精神障碍诊疗规范（2020年版）/第九章
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第九章 分离障碍
[编辑]第一节 概述
[编辑]分离障碍（dissociative disorder）是一类很早就被记载的综合征。在近现代精神病学历史中，其内涵和外延尚未确定，名称历经多次演变。中文名称曾用译自西文“hysteria”的“歇斯底里”，后改称“癔症”，包括癔症性精神障碍和癔症性躯体障碍，亦称分离性癔症和转换性癔症。20世纪70年代以来的中文文献曾将其当作神经症之一，主要围绕癔症的精神障碍（包括情感暴发、意识障碍、遗忘、漫游、身份障碍、假性痴呆、精神病状态等）、运动障碍、感觉障碍、自主神经和内脏功能障碍进行论述。在ICD-10中，癔症被分离（转换）障碍[dissociative（conversion）disorders]所取代，但其中的自主神经和内脏功能障碍表现多被移往躯体形式障碍项下。ICD-11沿用分离障碍概念，将转换障碍作为分离障碍下的亚类，改称为分离性神经症状障碍。另外，将原来归于“其他神经症性障碍”的人格解体-现实解体综合征纳入分离障碍。在DSM-5中，转换障碍则历史性地与分离障碍分开，被移到“躯体症状及相关障碍”大类之下。
分离障碍指的是患者非自主地、间断地丧失了部分或全部心理功能的整合能力，在感知觉、思维、记忆、情感、运动及行为、自我（身份）意识及环境意识等方面出现失整合状态，即所谓的分离状态。这种状态可能是部分的或完全的，持续时间从几分钟至数年不等。
一、病理、病因与发病机制
[编辑]（一）生物学因素
[编辑]1.遗传
家系研究发现，男性一级亲属的患病率为2.4%，女性一级亲属的患病率为6.4%。但同卵双生子和异卵双生子的研究没有发现同患分离障碍者。
2.脑结构与功能
磁共振成像（MRI）和正电子发射断层成像（PET）研究发现分离障碍患者海马及杏仁核体积减少，前额叶功能下降等改变，但缺乏特异性。一些分离性身份障碍患者在脑电图（electroencephalogram，EEG）、事件相关电位及自主神经功能等方面异于常人。
最早系统阐述癔症暨分离障碍的P.Janet曾提出神经生理学理论，认为在应激状态下，大脑皮层对传入刺激的抑制增强，可能出现感知整合失调。
近期的神经科学研究提示，一些影响神经可塑性、表观遗传等重要过程的机制与分离障碍等心理创伤的长远心理生理后果有关。
（二）心理因素
[编辑]对重大应激性生活事件的经历和反应是引发本病的重要因素。童年期的创伤性经历，如遭受精神虐待、躯体虐待或性虐待，可能是成年后发生分离障碍的重要原因之一。暗示性高、情感丰富但肤浅易变、爱幻想、人际关系中以自我中心、行为表演夸张等个性特征是分离障碍发生的重要人格基础。
精神分析理论从潜意识的心理防御机制解释了分离障碍，认为分离症状是潜意识冲突的表达，有“原发获益”的效果。行为主义则认为症状是个体对环境因素形成的条件化联系和自动化反应。环境可起到诱发、强化的作用，患者可以因症状而影响环境，有“继发获益”从而强化症状的持续存在。后续有研究者延伸了第二种理论，强调医源性、社会认知甚至幻想的作用。（三）心理社会文化因素
[编辑]在处于创伤情境的个体中，约70%会出现短暂的、不构成诊断的分离症状。分离障碍的女性终生患病率为3‰～18‰，男性患者少于女性。多在35岁以前发病。患病率和症状的表现形式受到社会文化及其变迁的影响，例如：文化封闭、贫穷的地区患病率较高，受教育程度低的个体患病率较高。在症状表现方面，发达国家已罕见有兴奋、激越表现的患者。但回顾过去120年间的文献，研究证据与临床印象存在不一致，例如分离障碍的集体发作在儿童、青少年和成人中都有发生，男性、女性皆可发生。由于人群聚集机会增加、规模扩大以及信息传播越来越高效，发达地区单次流行累及大量人员的可能性增大。近年来发生了一些与分离障碍患者有关而且影响重大的社会事件，引起有关国家再次重视此问题。
二、临床分类及临床特征
[编辑]（一）临床分类
[编辑]在ICD-11中，分离障碍主要包括：
1.分离性神经症状障碍
2.分离性遗忘
3.人格解体/现实解体障碍
4.恍惚障碍
5.附体性恍惚障碍
6.复杂分离性侵入障碍
7.分离性身份障碍
8.其他特定或未特定的分离障碍
（二）临床特征
[编辑]1.多起病于青年期，常急性起病，症状复杂多样；但就同一患者而言，症状相对单一，反复发作者症状相对重复。
2.起病与明显的心理社会因素相关，可由直接的压力、刺激、他人暗示或自我暗示诱发。反复发作者可通过回忆、联想、面临相似处境等方式诱发。部分患者曾有受忽视、虐待等创伤经历。
3.部分患者具有表演型人格特征，或可诊断表演型人格障碍。
4.患者对症状有自知力，能够区分病态与现实，但有可能对症状表现出“泰然漠视”，心理上隔离于创伤、应激性处境之外。与此相应，可能较关注他人对其疾病的态度，但并非有意识装病。
5.共病现象突出，常与边缘型人格障碍、表演型人格障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、双相障碍、酒依赖等共病。但症状与药物或物质的直接作用无关，也不是其他精神和行为障碍、睡眠障碍、神经系统或其他健康状况的症状表现，且症状表现不符合当地的文化、宗教习俗。
6.分离症状可导致患者的家庭、社会、教育、职业或其他重要功能明显损害。
三、治疗原则及主要方法
[编辑]分离障碍临床表现丰富而且多变，对病因、发病机制的理论解释各异，目前尚无统一的治疗方案。治疗以心理治疗为主，药物为辅。多数患者以门诊治疗为主，少数严重、复杂的患者可住院治疗。
（一）心理治疗
[编辑]1.持续提供支持性心理治疗，建立有效的治疗关系。以积极关注的态度，提供安全感，但要恰当处理患者的不合理要求及移情-反移情反应，不鼓励依赖，避免操纵、利用或被操纵、被利用等不利于治疗的关系模式，避免医源性不良暗示。医护人员与患者及其家属形成治疗共识，动员、利用社会支持资源，帮助患者在治疗过程中获得成长。
2.进行心理教育、解释性心理治疗。重点是寻找并协助处理诱发、维持、强化症状的心理社会因素，引导患者理解症状与创伤、成长经历、个性、目前处境、未来适应等心理社会因素的关系，放弃分离性的心理防御机制，消除有可能强化患者病理性行为的主观和客观条件（如继发获益），发展成熟、理性的心理防御机制和应对方式，增强情感及躯体调控能力及自控感，提高应对压力和冲突的能力，改进整体的个性品质。
3.针对不同病程选择干预重点。首次急性发作通常与一定的心理社会因素有关；病程持续、慢性化则可能与个性缺陷、持续存在未解决的应激因素、以及“继发获益”有关。急性发作的分离性神经症状障碍，可用直接暗示技术迅速缓解症状。但其它形式的发作，尤其是反复发作或慢性化的患者，需要综合的、长程的治疗。
4.选用专门的心理治疗技术，处理特殊症状或人格、关系等方面的问题。针对患者突出问题，可单独或联合使用暗示-催眠、认知行为治疗、精神动力学心理治疗、家庭治疗、团体治疗、完型治疗、危机干预等方式，处理症状、不良认知、情绪调控问题，以及人际、社会问题，促进成长。
5.处理其他共病障碍。
其它有关心理治疗的内容，详见以下各节，以及《心理治疗规范》。
（三）药物治疗
[编辑]第二节 分离性神经症状障碍
[编辑]一、概述
[编辑]分离性神经症状障碍（dissociative neurological symptom disorder）是一组以运动障碍、感觉障碍、抽搐、木僵等为主要临床特征的精神障碍。但其症状与神经解剖特征或生理功能不相符。这些症状一般不会在另一种分离障碍（如分离性身份障碍）中出现。
此类患者多就诊于综合医院神经科、五官科、急诊科、康复科等非精神科部门，但常没有提供合适的诊疗。如果没有得到及时、充分的治疗，分离性神经症状会持续多年。
应激或内心冲突、人际冲突容易激发分离性神经症状，但并非所有患者都有明显的、现实的心理应激或创伤，一部分慢性疼痛、外伤患者也可出现上述症状。因此，ICD-11不再强调个体心理社会因素与症状的因果关系。
分离性神经症状障碍多发生于女性，男女比例为1：2～1：5。患者可以在各年龄段发病。分离性神经症状障碍常与躯体疾病、其他精神障碍共病。
二、临床特征与评估
[编辑]（一）临床特征
[编辑]分离性神经症状障碍的临床表现复杂多样，症状在被观察或关注时常加重。患者也可能伴随焦虑、抑郁情绪，对症状的焦虑增加时，症状也趋于加重。以下常见类型可以单独或合并出现。
1.运动障碍
（1）肢体瘫痪：可表现单个肌群、单侧肢体瘫痪、截瘫或偏瘫，伴有肌张力增高或降低。肌张力增高者常固定于某种姿势，被动活动时出现明显抵抗。慢性患者可有肢体挛缩或呈现废用性肌萎缩。检查不能发现相应的神经系统损害证据。例如，对下肢瘫痪患者，令其在卧位做健侧腿抬举动作，患侧会相应用力下压，可以此与器质性偏瘫相鉴别。
（2）肢体异常运动：表现多样，常见表现包括：①肢体粗大震颤或不规则抽动，类似舞蹈样动作，但缺乏舞蹈病、抽动障碍的特征；②与情感爆发相应的手足乱舞或四肢挺直，可有扯头发、揪衣服、捶胸、打脸、撞头、发怪声，可以伴有恍惚障碍；③起立不能、步态障碍：患者上肢可有粗大震颤，剧烈摇动；下肢在卧、立位时运动正常，但不能站立，起身需要他人支撑，否则向一边倾倒，但通常不会跌倒；不能起步行走，或行走时双足并拢，或呈摇摆步态，呈严重共济失调。
（3）分离性晕倒：患者在经历压力、情绪波动情况下倒地，但没有晕厥的病理生理特征，可伴有抽搐，身体落地动作有选择性回避危险的意味。有些患者的晕倒发作是分离性恍惚障碍的表现。
（4）分离性抽搐：表现类似癫痫发作的状态，症状包括突然倒地、痉挛，但没有昏迷、大小便失禁、唇舌咬伤、紫绀等癫痫发作的其它临床特征和相应的电生理改变，且抽搐持续时间比癫痫发作长。
（5）发音异常：可以表现为构音障碍、失音。部分患者说话流利，但病后说话“大舌头”。部分患者可以讲话，但是语音发生变化，如一直讲普通话，不会说粤语的患者病后发音类似粤语；部分患者想说话，但发不出音，或只能用耳语或嘶哑声音交谈。
（6）吞咽症状：患者感吞咽困难，喝水或进食呛咳。
（7）分离性木僵：出现精神活动全面抑制的情况，在相当长时间维持固定的姿势，完全或几乎没有言语及自发的有目的运动，对光线、声音和疼痛刺激没有反应。此时患者的肌张力、姿势和呼吸可无明显异常。以手拨开其上眼睑，可见眼球躲闪或向下转动，或紧闭其双眼。一般数十分钟即可自行醒转。
2.感觉障碍
可表现为躯体感觉麻木、丧失、过敏或特殊感觉障碍如眩晕感。有的患者对触摸特别敏感，轻微的抚摸会引起剧烈的反应。有的患者出现视觉或听觉的异常，失明、失聪，但可用仪器检查与器质性失明、失聪鉴别。与内脏感觉异常有关的症状现在多被归为躯体不适障碍。
3.认知障碍
患者可以出现与记忆、语言等认知执行方面内在不一致的异常，或者意识改变。
假性痴呆：患者对简单的问题不能回答或近似回答。如2+2=5，多见于某些被拘禁的罪犯或受到精神创伤的患者。
4.其他分离性神经症状障碍。
（二）临床评估
[编辑]1.进行细致的病史采集、躯体检查和精神检查，尤其是神经系统检查，可以排除多数患者的神经解剖或生理异常。检查症状时可以通过转移患者注意力，观察症状的变化，有的患者症状会减轻或短时消失。
2.询问病史、做精神检查时要重点评估生长发育经历和社会文化背景，理解既往和目前的心理社会应激事件对于个体的意义。
3.为除外器质性或结构性异常，应酌情做电生理及影像学等实验室检查，如EEG、CT、MRI、体感诱发电位、运动诱发电位、周围神经传导检查、肌电图、脑脊液生化及细胞学等检查。但要注意，过度、反复检查，尤其是含糊、矛盾的结果和解释，很容易对此类患者造成不良的医源性影响。四、诊断与鉴别诊断
[编辑]（一）诊断要点
[编辑]1.具备分离性神经症状障碍的临床特征；
2.临床特征不能用神经系统或生理学异常来解释；
3.患者病前无相关器质性病史；
4.症状开始可能与特定环境、特定事件相关。
（二）鉴别诊断
[编辑]1.器质性感觉和运动障碍
某些进行性疾病，特别是多发性硬化和系统性红斑狼疮，在早期可与分离性运动和感觉障碍混淆。为了澄清诊断，需要相对较长时间的观察和评定。其他神经系统疾病如重症肌无力、周期性麻痹、脑肿瘤、视神经炎、部分声带麻痹、吉兰-巴雷综合征、帕金森病、基底节和外周神经变性、硬膜下血肿、获得性或遗传性肌张力障碍、亨廷顿病、克雅氏综合征，以及神经梅毒、艾滋病的早期表现也需要考虑鉴别。
2.抽动障碍
儿童面部肌肉的分离性不自主运动需要与抽动障碍鉴别。抽动障碍好发于青春期前的儿童，男性多于女性，多以反复的眨眼、吸鼻、清嗓子或发声为主要表现。病程中，症状可以表现为时轻时重，紧张、过度兴奋、疲劳时症状会加重。
3.迟发性运动障碍
可根据既往治疗情况，尤其是抗精神病药物治疗史来鉴别。
4.癫痫强直-阵挛发作
分离性抽搐需要与癫痫发作鉴别。癫痫发作时意识完全丧失，瞳孔多散大且对光反射消失，可发病于夜间。发作有强直、痉挛和恢复三个阶段，痉挛时四肢呈有规则的抽搐，常有咬破唇舌、跌伤和大小便失禁，发作后完全不能回忆，通常不超过数分钟，EEG检查有特征变化。
分离性抽搐发作多有精神刺激，且多在白天或被人关注时，持续数分钟或数小时。患者发作时表情痛苦，形式多变，意识清晰或范围缩窄，多无外伤、二便失禁；翻其上眼睑时阻力大，可见眼球躲闪；瞳孔大小正常，对光反射存在；EEG检查正常。如有癫痫和分离性抽搐共存，应下两个诊断。
5.木僵
可根据病史与精神分裂症的木僵、器质性木僵、药源性木僵和抑郁性木僵鉴别。
6.痴呆
患者出现认知改变，需要与痴呆相鉴别。年龄可以作为重要的鉴别线索。老年患者可以通过评估临床表现，及相关脑影像学检查进行鉴别。
7.诈病
蓄意模仿的运动和感觉丧失一般很难与此障碍鉴别，需要细致的观察及患者的全面了解，电生理及影像学等相关检查是鉴别的重要标准。
五、治疗原则与常用药物
[编辑]（一）心理治疗
[编辑]心理治疗的原则及可用技术见本章概述部分。
暗示-催眠治疗有明确疗效。有的患者接受直接暗示治疗后会出现“立竿见影”的效果。系统的催眠治疗可以暗示症状减轻或消除，处理症状背后的心理因素，以未来为导向培养兴趣爱好，改变处理问题的方式等。另外，可以教会患者自我催眠练习，防止复发。患者所属文化群体中的一些疗病理念、仪式、做法，有时可以在现代心理治疗原理指导下加以利用。
（二）药物治疗
[编辑]目前没有治疗分离性神经症状障碍的特异性药物。临床上可针对焦虑、抑郁、睡眠障碍、行为紊乱等伴随的精神症状，使用抗抑郁药物、抗焦虑药物、非典型抗精神病药物等进行对症治疗。药物治疗可以和心理治疗联合使用。
第三节 分离性遗忘
[编辑]一、概述
[编辑]分离性遗忘（dissociative amnesia disorder）的主要特征是患者不能回忆重要的个人信息，通常是创伤性的或应激性的事件，遗忘内容广泛，甚至包括个体身份。分离型遗忘无法用正常的遗忘来解释，且不是由精神活性物质或神经系统及其他疾病导致的。
二、临床特征与评估
[编辑]（一）临床特征
[编辑]女性患病率略高，常在青春期后期和成年期发作。急性分离性遗忘的患者常经历过心理社会因素的巨大打击，如被强奸、暴力打击、丧失亲人、目睹死伤场景等，患者体验了无法忍受的惊吓、羞辱、内疚、愤怒、失望和绝望，或有重大内心冲突。
患者可表现为无法回忆特定时间段相关事件或全部事件，甚至表现为无法回忆起一生的全部事情，或无法回忆某一系统性信息如与家人或某人相关的所有信息。
遗忘内容更广泛、涉及更大时空分离性遗忘，可出现漫游。这是分离性遗忘的另一种形式，即分离性神游（dissociative amnesia with dissociative fugue）。分离性神游的患者除具有分离性遗忘的特征外，还有突然发生的、似乎有目的的离开家或工作场地一段时间（数天或数周），或漫无目的的漫游，并伴有对这些经历的遗忘，对自我身份的不清晰感，或完全以一个新的身份出现。
患者可能并存其他精神障碍，如躯体不适障碍、意识改变状态、人格与现实解体、药物滥用、睡眠障碍、抑郁状态、焦虑和恐惧、自杀或自残的冲动和行为、暴力行为、饮食问题和人际关系问题等；有些患者的自残和暴力行为可能伴有遗忘，也可能发生与创伤相关的行为再现。
（二）临床评估
[编辑]在对分离性遗忘患者进行临床精神状态检查时，可询问以下问题：
1.你是否有过脑中记忆一片空白？或记忆错乱？你是否遗忘或错过了生活中一些重要事件的记忆，例如婚礼、生日、毕业、怀孕和孩子出生？
2.你会感到失去对一段时间的记忆吗？
3.你有没有出门旅行过，却想不起来是怎么做到的？
4.有没有人告诉你一些你说过和做过而你并不记得的事情？有没有在你的私人物品中找到不知道是哪里来的东西？
5.你失忆的最长时间是多久？几分钟？几小时？几天？几周？几个月？几年？请描述一下。
如果上述答案是肯定的，请让患者描述事件，并确保患者在此期间没有中毒事件的发生。三、诊断与鉴别诊断
[编辑]（一）诊断要点
[编辑]1.患者病前无器质性遗忘的病史，也无认知功能减退的临床表现。
2.遗忘出现迅速，有症状开始的相对明确时间点，或遗忘发生与特定环境、特定事件相关。
3.患者遗忘的内容或时间段内发生的事件与患者有明确关联，并可能导致患者处于应激状态。
4.患者对遗忘内容之外的其他记忆保持相对完整。
5.临床表现不能用神经系统疾病或物质使用来解释。
（二）鉴别诊断
[编辑]1.普通遗忘和非病理遗忘
普通遗忘是一种正常的生理、心理现象，与创伤性事件无关；对睡眠中梦境遗忘及催眠后遗忘也属于非病理性遗忘。在分离性遗忘中，记忆丧失比非病理性遗忘更广泛。
2.痴呆、谵妄相关的遗忘
这些患者的遗忘是广泛的认知功能受损。谵妄患者伴有引起意识障碍的各种躯体疾病及功能紊乱，包括物质滥用、脑血管病、感染、任何原因导致的缺血缺氧性脑病、癫痫发作及经历麻醉手术等。
3.外伤后遗忘
由脑外伤引发的遗忘通常有明显的外伤史，伴有意识丧失，或两者同时出现，并且有脑损伤的客观证据。
4.抽搐发作后
癫痫样发作后可以出现一段时间的遗忘；分离型遗忘患者也可有假性癫痫发作，此时患者可有分离症状，如分离性记忆障碍、恍惚等；鉴别诊断可通过动态EEG监测。
5.与物质使用相关的遗忘
各种物质滥用都涉及遗忘的发生，常见的包括酒精、巴比妥、氯胺酮和致幻剂等，需要相关病史和实验室检查排除。
6.分离性身份障碍
分离性身份障碍的患者可出现遗忘和神游。但这些患者症状丰富，可表现复杂的记忆障碍、神游，并且有技能、习惯和知识的波动。
7.急性应激障碍和创伤后应激障碍
大多数形式的分离性遗忘是创伤谱系障碍症状的一部分，包括急性应激障碍、创伤后应激障碍和躯体忧虑障碍。许多分离性遗忘的患者符合这些疾病的全部或部分诊断标准。首次发作应优先考虑急性应激障碍，但急性应激障碍有时限性且不会反复发作。
8.诈病和做作性障碍
没有绝对的方法来区分分离性遗忘与诈病和做作性遗忘。到精神科寻求恢复记忆的患者很可能有做作性遗忘，他们容易受到暗示的影响，再仔细询问并没有实际的遗忘内容，他们经常用童年期被虐待来解释目前的不幸或生活困境。
四、治疗原则
[编辑]（一）心理治疗
[编辑]心理治疗的总原则和可用方法详见本章第一节概述。
1.认知疗法
识别创伤基础上的认知扭曲可能为失忆患者提供进入自己记忆的可能。当患者能够纠正认知扭曲，特别是认识到既往创伤的意义，就可能开始唤起回忆。
2.催眠治疗
催眠可以控制、调节症状的强度，同时在催眠中唤起患者既往的资源，给患者提供心理支持和自我强化，最终促进分离性记忆整合到现实中。通过学习自我催眠，应用既往的正性资源，增加患者控制症状侵入和把控遗忘的能力。
3.精神动力学心理治疗
与创伤明显相关的分离性遗忘，可适用精神动力学心理治疗。
4.团体心理治疗
短期或长期的集体心理治疗有助于创伤后应激障碍和童年遭受虐待的患者。
（二）药物治疗
[编辑]目前没有药物能治疗分离性遗忘，但药物可用于促进催眠，如异戊巴比妥钠、硫喷妥钠、苯二氮䓬类药物等。对于难治的分离性遗忘患者可以在药物催眠中唤起患者的某些记忆。
第四节 人格-现实解体障碍
[编辑]一、概述
[编辑]人格解体-现实解体障碍（depersonalization- derealization disorder）是持续或反复出现人格解体和（或）现实解体的分离障碍，好发于青春期后期或成年早期，女性的患病率比男性高2～4倍。主要表现为个体感知到自己的完整性和（或）个体对环境的感知出现非现实感。
二、临床表现
[编辑]人格解体的临床表现包括：
1.对身体完整性的感知分离，如患者说“我行走时感到身体不能跟上我的腿，好像分开一样”；
2.自己置身于自我之外看自己，好像“我”分离成两个人：观察者和被观察者，此时人格具有了双重性；
3.觉得自己不存在，没有灵魂，或与自己的情感分离，自己体验不到自己的情感，或者体验到的情感是虚假的。有患者用自伤或让人击打自己的方式来验证自己是否存在于当下。
现实解体的患者常感到周围环境虚无缥缈，自己像是生活在另一个世界，仿佛自己是一个外部的观察者，有朦胧感，恍若隔世。一个患者称“我好像生活在阴间，但一直不清楚为什么阴间有太阳、有房子、有汽车，还有这么多人”，感到亲朋好友“看上去都是假的，但与真的一样”。患者感到与他人疏离，无法与别人进行良好的沟通，像中间有一层隔膜，“一切都不真实，有虚幻感”。患者对这些体验将信将疑，非常苦恼。症状常导致患者在个人、家庭、社会、教育、职业等方面的功能受损。
三、诊断与鉴别诊断
[编辑]（一）诊断要点
[编辑]在清醒状态下出现以下情况，应考虑该病的诊断：
1.持续或反复发作的人格解体、现实解体或二者皆存在的状态。
2.人格解体状态被患者体验为一种自我整体的分离，如一个“自我”置身于自我身体之外观察自我的精神活动、身体或行为；身体完整性的分离；身体与精神活动的分离等。
3.现实解体状态被患者体验为自我对外界感知陌生、不真实，就像自我置身于异度空间，观察自我周围的环境。
（二）鉴别诊断
[编辑]短暂的人格解体与现实解体体验在健康人群和临床中亦可见到，一项调查发现，在普通人群中的年发生率为19%。在某些类型的冥想、深度催眠状态、感觉剥夺时也有可能出现；在危及生命的经历中也很常见人格-现实解体的体验。
人格-现实解体可能与许多临床问题相关，因此，在诊断过程中要对患者进行完整评估，包括相关的实验室检查、EEG和指定的药物筛选。普通药物导致的人格-现实解体病程短暂，持续的人格-现实解体则需要考虑可能是大麻、可卡因等精神兴奋剂所致；此外要与惊恐发作、恐惧症、急性应激障碍或创伤后应激障碍、精神分裂症、其他分离障碍进行鉴别；一些神经系统疾病，包括癫痫发作、脑肿瘤、脑震荡后遗症、偏头痛、眩晕和美尼尔氏病等可能也与人格-现实解体相关，相关的病史和实验室阳性发现可资鉴别。轻度到中度脑损伤后，在没有意识丧失状态下也可出现此种状态。
四、治疗原则
[编辑]本章第一节概述中提及的主要心理治疗原则及方法皆适用。另外，应激控制策略、分散注意力的技术、降低感官的刺激、松弛训练和体育锻炼等也可能有效。可以使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRIs）类抗抑郁药（如氟西汀）改善合并的抑郁症状，还可以酌情单用或合用其他精神科药物。
第五节 分离性恍惚障碍、附体性恍惚障碍
[编辑]一、概述
[编辑]分离性恍惚障碍（dissociative trance disorder）和附体性恍惚障碍（possession trance disorder）（又称为附体状态）以出现意识改变状态（altered state of consciousness，ASC）或非常意识状态（non-ordinary state of consciousness，NOSC）为特征。恍惚（trance，ICD-10中文版译为出神）指一类与正常的、理性的清醒意识状态不同， 具有短暂性特征的意识状态。
意识改变状态是一种跨文化普遍存在的现象，存在于几乎所有民族的疗病手段或宗教、精神生活中。正常人也可以不知不觉间进入短暂、恍惚状态，但为时不长、程度较浅；也可在自愿情况下被诱发，然后恢复常态。催眠状态、销魂状态、入静、禅定等均是与此有关的专业或非专业概念。如果并非在此类文化相关的条件下诱导出现，而是在重大应激情况下发生，而且恍惚状态的严重程度较高、持续时间较长，就具有病理性质。
常见的病理性恍惚有分离性恍惚障碍、附体恍惚障碍。这两种通常发生于个体的障碍有时会以集体发作的形式发生。某些在特定文化背景下出现的“文化相关综合征”与此有关。
对照既往文献和新近的德文文献，分离性意识障碍的内涵不应该仅限于意识朦胧性质的恍惚障碍及附体恍惚障碍。当前的两大分类对以前受重视而且目前我国临床仍常见的晕倒、昏睡、木僵等意识障碍甚少提及、定位不清；对分离性意识障碍与分离性运动障碍及其他分离障碍的关联也未加以足够关注。
二、临床特征
[编辑]（一）分离性恍惚障碍
[编辑]分离性恍惚障碍的特征是，患者在强大的外部刺激或内心冲突、压力之下，不由自主地出现意识改变状态，或丧失既往习惯的个人认同感（但不是由一种替代的身份感来代替）。意识朦胧，即刻环境意识范围缩窄，表现为对环境关注面减小，并选择性注意某种环境的刺激；对注意之外的环境刺激反应迟钝或不敏感，可以表现为智能缺损症状，如童样痴呆、假性痴呆；可以出现激烈的情感爆发，激越、兴奋，尽情发泄，加上有限的运动、姿势和重复话语，让人感觉自己对自己失去控制。
（二）附体-恍惚障碍
[编辑]附体-恍惚障碍，又称为附体状态，其特征是患者在某个时刻或某一阶段出现不由自主的意识状态的显著改变，个体原有的身份被新的个人身份所替代，后者的身份认同感受到某种精神、力量、神灵或另一个人的影响，伴随着不由自主的、通常被患者体验为被支配的行为或动作，事后对发作过程部分或完全遗忘。
以上两种障碍的症状并不是由于药物或物质的直接影响，不能解释为另一种精神和行为障碍或睡眠-觉醒障碍，也不是当地主流文化、宗教或精神活动的一部分（例如有些文化中的巫师常以进入恍惚状态、充当神媒来进行传统疗病仪式）。这些症状达到对个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要的功能领域造成重大损害的程度。
（三）分离障碍集体发作
[编辑]分离障碍的集体发作，既往称流行性癔症（epidemic hysteria），多发生于常在一起生活、有相似文化价值观、封闭的人群中，如学校、宗教或公众场所。在面临公共卫生事件、灾难、政治-军事行动等重大威胁，出现谣言、恐慌的氛围下，如果有敏感个体表达躯体不适或表现出心理、行为失常，常成为“领头羊式的索引患者”，通过暗示和自我暗示，引起其他人感应性地发作相似症状。发作的症状形式、内容可以是个体层面的分离障碍中的任何一种或几种混合。较常见恍惚障碍、附体性恍惚障碍、身份障碍及神经症状障碍。
在群体性的宗教、疗病健身仪式及大型文体活动，以及有欺骗性、胁迫性质的洗脑或传销活动中，受到崇拜的权威型、魅力型人物，可能对缺乏批判性思维能力的追随者发挥强大的暗示作用，引起许多人产生不同寻常的心理体验和躯体感受，其中部分人可以发展为精神症状，并互相感应，形成短暂暴发流行。发作大多历时短暂，表现形式相似，可有抽搐发作、身体疼痛、晕倒、乏力，或者出现激越、情感尽情发泄、心因性幻觉等引人注目的言行，甚至场面喧嚣紊乱，引起治安问题。一些现场追随者短暂出现这些症状后可以恢复常态，但一部分人则无法及时恢复常态，继续有非自愿、不合意及不符合活动初衷或亚文化规则的体验及行为表现，民间称为“走火入魔”，属于分离障碍的症状表现。
一些特殊的表现形式仅仅在特殊的文化环境中才能见到，如我国广东、海南的“缩阳症”综合征（Koro Syndrome）、拉丁美洲的“发神经”（attack of nerves，[葡]ataque de nervios）。少数气功修炼者可以出现类似症状。
（四）其他分离性意识障碍
[编辑]1.晕厥样昏倒（fainting spell）：情绪激动后突然发生昏倒。可以与分离性抽搐发作相伴出现，也可以发生于过度换气引起呼吸性碱中毒之后，患者出现头晕、身体发麻、手足搐搦、胸部发紧，逐渐意识丧失，出现晕厥发作。1～4岁幼儿可发生哭泣晕厥或称呼吸闭止发作，俗称“气死病”，表现为大哭一声后屏住呼吸、面色青紫、意识丧失，几秒或十几秒后恢复呼吸而很快醒来。
2.分离性木僵：详见本章第二节。
三、诊断与鉴别诊断
[编辑]（一）诊断要点
[编辑]1.分离性恍惚障碍与附体性恍惚障碍的共同点在于皆出现恍惚状态。恍惚状态是一种意识改变状态，包括但不限于以下心理体验：①意识缩窄，不能进行有指向性的注意；②思维改变，原始思维占优势，高度暗示性，“意义”体验改变；对各种强烈体验有神圣感、神秘感；③感知觉，包括时间知觉改变；躯体感觉、形体感改变；④丧失自我控制感；⑤出现强烈情绪；⑥人格解体、现实解体体验。
2.分离障碍集体发作的诊断需要审慎，除了对每个患者进行确认，还需考虑发病群体的文化背景及认知、情绪特征，以及群体与环境之间的互动关系；要在排除集体中毒、感染等生物性病因的基础上进行心理-文化-社会因素的解释；涉及特殊利益集团、信仰团体的影响时，要充分尊重有关的法律、政策和文化背景。
（二）鉴别诊断
[编辑]1.恍惚障碍与附体-恍惚障碍的鉴别要点在于恍惚状态下的身份认同是否被替代或操控。恍惚障碍与附体恍惚障碍的其它差异是：恍惚障碍患者通常表现出重复一系列局限运动、姿势、发音等相对简单的行为，这些行为通常自主发生，不受个体控制，也非为外界力量所控制；附体出神障碍患者则常表现为一系列更为复杂的行为，这些行为被感受为由某些神灵、力量等所控制。
2.在精神分裂症、短暂精神病性障碍、精神活性物质及器质性疾病所致的精神障碍中，可出现与恍惚、意识改变相关症状。依据病史、精神病性症状、精神活性物质使用情况、躯体体征及实验室检查，可以进行鉴别。
四、治疗原则
[编辑]总体原则及可用方法见本章第一节概述。目前没有其他针对恍惚障碍、附体恍惚障碍的特殊治疗方法。
对集体发作分离障碍的处理，除了医学、心理学举措外，还涉及法律、政策、社会学、文化、人类学、传播学等方面，是复杂的系统性工作。其中，在发生此类发作时，要及时响应，进行现场的医学排查、对患病个体和群体的保护，舆情管控，提供现场精神卫生服务。急性期后应安排随访，进行康复性、陪伴性心理辅导。注意勿对个别患者（如首先发病者）给予过于特殊的待遇，以免引起继发的模仿。
对于与文化相关的集体发作，需要科学引导；对于有违法嫌疑的胁迫性、欺骗性精神控制活动，政府要防患于未然，依法加以取缔。
第六节 分离性身份障碍
[编辑]一、概述
[编辑]分离性身份障碍（dissociative identity disorder）既往被称为多重人格障碍，患者身上存在有两种或两种以上不同的身份或人格，每一种都表现出一种独特的自我体验，有独特的与自身、他人和世界的关系模式。在患者日常生活中，至少有两种分离的身份能够发挥作用，并反复对个人的意识和心理进行控制，所有其他的分离性症状都可出现在患者身上：如遗忘、神游、人格解体、现实解体等，故症状异质性非常大。这些症状不能用其他精神疾病或躯体疾病解释，并导致个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要领域中的功能受到严重损害。
人群中分离性身份障碍的患病率约为2%，女性多见，有报道85%～97%的患者发病与个体经历严重童年创伤密切相关，身体虐待和性虐待最为常见。
二、临床特征与评估
[编辑]（一）临床特征
[编辑]分离性身份障碍患者的临床表现主要有以下几个方面：
1.记忆的分离
患者有一段时间记忆缺失，这种缺失不是遗忘，因为当患者进入到另一种身份时可能回忆起在其他身份中缺失的记忆片段；由于这种缺失不完整，进入一种身份时可能会受到另一身份相关片段记忆的干扰，患者为此感到非常困惑。
2.分离性身份的改变
患者常在不同或相同的时间体验不同的精神活动，有两种或两种以上相对独立的人格特征及行为，不同或相同时间的不同人格特征彼此独立，可交替或同时出现。儿童青少年分离性身份障碍的表现可能是有一个生动的或自主想象与虚构的同伴陪伴，虚构的同伴可通过听幻觉控制孩子的某些行为。
3.其他症状
患者常伴有抑郁心境，一些分离性身份障碍的患者同时符合抑郁障碍的诊断标准。患者常有频繁、快速的情绪波动，但常由创伤后和分离症状所引起，与双相障碍中抑郁躁狂交替发作不一致。有些患者可能出现创伤后应激障碍相关的症状，如焦虑、睡眠障碍、烦躁不安、心境障碍等。
在分离性身份障碍中常见强迫性人格特征，也可并发强迫症状，如患者重复检查以确保没有人进入自己的房间，强迫洗涤来消除被虐待时肮脏的体验，重复计数来分散被虐待的焦虑等。
（二）临床评估
[编辑]在临床检查中，下述问题有助于发现分离性身份障碍：
如果答案是肯定的，请让患者描述事件。要确保在此期间没有中毒事件的发生。
1.你是否感到在不同环境中自己的举止行为差异很大，像不同的两个人？觉得你不止是一个人？好像还多出了一部分或多出了另一面？
2.这两个人看起来像是有矛盾或在争斗吗？
3.你之外的这部分有独立的思维、知觉和与世界的独立交流吗？有它自己的记忆、思想和感受吗？
4.不止仅有一个自我在控制你的行为吗？
5.有没有来自你内心（外在）的一些想法或感觉是你无法解释的，不像你会有的想法或感觉，似乎不受你控制？
6.你有没有觉得你的身体做事情的时候好像不由你控制？你的身体似乎不属于你？
7.你有没有觉得你必须与你的另一部分斗争？似乎自己的言行不是自己想要说或做的？
8.你有没有觉得有一种内部的力量试图阻止你做某件事或说什么？
9.你有没有听到你的脑子里有声音、对话？这似乎在讨论你、评论你做什么？告诉你做或不做某些事情？伤害自己或别人？在警告你还是试图保护你？在安慰、支持或抚慰你？是否给你带来了重要的信息？这些话对你是不是没什么用？这个声音是谁的？是男人、女人还是小孩的？
10.我想跟这个被叫做“愤怒的人”的那部分谈谈，请那部分可以现在出来吗？
11.你经常有感到你自己在自己外面、里面或者旁边的感觉？看着自己好像你是另一个人？
12.你有没有不认识镜子中的自己？像是在看别人？
三、诊断与鉴别诊断
[编辑]（一）诊断要点
[编辑]患者出现以下表现，应考虑诊断：
1.患者存在两种或两种以上不同的身份或人格状态，每一种有自己相对持久的感知、思维、与环境作用和自身的行为方式。
2.至少有两种身份或人格状态反复控制着患者的行为。
3.不能回忆某些重要的个人信息，其程度通常无法用健忘来解释。
4.这些障碍不是由于物质使用或其他医学情况所致。
（二）鉴别诊断
[编辑]儿童富于幻想，常有丰富的白日梦，须与儿童病理性的分离性身份障碍仔细鉴别。
强迫症患者的对立思维与此不同，患者体验到的是同一个人（自己）有互相反对、抵触的观念，没有身份认同障碍。
诈病者常夸大、撒谎，利用症状来解释反社会行为；而分离性身份障碍患者通常会感到困惑、矛盾、羞愧，并因其症状和创伤史而苦恼。
此外，精神分裂症、情感障碍、焦虑障碍、创伤后应激障碍、人格障碍、神经认知障碍、边缘性人格障碍、癫痫、躯体不适障碍、做作性障碍等均要与分离性身份障碍进行鉴别。
四、治疗原则
[编辑]总原则和可用方法见本章第一节。
（一）心理治疗
[编辑]认知干预可帮助患者逐渐认识到分离的部分，并逐渐整合。催眠治疗用来营造轻松的精神状态，可以在不太焦虑状态下讨论消极的生活事件，减轻闪回、分离性幻觉和附体体验等症状，去除隔离他们情感和记忆的心理屏障。家庭、夫妻治疗和系统理论有助于那些主观上将自我体验与家庭、同伴关系复杂化的患者，稳定家庭关系和处理常见症状；帮助家庭成员更有效地应对患者的分离性身份障碍和创伤后应激障碍的症状。有的患者对亲密接触产生强烈的恐惧，夫妻性治疗可以有所帮助。
（二）药物治疗
[编辑]抗抑郁药有减轻抑郁和稳定情绪的作用。选择性５－羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、５-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）类药物、三环类和单胺氧化酶（monoamine oxidase，MAO）抑制剂等抗抑郁药、β受体阻滞剂、抗惊厥药和苯二氮䓬类药物都可以减少分离性身份障碍患者的侵入性症状、警觉性增高和焦虑。对一些EEG异常的患者，卡马西平可能减少攻击行为。有强迫症状的患者可能会对抗强迫药物与抗抑郁药有效。纳曲酮可能对创伤患者的反复自伤行为的改善有帮助。
非典型抗精神病药物对于分离性身份障碍患者的过度焦虑和侵入性症状可能比典型的抗精神病药更有效和有更好的耐受性。氯氮平可能对长期患有分离性身份障碍的患者有效。
（三）物理治疗
[编辑]对于一些患者，改良电抽搐治疗（modified electro- convulsive therapy，MECT）有助于改善难治性心境障碍，并且不会加重分离性记忆障碍。
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