点如下：

1.有严重的精神创伤事件。

2.在若干分钟至若干小时发病。

3.主要有闯入性创伤再体验、回避、警觉性增高、分离症状。

4.社会功能严重受损。

5.满足症状标准至少持续3天至1个月内。

（二）鉴别诊断

发病前的精神创伤事件是诊断创伤及应激相关障碍的必要条件，因此，在与其他精神障碍进行鉴别前，应首先考虑这一点。

1.器质性精神障碍：患者急性期谵妄状态表现为精神运动性兴奋、幻觉、错觉、恐惧等，一般存在严重的躯体疾病和脑部疾病，无重大创伤应激源，即使有也不强烈，与症状的关系不密切。

2.抑郁障碍：本病不存在强烈的创伤事件，无意识障碍，以抑郁相“三低症状”为主，病程较长，常反复发作。

3.分离性障碍：本病表现症状多样化，带有夸张或表演性色彩，给人以做作的表现。病前个性有自我为中心、富于幻想性、暗示性较强、情绪反复多变等特点。

三、治疗原则与常用药物

急性应激障碍的治疗基本原则：①简短，及时，就近，集中干预；②帮助患者尽快脱离创伤情境，解决安全、生理需求问题；③学习面对困境，增加有效的应对技能，并解决其他相关问题。

（一）心理治疗（表8-1）

表8-1 急性应激障碍的心理治疗

干预方法		步骤
支持性心理干预		帮助患者尽快脱离创伤场所。 精神支持疗法、松弛疗法等，以帮助患者觉察情绪，接受现实，降低生理心理应激反应水平。 集体晤谈：一种系统的、通过交谈来减轻反应压力，包括公开讨论内心感受，支持和安慰，帮助当事人在心理上淡化创伤体验。
简式认知行为治疗	1.认知重建	侧重于认知重建和认知的调整，帮助其采用合理的认知取代不合理的认知。
	2.应对技巧	侧重于提供具体解决心理问题的方式和手段，以便能帮助他们有效地处理应激事件。
	3.问题解决	把认知重建和应对技巧有机地结合起来，强调在较大范围内处理心理问题的一般性策略与方法。

（二）药物治疗

大多个体经过自我调整或急性期危机干预而恢复正常。有些严重的急性应激障碍需要药物治疗。

药物治疗的目的是减少围创伤期的恐惧和惊恐发作，预防创伤后应激障碍的发生。在严重急性应激障碍症状持续2天以上的儿童采用丙咪嗪（剂量为1～3 mg/kg）和氟西汀（剂量为0.15～0.45 mg/kg）治疗，大部分患者持续治疗3个月可痊愈。利培酮对治疗急性应激障碍的闪回症状有效。β受体阻滞剂普萘洛尔对植物神经症状有益。对伴有失眠、焦虑、抑郁症状者给予对症治疗。

四、疾病管理

1.尽可能减少和预防创伤事件的发生。如果遭受创伤后，基于社区危机干预机构或其他团体尽早尽快缓解创伤体验和主观痛苦，以减少日后精神障碍和心身疾病的发生。

2.对遭受创伤者或康复后安排好其生活和工作，并给与热情的帮助和指导，构建心理平衡。

3.必要时调换工作岗位，改善人际关系，获取社会及家庭的支持，培养各种兴趣爱好，以利于患者尽快全面康复。

第三节 创伤后应激障碍

创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）是指个体经历、目睹或遭遇到一个或多个涉及自身或他人的实际死亡，或受到死亡的威胁，或严重的受伤，或躯体完整性受到威胁后，所导致的个体延迟出现和持续存在的一类精神障碍。

一、临床特征与评估

创伤后应激障碍的核心症状即创伤性再体验症状、回避和麻木症状、警觉性增高。儿童与成人的临床表现不完全相同，有些症状是儿童的特殊表现。

（一）临床特征

1.创伤性再体验

患者主要表现为思维、记忆或梦中反复、不自主地闯入与创伤有关的情境或内容，在接触创伤性事件相关的情景、线索时，诱发强烈的心理痛苦和生理反应。有些患者会出现分离症状，持续时间可从数秒到数天，称为闪回（flash back）症状，此刻患者感受再次亲临创伤性事件的现场，当时的情景如同放电影一样生动、清晰。患者还会频繁出现与创伤性事件相关的噩梦。

2.回避与麻木

患者对创伤相关的刺激存在持续的回避，表现为有意识回避与创伤性事件有关的话题、影像和新闻；也可表现无意识对创伤事件的选择性/防御性遗忘或失忆，或在创伤事件后拼命地工作，也是一种回避的表现。

许多患者还存在被称之为“心理麻木”的现象。患者对任何事情都兴趣索然，对他人和周围环境产生显著的非真实感，感到自己与外界疏远、隔离，很少与人交谈和亲近，情感范围狭窄，常有罪恶感，失去对人和事物的信任感和安全感，难以与他人建立亲密的关系。

3.警觉性增高

该症状在创伤暴露后的第一个月最普遍且严重。患者表现为高警惕性、长时间寻找环境中的危险线索、惊跳反应、激越、烦躁不安、易激惹、注意力难以集中、噩梦、易惊醒等。

4.儿童的临床症状

儿童创伤后应激障碍多与他们发育过程中遇到的恐惧性事件有关，包括目睹家庭暴力或受到身体虐待，或多次暴露于低强度的应激性事件（与家人分离、歧视、侮辱等）。儿童创伤后应激障碍常表现为：①梦魇、反复扮演创伤性事件、玩与创伤主题有关的游戏、面临创伤相关线索时情绪激动或悲伤等；②回避症状常表现分离性焦虑、依恋父母或成人；③警觉性增高、过度的惊跳反应、防御性增强、胆小害怕、发脾气或暴怒、入睡困难、噩梦等；④儿童还有一些特殊表现，如攻击行为、抢夺等；强烈的躯体反应，如头晕、头痛、腹痛、呕吐、大汗等；强烈的心理痛苦和烦恼及反复闯入的痛苦回忆、情感爆发，经常从噩梦中惊醒、恐惧不安，少见回避行为。

5.复杂性创伤后应激障碍的临床特征

复杂性创伤后应激障碍（C-PTSD）是指长期、反复经历创伤事件后出现的一种精神障碍，除了创伤后应激障碍的核心症状外，C-PTSD还存在严重的人际关系障碍，负性的自我认知和情绪调节障碍。①人际关系障碍：表现为滥交、过度依赖他人、过度取悦他人、过度控制他人或对人际关系敏感、警觉性或防御性增强、难以建立亲密关系；②负性自我认知：表现为自暴自弃，常有消极观念和自杀行为；③情绪调节障碍：情绪不稳定，长期情绪恶劣，无快乐的体验；④可有物质/酒精滥用，不能上学或工作，经常冲动攻击和破坏性行为。

6.常见的创伤后应激障碍共病

创伤性应激事件是创伤后应激障碍发生的主要原因，但是应激事件本身不但导致创伤后应激障碍，也可能导致其他精神障碍的发生。创伤后应激障碍常会共病抑郁障碍、焦虑障碍、物质依赖等多种精神障碍，也可能共病高血压、糖尿病、支气管哮喘等心身疾病。与单纯创伤后应激障碍患者相比，共病患者诊断更复杂，病程长，且往往治疗困难、预后不佳。

（二）临床评估

目前国内常用于评估创伤后应激障碍的工具包括筛查量表和诊断量表，诊断量表最常用的是创伤后应激障碍临床医师评定量表（CAPS），筛查量表为创伤后应激障碍症状访谈量表（PSS-I）。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

创伤后应激障碍的诊断要点：

1.一种（或多种）方式暴露于真实的死亡、被死亡威胁的情况、严重的人身伤害或性暴力等场景。

2.以生动的闯入性记忆、闪回或噩梦的形式，重新体验当前的创伤性事件。通常伴随着强烈情绪反应，特别是紧张恐惧，以及强烈的躯体不适。

3.回避想起或回忆的创伤性事件，或避免相关的活动、情境或人物。

4.持续警觉当前所谓的威胁，如对意想不到的声音或刺激惊跳反应、烦躁、失眠噩梦、注意力不集中等。

5.症状持续超过1个月，并导致家庭、社会、学习、职业功能或其他重要功能领域严重损害。

（二）鉴别诊断

应与急性应激障碍、适应障碍、抑郁障碍、焦虑障碍等鉴别。

1.急性应激障碍急性起病，病程不超过1个月。

2.适应障碍主要是生活环境或社会地位的改变，这些改变是长期存在的，其中人格特征与应对方式也与本病有关。创伤后应激障碍的创伤事件是严重而异乎寻常的。

3.抑郁障碍主要表现情绪低落、思维迟缓、活动减少，无创伤后应激障碍的特有症状和重大创伤事件。

4.焦虑障碍往往对自身健康过分忧虑，过度关注，躯体主诉较多，而无明显重大精神创伤因素和躯体疾病，突然发作不可预测。

三、治疗原则与常用药物

（一）创伤后应激障碍的心理行为治疗（表8-2）

表8-2 创伤后应激障碍的心理行为治疗

治疗方法	步骤
针对创伤的认知行为治疗（trauma focused cognitivebehaviortherapy，TF-CBT）	至少包括四种缓解的治疗方法，其中的技术有：暴露、系统脱敏、应激接种训练、认知加工治疗、自信心训练、生物反馈和放松治疗等。
1.延长暴露疗法（prolonged exposure therapy，PET）	通过对创伤事件的想象或情境接触，增加对创伤事件的适应和耐受能力，直至消退恐惧记忆，也可与虚拟现实技术相结合。常采用暴露与反应阻止疗法（exposure and response prevention，ERP）、叙述性暴露疗法（narrative exposure therapy，NET）、想象暴露疗法（imaginary exposure therapy，IET）。
2.认知加工治疗（cognitive process therapy，CPT）	是一种由12节治疗组成的心理治疗体系，包括识别思想和感受、回忆创伤事件、创伤事件复述、安全、尊重等治疗内容。教患者如何评估和改变自创伤后的烦恼想法。通过改变想法改变患者的感受。
3.眼动脱敏和再加工（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR）	让患者想象一个创伤场景，同时让受试者的眼睛追踪治疗师快速移动的手指，然后集中调节其认知和警觉反应。反复多次，直至移动眼球过程中，产生的正性冥想与恐怖场景联系起来，使警觉性反应逐渐减弱。

（二）药物治疗

创伤后应激障碍的药物使用均为对症治疗，包括抗抑郁药、抗焦虑药、抗惊厥药和非典型抗精神病药等。

1.抗抑郁药5-羟色胺再摄取抑制剂

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）是创伤后应激障碍治疗的一线药物，可以改善创伤后应激障碍症状与总体功能。帕罗西汀的起始剂量为10 mg，治疗剂量为20～30 mg/d；舍曲林的起始剂量为25 mg，治疗剂量为50～150 mg/d。如果合并抑郁障碍，患者的治疗剂量通常高于单纯的抑郁障碍患者，疗程多在1年以上。持续治疗3个月～6个月，需动态评估创伤症状的改善状况。如合并睡眠障碍，可考虑换用或联合其他类型的抗抑郁药如小剂量米氮平、曲唑酮、阿米替林等。

2.抗焦虑药物

苯二氮䓬类药物可以降低创伤后应激障碍患者的警觉程度，抑制创伤记忆的再现，但是对创伤后应激障碍核心症状改善不明显，且会增加药物滥用或依赖的风险，通常不作为首选药物。即使患者合并睡眠障碍，也优先考虑使用具有镇静作用的抗抑郁药物曲唑酮、米氮平，或者合并小剂量具有镇静作用的非典型抗精神病药物。

非苯二氮䓬类抗焦虑药物如丁螺环酮、坦度螺酮，可改善创伤后应激障碍患者的核心症状和认知功能，且不影响精神运动功能，也没有过度镇静、肌肉松弛或停药综合征。

3.抗惊厥药

抗惊厥药对创伤后应激障碍的治疗也有一定疗效。拉莫三嗪治疗伴冲动、激越及双相抑郁的创伤后应激障碍有效。加巴喷丁常首选用于改善创伤后应激障碍患者的睡眠、减少梦魇及与创伤后应激障碍相关的其他症状。托吡酯对创伤后应激障碍的梦魇和闪回症状均有效。卡马西平、丙戊酸盐对情感爆发、过度兴奋、持续的闪回体验可能有效。

4.非典型抗精神病药物

非典型抗精神病药物通常不作为创伤后应激障碍的首选药物，但可用于控制行为紊乱、情感爆发、冲动自伤等症状。喹硫平、奥氮平可用于改善创伤后应激障碍患者的睡眠、兴奋冲动，小剂量利培酮、阿立哌唑有助于改善创伤后应激障碍的精神病性症状如妄想或类妄想观念，也有利于改善创伤后应激障碍的核心症状如创伤性闪回。

5.其他药物

β受体阻滞剂如普萘洛尔可降低创伤再暴露时的不良应激生理反应，在创伤早期使用可能降低创伤后应激障碍发病的风险。甲状腺素可作为SSRI类药物治疗的增效剂。

创伤后应激障碍的药物初始治疗剂量和有效剂量须根据患者的个体情况，并权衡药物的疗效与副作用后决定。

（三）非药物治疗

创伤后应激障碍的非药物治疗包括生物反馈治疗、冥想-放松疗法、游戏疗法、艺术疗法、内观疗法、太极疗法、瑜伽疗法、重复经颅磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS），合并抑郁障碍可选用改良电抽搐治疗（modified electro-convulsive therapy，MECT）。可以在药物治疗和心理治疗的基础上联合开展，促进患者早日康复，回归社会。

表8-3 创伤后应激障碍的药物与非药物治疗方法

药物治疗	非药物治疗
抗抑郁药 FDA批准的SSRI：舍曲林、帕罗西汀、氟西汀其他抗抑郁药：米氮平、曲唑酮、阿米替林	生物反馈治疗 冥想-放松疗法 游戏疗法 艺术疗法 内观疗法 太极疗法 瑜伽疗法 rTMS：适用于创伤后应激障碍伴有抑郁障碍共病者 MECT：适用于伴有严重消极自杀观念或行为者
苯二氮䓬类：氯硝西泮、劳拉西泮、阿普唑仑
抗惊厥药：拉莫三嗪、丙戊酸钠、卡马西平、加巴喷丁
非典型抗精神病药：利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑等，不作为首选
其他：普萘洛尔、甲状腺素、糖皮质激素

四、疾病管理

（一）健康教育：通过信息传播和行为干预，帮助个体和群体掌握心理卫生知识，树立健康观念，目的是消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病的发生。

（二）心理危机干预：帮助应激者处理心理生理反应，给以支持性心理治疗，调动一切可利用的社会支持资源，精神科医师、心理治疗师、综合科医生和社会工作者联络会诊，帮助应激者正确应对应激事件，改变认知系统，增强生活信心和活力。

（三）建立基于社区的心理社会康复系统，可采用团体心理干预方法进行健康系统讲座；还要建立专家协助机制，及时地帮助应激者认识并解决问题，保障远期的预后和康复进程。

第四节 适应障碍

适应障碍（adjustment disorder，AD）是指在明显的生活改变或环境变化时所产生的短期和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化等，但并不出现精神病性症状。常见的生活事件包括居丧、离婚、失业、搬迁、转学、患重病、退休等。

一、临床特征与评估

（一）临床特征

适应障碍的症状包括：①焦虑和抑郁情绪：轻度的情绪低落、无望沮丧、悲伤、哭泣等，焦虑紧张，担心害怕，神经过敏，心悸气短，胃肠不适等躯体症状；②品行问题：青少年常见，打架斗殴、危险驾驶、物质滥用，往往还会出现盗窃、破坏财产或逃学逃课，可伴有焦虑和抑郁情绪；③上述症状混合存在：如焦虑、抑郁、做事依赖和矛盾性、无故发脾气、行为紊乱等。

（二）临床评估

由于应激源、负性情绪和功能失调在诊断标准中并没有明确的量化标准，目前适应障碍主要是基于临床访谈和评估。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

ICD-10界定适应障碍的起病时间在应激后的1个月内，而DSM-5规定在应激生活事件后约3个月内出现心理和行为问题。适应障碍的诊断要点如下：

1.有明显的生活事件为诱因。

2.患者病前具有易感人格基础，生活事件发生前精神状态正常，既往无精神病史，但社会适应能力差。

3.表现为适应不良的行为障碍，或以抑郁、焦虑、恐惧等情绪障碍，或躯体不适症状。

4.社会功能受损。

5.应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。

（二）鉴别诊断

适应障碍需要与抑郁障碍、焦虑障碍或其他应激相关障碍以及躯体疾病所致的精神障碍相鉴别。适应障碍的抑郁和焦虑情绪一般较轻，且脱离应激环境后其症状减轻或缓解。患躯体疾病后也可出现适应障碍，但与躯体疾病的严重程度不一定呈正相关，但其症状大多围绕躯体疾病的现实问题。另外从病程、发作特点可加以鉴别。

三、治疗原则与药物治疗

采用心理治疗措施，减少或脱离应激源是适应障碍的治疗原则，必要时可采用药物对症治疗。

（一）心理治疗

一般来说，适应障碍是对应激生活事件的过度反应，并损害日常功能或学习生活，最好的治疗方法是以解决问题为导向。也就是说，治疗应有助于患者认识和理解应激源背后的含义，即消除或减少潜在的应激源，减轻症状，培养应对和解决问题的技能，增强适应能力和自我管理压力的能力（表8-4）。

（二）药物治疗

适应障碍一般不首选药物治疗，但针对某些特定的症状，如焦虑、抑郁、失眠等，造成患者主观痛苦和社会功能损害，可酌情采用药物对症治疗，以低剂量、短疗程为宜。

曲唑酮（50～150 mg/d）可有效改善睡眠、焦虑及抑郁症状。严重的抑郁情绪影响功能时可酌情考虑SSRI治疗。

（三）自我调节治疗

无论是离婚、失业、职业变迁还是重大疾病等，自我调节治疗都有助于提高自信，应对压力。支持小组提供一个表达并处理自己感受和经历的平台，有助于获取额外的应对方法。此外，自助手册和基于网络的自助干预也是有益的。养成健康的生活节律，保证充足的睡眠，参加有趣的娱乐和体育活动。其他治疗方法还包括写日记、肌肉和呼吸放松练习、冥想等。

表8-4 适应障碍的心理治疗

心理治疗	适应证
认知行为治疗：学习放松技巧，转移注意力，逐渐改变适应不良的认知和行为，缓解其焦虑抑郁情绪	伴有严重的焦虑和抑郁情绪者
人际关系治疗：提高当前人际关系的质量	伴有抑郁情绪者
婚姻治疗	与恋爱或婚姻有关的应激源
家庭治疗：冲动控制和愤怒的管理和交流，帮助照料者识别并解决孩子的想法和行为	儿童和青少年，伴有品行障碍者
问题解决疗法：有助于适应变迁的环境并学会转移注意力，调整心态	伴有不良的应对方式者
小组治疗：提供一个安全的空间练习社交和沟通的技巧以及应对能力	青少年患者

四、疾病管理

初高中学生、大学新生、新兵、退休人群、重大疾病和致残性疾病人群易发生适应障碍。在小学、中学、大学均应设置心理课程，以增加人际沟通和环境的适应能力。设置新兵心理和体能性训练，教授部队的生活节律和方式。在社区设置健康讲堂，帮助退休、离岗人员建立健康的生活习惯和兴趣爱好，丰富退休生活，帮助其再社会化。

第五节 其他应激障碍

其他应激障碍主要包括延长哀伤障碍、反应性依恋障碍、去抑制性社会参与障碍，以及包括适应样障碍和持续性复杂居丧障碍在内的其他特定的创伤及应激相关障碍。

一、延长哀伤障碍

延长哀伤障碍（prolonged grief disorder，PGD）是指丧失亲人之后持续的哀伤反应，持续往往超过6个月，且难以随着时间的推移而得到缓解。延长哀伤障碍的高危患病群体包括女性、老年人、文化程度低者、家庭收入低下者及非优势种族者。此外，有流产史、儿童期分离焦虑、童年虐待、父母离世、与逝者关系亲密、对逝者过度情感依赖、不安全的依恋关系、暴力性的致死事件、对亲人的去世缺乏心理准备、缺少有效的社会支持等因素都会增加个体患延长哀伤障碍的风险。

延长哀伤障碍的临床特征是以丧亲事件为中心的、持续性的、极度的痛苦体验。一方面患者对逝者过度追忆，表现为患者常沉浸在对逝者的缅怀之中，不愿接受逝者已逝的现状，仍旧幻想着重新相聚。患者对与逝者相关的事物过度敏感，有意识地避免与已逝者相关的事物，对亲人的离世可能存在过分自责。另一方面患者难以进行正常的生活，表现为找不到生活中的自我定位，也不愿接受生活中新的角色，难以再次相信他人。患者与外界隔离、疏远，不会接受他人的帮助，或是与他人建立亲密关系。另外，患者还会表现为情感麻木，存在孤独的感受，对未来的生活不抱有希望，个人的社会功能受到显著影响，生活质量严重受损等。

根据DSM-5诊断标准，延长哀伤障碍的诊断要点：

（1）亲近的人离世。

（2）每天都想念逝者，或是达到了病态的程度。

（3）每天都有5个及以上下述症状，或症状程度达到病态：①自我定位混乱，或是自我感知下降；②难以接受亲人离世的事实；③避免接触能够让人想起逝者的事物；④在亲人离世后难以再相信他人；⑤对亲人的离世感到痛苦或是愤怒；⑥自己的生活难以步入正轨（如结交新的朋友，培养兴趣爱好等）；⑦在亲人离世后变得情感麻木；⑧在亲人离世后觉得生活不尽人意、空虚或是生活无意义；⑨对亲人的离世感到惊慌失措、茫然或是震惊。

（4）症状持续的时间至少在亲人离世后的6个月以上。

（5）上述症状导致了有临床意义的社交、职业或其他重要领域的功能受损。

（6）上述症状无法用重性抑郁障碍、广泛性焦虑障碍或创伤后应激障碍等疾病加以解释。

延长哀伤障碍的治疗包括药物治疗和心理治疗。研究表明，SSRI和三环类抗抑郁药可能有助于改善延长哀伤障碍症状。基于哀伤的认知行为治疗被认为可减轻延长哀伤障碍的症状，其内容主要包括接受亲人离世的事实和重新开始新的生活。

二、反应性依恋障碍

反应性依恋障碍（reactive attachment disorder，RAD）是指由于生命早期被忽视或虐待，基本情感需要不能得到满足，使得患儿不能与父母或者照料者建立起健康的依恋关系，从而表现为社会关系形式的持续异常，伴有相应的情绪障碍，并与环境变化有关为主要表现的一组综合征。严重的被忽视是反应性依恋障碍唯一已知的风险因素。另外，住在孤儿院或托儿所、经常更换寄养家庭或照料者、父母有严重的精神问题、犯罪行为或物质滥用以致不能履行父母职责，由于住院而长期和父母或其他照料者分离等因素也可能增加反应性依恋障碍的患病风险。

反应性依恋障碍的临床表现可以在婴儿期即出现。在9个月到5岁之间主要表现为存在该年龄段的儿童没有或仅有不超过最低限度的依恋行为，同时存在与之相关的情绪化异常行为，如不明原因的退缩、恐惧、悲伤或者烦躁，不去寻求安慰或者对旁人的安慰没有反应，基本无笑容，密切关注他人但不参与社交活动，不会去寻求支持或帮助，在将要被抱起时不会主动伸手，没有兴趣玩捉迷藏或其他互动游戏。

根据DSM-5诊断标准，反应性依恋障碍的诊断要点：

（1）对成人照料者表现为情感退缩式的行为模式，即当感觉痛苦时，儿童不会寻求照料者的安慰，同时，他们对照料者的安慰也基本没有反应。

（2）持续性的社交和情绪障碍，包括以下列出的两到三种情况：对他人很少有社交性的或情感回应；有限的正性情感；在与照料者的互动中，表现出无法解释的烦躁、悲伤或恐惧。

（3）曾经历过一种极端的不被满足的照料模式：社会忽视，表现为持续性的缺乏由照料者提供的安慰、鼓励和喜爱等基本情感需求；或者因为反复变换主要照料者导致没有机会建立稳定的依恋关系；或者成长在特定环境下，如儿童多、照料者少的特殊机构，以至于没有机会建立依恋关系。

（4）儿童的异常表现是由于上述照料模式导致的，并且不符合孤独症谱系障碍的诊断标准。

（5）儿童的发育年龄至少为9个月。

（6）病程至少持续12个月。

反应性依恋障碍的治疗重点在于让儿童远离不良的养育环境，接受悉心照料，建立起儿童与照料者之间良好的互动关系。反应性依恋障碍治疗方法以心理治疗为主。采取的方式一般是非结构化的，可以使用游戏、语言和身体接触来促进父母和孩子的互动，引导他们学会处理和转化负性情绪，帮助解决心理冲突，教会他们如何表达感受。在增加亲子互动的过程中需要帮助照料者觉察、认识儿童的情绪体验，并把这种情绪体验与照料者的情绪体验重建联系。

三、去抑制性社会参与障碍

去抑制性社会参与障碍（disinhibited social engagement disorder，DSED）常起病于5岁之前，与生命早期的被忽视有关，其核心表现为超出了社会预期的、亲疏不分的社交行为模式。

去抑制性社会参与障碍的评估需要建立在儿童与主要照护者关系的背景下直接观察儿童。患有去抑制性社会参与障碍的儿童无法区别依恋对象，很愿意离开照护者，毫不犹豫地陪伴或“离开”陌生人。通常具有侵入性，缺乏适当的社交和身体界限，而且在情感上“过于聪明”，寻求关注。他们的“友好”经常被照护者描述为不舒服，寻求关注有时包括攻击性行为。

根据DSM-5诊断标准，去抑制性社会参与障碍的诊断要点：

（1）儿童主动与陌生成人亲近和互动的行为模式，至少包括以下两种情况：①在与陌生成人亲近和互动的过程中很少或一点都不害羞；②自来熟的言语或肢体接触；③儿童冒险离开再回来时很少或完全不和成人照料者打招呼；④可以心甘情愿地跟着陌生成年人走，很少犹豫或一点都不犹豫。

（2）上述行为并不只是一时冲动，而是去抑制性的社交行为模式。

（3）曾经历过一种极端的不被满足的照料模式：①社会忽视，表现为持续性的缺乏由照料者提供的安慰、鼓励和喜爱等基本情感需求；②因为反复变换主要照料者导致没有机会建立稳定的依恋关系；③或者成长在特定环境下，如儿童多、照料者少的机构，以至于没有机会建立依恋关系。

（4）儿童的异常表现是由于上述照料模式导致的。

（5）儿童的发育年龄至少为9个月。

（6）病程至少持续12个月。

心理治疗是干预去抑制性社会参与障碍的最有效的方法。治疗目标是促进儿童的多感官体验、增加交流，让儿童学习社交技巧、感受情绪并进行自我探索等。主要治疗方法包括游戏疗法和创作性艺术疗法。对有攻击性和对立违抗行为的儿童，可能需要行为矫正治疗。

四、其他特定的创伤及应激相关障碍

其他特定的创伤及应激相关障碍适用于临床表现具备创伤及应激相关障碍的典型症状，且引起明显痛苦或导致社交、职业或其他重要方面的损害，但未能符合创伤及应激相关障碍的任一种疾病的诊断标准。

主要包括以下两种情况：①适应样障碍：症状出现在应激源后3个月以上，伴症状的延迟发作；或者是伴超过6个月的过长病程，且无过长时间的应激源。②持续性复杂居丧障碍：以严重和持续的悲痛和哀伤反应为特征，持续性复杂的居丧障碍只有在与丧痛者有密切关系的人死亡12个月（或儿童为6个月）以上才能诊断。

以心理治疗为主，包括认知行为治疗、催眠治疗、心理动力治疗等。

五、疾病管理

早年开始进行心理健康教育，注重孩子与父母的双向互动，多与孩子进行语言与情感的交流，家长以健康行为纠正孩子的不良行为，不要虐待孩子和情感忽视，保持家庭的完整性和和睦性。在治疗和康复过程中，家长以身作则，鼓励孩子积极向上的人生理念，提升正能量，增强孩子的适应能力和抗压能力，逐渐消退早年创伤的阴影。

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精神障碍诊疗规范（2020年版）