精神障礙診療規範（2020年版）/第九章
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第九章 分離障礙
[編輯]第一節 概述
[編輯]分離障礙（dissociative disorder）是一類很早就被記載的綜合徵。在近現代精神病學歷史中，其內涵和外延尚未確定，名稱歷經多次演變。中文名稱曾用譯自西文「hysteria」的「歇斯底里」，後改稱「癔症」，包括癔症性精神障礙和癔症性軀體障礙，亦稱分離性癔症和轉換性癔症。20世紀70年代以來的中文文獻曾將其當作神經症之一，主要圍繞癔症的精神障礙（包括情感暴發、意識障礙、遺忘、漫遊、身份障礙、假性痴呆、精神病狀態等）、運動障礙、感覺障礙、自主神經和內臟功能障礙進行論述。在ICD-10中，癔症被分離（轉換）障礙[dissociative（conversion）disorders]所取代，但其中的自主神經和內臟功能障礙表現多被移往軀體形式障礙項下。ICD-11沿用分離障礙概念，將轉換障礙作為分離障礙下的亞類，改稱為分離性神經症狀障礙。另外，將原來歸於「其他神經症性障礙」的人格解體-現實解體綜合徵納入分離障礙。在DSM-5中，轉換障礙則歷史性地與分離障礙分開，被移到「軀體症狀及相關障礙」大類之下。
分離障礙指的是患者非自主地、間斷地喪失了部分或全部心理功能的整合能力，在感知覺、思維、記憶、情感、運動及行為、自我（身份）意識及環境意識等方面出現失整合狀態，即所謂的分離狀態。這種狀態可能是部分的或完全的，持續時間從幾分鐘至數年不等。
一、病理、病因與發病機制
[編輯]（一）生物學因素
[編輯]1.遺傳
家系研究發現，男性一級親屬的患病率為2.4%，女性一級親屬的患病率為6.4%。但同卵雙生子和異卵雙生子的研究沒有發現同患分離障礙者。
2.腦結構與功能
磁共振成像（MRI）和正電子發射斷層成像（PET）研究發現分離障礙患者海馬及杏仁核體積減少，前額葉功能下降等改變，但缺乏特異性。一些分離性身份障礙患者在腦電圖（electroencephalogram，EEG）、事件相關電位及自主神經功能等方面異於常人。
最早系統闡述癔症暨分離障礙的P.Janet曾提出神經生理學理論，認為在應激狀態下，大腦皮層對傳入刺激的抑制增強，可能出現感知整合失調。
近期的神經科學研究提示，一些影響神經可塑性、表觀遺傳等重要過程的機制與分離障礙等心理創傷的長遠心理生理後果有關。
（二）心理因素
[編輯]對重大應激性生活事件的經歷和反應是引發本病的重要因素。童年期的創傷性經歷，如遭受精神虐待、軀體虐待或性虐待，可能是成年後發生分離障礙的重要原因之一。暗示性高、情感豐富但膚淺易變、愛幻想、人際關係中以自我中心、行為表演誇張等個性特徵是分離障礙發生的重要人格基礎。
精神分析理論從潛意識的心理防禦機制解釋了分離障礙，認為分離症狀是潛意識衝突的表達，有「原發獲益」的效果。行為主義則認為症狀是個體對環境因素形成的條件化聯繫和自動化反應。環境可起到誘發、強化的作用，患者可以因症狀而影響環境，有「繼發獲益」從而強化症狀的持續存在。後續有研究者延伸了第二種理論，強調醫源性、社會認知甚至幻想的作用。（三）心理社會文化因素
[編輯]在處於創傷情境的個體中，約70%會出現短暫的、不構成診斷的分離症狀。分離障礙的女性終生患病率為3‰～18‰，男性患者少於女性。多在35歲以前發病。患病率和症狀的表現形式受到社會文化及其變遷的影響，例如：文化封閉、貧窮的地區患病率較高，受教育程度低的個體患病率較高。在症狀表現方面，發達國家已罕見有興奮、激越表現的患者。但回顧過去120年間的文獻，研究證據與臨床印象存在不一致，例如分離障礙的集體發作在兒童、青少年和成人中都有發生，男性、女性皆可發生。由於人群聚集機會增加、規模擴大以及信息傳播越來越高效，發達地區單次流行累及大量人員的可能性增大。近年來發生了一些與分離障礙患者有關而且影響重大的社會事件，引起有關國家再次重視此問題。
二、臨床分類及臨床特徵
[編輯]（一）臨床分類
[編輯]在ICD-11中，分離障礙主要包括：
1.分離性神經症狀障礙
2.分離性遺忘
3.人格解體/現實解體障礙
4.恍惚障礙
5.附體性恍惚障礙
6.複雜分離性侵入障礙
7.分離性身份障礙
8.其他特定或未特定的分離障礙
（二）臨床特徵
[編輯]1.多起病於青年期，常急性起病，症狀複雜多樣；但就同一患者而言，症狀相對單一，反覆發作者症狀相對重複。
2.起病與明顯的心理社會因素相關，可由直接的壓力、刺激、他人暗示或自我暗示誘發。反覆發作者可通過回憶、聯想、面臨相似處境等方式誘發。部分患者曾有受忽視、虐待等創傷經歷。
3.部分患者具有表演型人格特徵，或可診斷表演型人格障礙。
4.患者對症狀有自知力，能夠區分病態與現實，但有可能對症狀表現出「泰然漠視」，心理上隔離於創傷、應激性處境之外。與此相應，可能較關注他人對其疾病的態度，但並非有意識裝病。
5.共病現象突出，常與邊緣型人格障礙、表演型人格障礙、抑鬱障礙、焦慮障礙、雙相障礙、酒依賴等共病。但症狀與藥物或物質的直接作用無關，也不是其他精神和行為障礙、睡眠障礙、神經系統或其他健康狀況的症狀表現，且症狀表現不符合當地的文化、宗教習俗。
6.分離症狀可導致患者的家庭、社會、教育、職業或其他重要功能明顯損害。
三、治療原則及主要方法
[編輯]分離障礙臨床表現豐富而且多變，對病因、發病機制的理論解釋各異，目前尚無統一的治療方案。治療以心理治療為主，藥物為輔。多數患者以門診治療為主，少數嚴重、複雜的患者可住院治療。
（一）心理治療
[編輯]1.持續提供支持性心理治療，建立有效的治療關係。以積極關注的態度，提供安全感，但要恰當處理患者的不合理要求及移情-反移情反應，不鼓勵依賴，避免操縱、利用或被操縱、被利用等不利於治療的關係模式，避免醫源性不良暗示。醫護人員與患者及其家屬形成治療共識，動員、利用社會支持資源，幫助患者在治療過程中獲得成長。
2.進行心理教育、解釋性心理治療。重點是尋找並協助處理誘發、維持、強化症狀的心理社會因素，引導患者理解症狀與創傷、成長經歷、個性、目前處境、未來適應等心理社會因素的關係，放棄分離性的心理防禦機制，消除有可能強化患者病理性行為的主觀和客觀條件（如繼發獲益），發展成熟、理性的心理防禦機制和應對方式，增強情感及軀體調控能力及自控感，提高應對壓力和衝突的能力，改進整體的個性品質。
3.針對不同病程選擇干預重點。首次急性發作通常與一定的心理社會因素有關；病程持續、慢性化則可能與個性缺陷、持續存在未解決的應激因素、以及「繼發獲益」有關。急性發作的分離性神經症狀障礙，可用直接暗示技術迅速緩解症狀。但其它形式的發作，尤其是反覆發作或慢性化的患者，需要綜合的、長程的治療。
4.選用專門的心理治療技術，處理特殊症狀或人格、關係等方面的問題。針對患者突出問題，可單獨或聯合使用暗示-催眠、認知行為治療、精神動力學心理治療、家庭治療、團體治療、完型治療、危機干預等方式，處理症狀、不良認知、情緒調控問題，以及人際、社會問題，促進成長。
5.處理其他共病障礙。
其它有關心理治療的內容，詳見以下各節，以及《心理治療規範》。
（三）藥物治療
[編輯]第二節 分離性神經症狀障礙
[編輯]一、概述
[編輯]分離性神經症狀障礙（dissociative neurological symptom disorder）是一組以運動障礙、感覺障礙、抽搐、木僵等為主要臨床特徵的精神障礙。但其症狀與神經解剖特徵或生理功能不相符。這些症狀一般不會在另一種分離障礙（如分離性身份障礙）中出現。
此類患者多就診於綜合醫院神經科、五官科、急診科、康復科等非精神科部門，但常沒有提供合適的診療。如果沒有得到及時、充分的治療，分離性神經症狀會持續多年。
應激或內心衝突、人際衝突容易激發分離性神經症狀，但並非所有患者都有明顯的、現實的心理應激或創傷，一部分慢性疼痛、外傷患者也可出現上述症狀。因此，ICD-11不再強調個體心理社會因素與症狀的因果關係。
分離性神經症狀障礙多發生於女性，男女比例為1：2～1：5。患者可以在各年齡段發病。分離性神經症狀障礙常與軀體疾病、其他精神障礙共病。
二、臨床特徵與評估
[編輯]（一）臨床特徵
[編輯]分離性神經症狀障礙的臨床表現複雜多樣，症狀在被觀察或關注時常加重。患者也可能伴隨焦慮、抑鬱情緒，對症狀的焦慮增加時，症狀也趨於加重。以下常見類型可以單獨或合併出現。
1.運動障礙
（1）肢體癱瘓：可表現單個肌群、單側肢體癱瘓、截癱或偏癱，伴有肌張力增高或降低。肌張力增高者常固定於某種姿勢，被動活動時出現明顯抵抗。慢性患者可有肢體攣縮或呈現廢用性肌萎縮。檢查不能發現相應的神經系統損害證據。例如，對下肢癱瘓患者，令其在臥位做健側腿抬舉動作，患側會相應用力下壓，可以此與器質性偏癱相鑑別。
（2）肢體異常運動：表現多樣，常見表現包括：①肢體粗大震顫或不規則抽動，類似舞蹈樣動作，但缺乏舞蹈病、抽動障礙的特徵；②與情感爆發相應的手足亂舞或四肢挺直，可有扯頭髮、揪衣服、捶胸、打臉、撞頭、發怪聲，可以伴有恍惚障礙；③起立不能、步態障礙：患者上肢可有粗大震顫，劇烈搖動；下肢在臥、立位時運動正常，但不能站立，起身需要他人支撐，否則向一邊傾倒，但通常不會跌倒；不能起步行走，或行走時雙足併攏，或呈搖擺步態，呈嚴重共濟失調。
（3）分離性暈倒：患者在經歷壓力、情緒波動情況下倒地，但沒有暈厥的病理生理特徵，可伴有抽搐，身體落地動作有選擇性迴避危險的意味。有些患者的暈倒發作是分離性恍惚障礙的表現。
（4）分離性抽搐：表現類似癲癇發作的狀態，症狀包括突然倒地、痙攣，但沒有昏迷、大小便失禁、唇舌咬傷、紫紺等癲癇發作的其它臨床特徵和相應的電生理改變，且抽搐持續時間比癲癇發作長。
（5）發音異常：可以表現為構音障礙、失音。部分患者說話流利，但病後說話「大舌頭」。部分患者可以講話，但是語音發生變化，如一直講普通話，不會說粵語的患者病後發音類似粵語；部分患者想說話，但發不出音，或只能用耳語或嘶啞聲音交談。
（6）吞咽症狀：患者感吞咽困難，喝水或進食嗆咳。
（7）分離性木僵：出現精神活動全面抑制的情況，在相當長時間維持固定的姿勢，完全或幾乎沒有言語及自發的有目的運動，對光線、聲音和疼痛刺激沒有反應。此時患者的肌張力、姿勢和呼吸可無明顯異常。以手撥開其上眼瞼，可見眼球躲閃或向下轉動，或緊閉其雙眼。一般數十分鐘即可自行醒轉。
2.感覺障礙
可表現為軀體感覺麻木、喪失、過敏或特殊感覺障礙如眩暈感。有的患者對觸摸特別敏感，輕微的撫摸會引起劇烈的反應。有的患者出現視覺或聽覺的異常，失明、失聰，但可用儀器檢查與器質性失明、失聰鑑別。與內臟感覺異常有關的症狀現在多被歸為軀體不適障礙。
3.認知障礙
患者可以出現與記憶、語言等認知執行方面內在不一致的異常，或者意識改變。
假性痴呆：患者對簡單的問題不能回答或近似回答。如2+2=5，多見於某些被拘禁的罪犯或受到精神創傷的患者。
4.其他分離性神經症狀障礙。
（二）臨床評估
[編輯]1.進行細緻的病史採集、軀體檢查和精神檢查，尤其是神經系統檢查，可以排除多數患者的神經解剖或生理異常。檢查症狀時可以通過轉移患者注意力，觀察症狀的變化，有的患者症狀會減輕或短時消失。
2.詢問病史、做精神檢查時要重點評估生長發育經歷和社會文化背景，理解既往和目前的心理社會應激事件對於個體的意義。
3.為除外器質性或結構性異常，應酌情做電生理及影像學等實驗室檢查，如EEG、CT、MRI、體感誘發電位、運動誘發電位、周圍神經傳導檢查、肌電圖、腦脊液生化及細胞學等檢查。但要注意，過度、反覆檢查，尤其是含糊、矛盾的結果和解釋，很容易對此類患者造成不良的醫源性影響。四、診斷與鑑別診斷
[編輯]（一）診斷要點
[編輯]1.具備分離性神經症狀障礙的臨床特徵；
2.臨床特徵不能用神經系統或生理學異常來解釋；
3.患者病前無相關器質性病史；
4.症狀開始可能與特定環境、特定事件相關。
（二）鑑別診斷
[編輯]1.器質性感覺和運動障礙
某些進行性疾病，特別是多發性硬化和系統性紅斑狼瘡，在早期可與分離性運動和感覺障礙混淆。為了澄清診斷，需要相對較長時間的觀察和評定。其他神經系統疾病如重症肌無力、周期性麻痹、腦腫瘤、視神經炎、部分聲帶麻痹、吉蘭-巴雷綜合徵、帕金森病、基底節和外周神經變性、硬膜下血腫、獲得性或遺傳性肌張力障礙、亨廷頓病、克雅氏綜合徵，以及神經梅毒、艾滋病的早期表現也需要考慮鑑別。
2.抽動障礙
兒童面部肌肉的分離性不自主運動需要與抽動障礙鑑別。抽動障礙好發於青春期前的兒童，男性多於女性，多以反覆的眨眼、吸鼻、清嗓子或發聲為主要表現。病程中，症狀可以表現為時輕時重，緊張、過度興奮、疲勞時症狀會加重。
3.遲發性運動障礙
可根據既往治療情況，尤其是抗精神病藥物治療史來鑑別。
4.癲癇強直-陣攣發作
分離性抽搐需要與癲癇發作鑑別。癲癇發作時意識完全喪失，瞳孔多散大且對光反射消失，可發病於夜間。發作有強直、痙攣和恢復三個階段，痙攣時四肢呈有規則的抽搐，常有咬破唇舌、跌傷和大小便失禁，發作後完全不能回憶，通常不超過數分鐘，EEG檢查有特徵變化。
分離性抽搐發作多有精神刺激，且多在白天或被人關注時，持續數分鐘或數小時。患者發作時表情痛苦，形式多變，意識清晰或範圍縮窄，多無外傷、二便失禁；翻其上眼瞼時阻力大，可見眼球躲閃；瞳孔大小正常，對光反射存在；EEG檢查正常。如有癲癇和分離性抽搐共存，應下兩個診斷。
5.木僵
可根據病史與精神分裂症的木僵、器質性木僵、藥源性木僵和抑鬱性木僵鑑別。
6.痴呆
患者出現認知改變，需要與痴呆相鑑別。年齡可以作為重要的鑑別線索。老年患者可以通過評估臨床表現，及相關腦影像學檢查進行鑑別。
7.詐病
蓄意模仿的運動和感覺喪失一般很難與此障礙鑑別，需要細緻的觀察及患者的全面了解，電生理及影像學等相關檢查是鑑別的重要標準。
五、治療原則與常用藥物
[編輯]（一）心理治療
[編輯]心理治療的原則及可用技術見本章概述部分。
暗示-催眠治療有明確療效。有的患者接受直接暗示治療後會出現「立竿見影」的效果。系統的催眠治療可以暗示症狀減輕或消除，處理症狀背後的心理因素，以未來為導向培養興趣愛好，改變處理問題的方式等。另外，可以教會患者自我催眠練習，防止復發。患者所屬文化群體中的一些療病理念、儀式、做法，有時可以在現代心理治療原理指導下加以利用。
（二）藥物治療
[編輯]目前沒有治療分離性神經症狀障礙的特異性藥物。臨床上可針對焦慮、抑鬱、睡眠障礙、行為紊亂等伴隨的精神症狀，使用抗抑鬱藥物、抗焦慮藥物、非典型抗精神病藥物等進行對症治療。藥物治療可以和心理治療聯合使用。
第三節 分離性遺忘
[編輯]一、概述
[編輯]分離性遺忘（dissociative amnesia disorder）的主要特徵是患者不能回憶重要的個人信息，通常是創傷性的或應激性的事件，遺忘內容廣泛，甚至包括個體身份。分離型遺忘無法用正常的遺忘來解釋，且不是由精神活性物質或神經系統及其他疾病導致的。
二、臨床特徵與評估
[編輯]（一）臨床特徵
[編輯]女性患病率略高，常在青春期後期和成年期發作。急性分離性遺忘的患者常經歷過心理社會因素的巨大打擊，如被強姦、暴力打擊、喪失親人、目睹死傷場景等，患者體驗了無法忍受的驚嚇、羞辱、內疚、憤怒、失望和絕望，或有重大內心衝突。
患者可表現為無法回憶特定時間段相關事件或全部事件，甚至表現為無法回憶起一生的全部事情，或無法回憶某一系統性信息如與家人或某人相關的所有信息。
遺忘內容更廣泛、涉及更大時空分離性遺忘，可出現漫遊。這是分離性遺忘的另一種形式，即分離性神遊（dissociative amnesia with dissociative fugue）。分離性神遊的患者除具有分離性遺忘的特徵外，還有突然發生的、似乎有目的的離開家或工作場地一段時間（數天或數周），或漫無目的的漫遊，並伴有對這些經歷的遺忘，對自我身份的不清晰感，或完全以一個新的身份出現。
患者可能並存其他精神障礙，如軀體不適障礙、意識改變狀態、人格與現實解體、藥物濫用、睡眠障礙、抑鬱狀態、焦慮和恐懼、自殺或自殘的衝動和行為、暴力行為、飲食問題和人際關係問題等；有些患者的自殘和暴力行為可能伴有遺忘，也可能發生與創傷相關的行為再現。
（二）臨床評估
[編輯]在對分離性遺忘患者進行臨床精神狀態檢查時，可詢問以下問題：
1.你是否有過腦中記憶一片空白？或記憶錯亂？你是否遺忘或錯過了生活中一些重要事件的記憶，例如婚禮、生日、畢業、懷孕和孩子出生？
2.你會感到失去對一段時間的記憶嗎？
3.你有沒有出門旅行過，卻想不起來是怎麼做到的？
4.有沒有人告訴你一些你說過和做過而你並不記得的事情？有沒有在你的私人物品中找到不知道是哪裡來的東西？
5.你失憶的最長時間是多久？幾分鐘？幾小時？幾天？幾周？幾個月？幾年？請描述一下。
如果上述答案是肯定的，請讓患者描述事件，並確保患者在此期間沒有中毒事件的發生。三、診斷與鑑別診斷
[編輯]（一）診斷要點
[編輯]1.患者病前無器質性遺忘的病史，也無認知功能減退的臨床表現。
2.遺忘出現迅速，有症狀開始的相對明確時間點，或遺忘發生與特定環境、特定事件相關。
3.患者遺忘的內容或時間段內發生的事件與患者有明確關聯，並可能導致患者處於應激狀態。
4.患者對遺忘內容之外的其他記憶保持相對完整。
5.臨床表現不能用神經系統疾病或物質使用來解釋。
（二）鑑別診斷
[編輯]1.普通遺忘和非病理遺忘
普通遺忘是一種正常的生理、心理現象，與創傷性事件無關；對睡眠中夢境遺忘及催眠後遺忘也屬於非病理性遺忘。在分離性遺忘中，記憶喪失比非病理性遺忘更廣泛。
2.痴呆、譫妄相關的遺忘
這些患者的遺忘是廣泛的認知功能受損。譫妄患者伴有引起意識障礙的各種軀體疾病及功能紊亂，包括物質濫用、腦血管病、感染、任何原因導致的缺血缺氧性腦病、癲癇發作及經歷麻醉手術等。
3.外傷後遺忘
由腦外傷引發的遺忘通常有明顯的外傷史，伴有意識喪失，或兩者同時出現，並且有腦損傷的客觀證據。
4.抽搐發作後
癲癇樣發作後可以出現一段時間的遺忘；分離型遺忘患者也可有假性癲癇發作，此時患者可有分離症狀，如分離性記憶障礙、恍惚等；鑑別診斷可通過動態EEG監測。
5.與物質使用相關的遺忘
各種物質濫用都涉及遺忘的發生，常見的包括酒精、巴比妥、氯胺酮和致幻劑等，需要相關病史和實驗室檢查排除。
6.分離性身份障礙
分離性身份障礙的患者可出現遺忘和神遊。但這些患者症狀豐富，可表現複雜的記憶障礙、神遊，並且有技能、習慣和知識的波動。
7.急性應激障礙和創傷後應激障礙
大多數形式的分離性遺忘是創傷譜系障礙症狀的一部分，包括急性應激障礙、創傷後應激障礙和軀體憂慮障礙。許多分離性遺忘的患者符合這些疾病的全部或部分診斷標準。首次發作應優先考慮急性應激障礙，但急性應激障礙有時限性且不會反覆發作。
8.詐病和做作性障礙
沒有絕對的方法來區分分離性遺忘與詐病和做作性遺忘。到精神科尋求恢復記憶的患者很可能有做作性遺忘，他們容易受到暗示的影響，再仔細詢問並沒有實際的遺忘內容，他們經常用童年期被虐待來解釋目前的不幸或生活困境。
四、治療原則
[編輯]（一）心理治療
[編輯]心理治療的總原則和可用方法詳見本章第一節概述。
1.認知療法
識別創傷基礎上的認知扭曲可能為失憶患者提供進入自己記憶的可能。當患者能夠糾正認知扭曲，特別是認識到既往創傷的意義，就可能開始喚起回憶。
2.催眠治療
催眠可以控制、調節症狀的強度，同時在催眠中喚起患者既往的資源，給患者提供心理支持和自我強化，最終促進分離性記憶整合到現實中。通過學習自我催眠，應用既往的正性資源，增加患者控制症狀侵入和把控遺忘的能力。
3.精神動力學心理治療
與創傷明顯相關的分離性遺忘，可適用精神動力學心理治療。
4.團體心理治療
短期或長期的集體心理治療有助於創傷後應激障礙和童年遭受虐待的患者。
（二）藥物治療
[編輯]目前沒有藥物能治療分離性遺忘，但藥物可用於促進催眠，如異戊巴比妥鈉、硫噴妥鈉、苯二氮䓬類藥物等。對於難治的分離性遺忘患者可以在藥物催眠中喚起患者的某些記憶。
第四節 人格-現實解體障礙
[編輯]一、概述
[編輯]人格解體-現實解體障礙（depersonalization- derealization disorder）是持續或反覆出現人格解體和（或）現實解體的分離障礙，好發於青春期後期或成年早期，女性的患病率比男性高2～4倍。主要表現為個體感知到自己的完整性和（或）個體對環境的感知出現非現實感。
二、臨床表現
[編輯]人格解體的臨床表現包括：
1.對身體完整性的感知分離，如患者說「我行走時感到身體不能跟上我的腿，好像分開一樣」；
2.自己置身於自我之外看自己，好像「我」分離成兩個人：觀察者和被觀察者，此時人格具有了雙重性；
3.覺得自己不存在，沒有靈魂，或與自己的情感分離，自己體驗不到自己的情感，或者體驗到的情感是虛假的。有患者用自傷或讓人擊打自己的方式來驗證自己是否存在於當下。
現實解體的患者常感到周圍環境虛無縹緲，自己像是生活在另一個世界，仿佛自己是一個外部的觀察者，有朦朧感，恍若隔世。一個患者稱「我好像生活在陰間，但一直不清楚為什麼陰間有太陽、有房子、有汽車，還有這麼多人」，感到親朋好友「看上去都是假的，但與真的一樣」。患者感到與他人疏離，無法與別人進行良好的溝通，像中間有一層隔膜，「一切都不真實，有虛幻感」。患者對這些體驗將信將疑，非常苦惱。症狀常導致患者在個人、家庭、社會、教育、職業等方面的功能受損。
三、診斷與鑑別診斷
[編輯]（一）診斷要點
[編輯]在清醒狀態下出現以下情況，應考慮該病的診斷：
1.持續或反覆發作的人格解體、現實解體或二者皆存在的狀態。
2.人格解體狀態被患者體驗為一種自我整體的分離，如一個「自我」置身於自我身體之外觀察自我的精神活動、身體或行為；身體完整性的分離；身體與精神活動的分離等。
3.現實解體狀態被患者體驗為自我對外界感知陌生、不真實，就像自我置身於異度空間，觀察自我周圍的環境。
（二）鑑別診斷
[編輯]短暫的人格解體與現實解體體驗在健康人群和臨床中亦可見到，一項調查發現，在普通人群中的年發生率為19%。在某些類型的冥想、深度催眠狀態、感覺剝奪時也有可能出現；在危及生命的經歷中也很常見人格-現實解體的體驗。
人格-現實解體可能與許多臨床問題相關，因此，在診斷過程中要對患者進行完整評估，包括相關的實驗室檢查、EEG和指定的藥物篩選。普通藥物導致的人格-現實解體病程短暫，持續的人格-現實解體則需要考慮可能是大麻、可卡因等精神興奮劑所致；此外要與驚恐發作、恐懼症、急性應激障礙或創傷後應激障礙、精神分裂症、其他分離障礙進行鑑別；一些神經系統疾病，包括癲癇發作、腦腫瘤、腦震盪後遺症、偏頭痛、眩暈和美尼爾氏病等可能也與人格-現實解體相關，相關的病史和實驗室陽性發現可資鑑別。輕度到中度腦損傷後，在沒有意識喪失狀態下也可出現此種狀態。
四、治療原則
[編輯]本章第一節概述中提及的主要心理治療原則及方法皆適用。另外，應激控制策略、分散注意力的技術、降低感官的刺激、鬆弛訓練和體育鍛煉等也可能有效。可以使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRIs）類抗抑鬱藥（如氟西汀）改善合併的抑鬱症狀，還可以酌情單用或合用其他精神科藥物。
第五節 分離性恍惚障礙、附體性恍惚障礙
[編輯]一、概述
[編輯]分離性恍惚障礙（dissociative trance disorder）和附體性恍惚障礙（possession trance disorder）（又稱為附體狀態）以出現意識改變狀態（altered state of consciousness，ASC）或非常意識狀態（non-ordinary state of consciousness，NOSC）為特徵。恍惚（trance，ICD-10中文版譯為出神）指一類與正常的、理性的清醒意識狀態不同， 具有短暫性特徵的意識狀態。
意識改變狀態是一種跨文化普遍存在的現象，存在於幾乎所有民族的療病手段或宗教、精神生活中。正常人也可以不知不覺間進入短暫、恍惚狀態，但為時不長、程度較淺；也可在自願情況下被誘發，然後恢復常態。催眠狀態、銷魂狀態、入靜、禪定等均是與此有關的專業或非專業概念。如果並非在此類文化相關的條件下誘導出現，而是在重大應激情況下發生，而且恍惚狀態的嚴重程度較高、持續時間較長，就具有病理性質。
常見的病理性恍惚有分離性恍惚障礙、附體恍惚障礙。這兩種通常發生於個體的障礙有時會以集體發作的形式發生。某些在特定文化背景下出現的「文化相關綜合徵」與此有關。
對照既往文獻和新近的德文文獻，分離性意識障礙的內涵不應該僅限於意識朦朧性質的恍惚障礙及附體恍惚障礙。當前的兩大分類對以前受重視而且目前我國臨床仍常見的暈倒、昏睡、木僵等意識障礙甚少提及、定位不清；對分離性意識障礙與分離性運動障礙及其他分離障礙的關聯也未加以足夠關注。
二、臨床特徵
[編輯]（一）分離性恍惚障礙
[編輯]分離性恍惚障礙的特徵是，患者在強大的外部刺激或內心衝突、壓力之下，不由自主地出現意識改變狀態，或喪失既往習慣的個人認同感（但不是由一種替代的身份感來代替）。意識朦朧，即刻環境意識範圍縮窄，表現為對環境關注面減小，並選擇性注意某種環境的刺激；對注意之外的環境刺激反應遲鈍或不敏感，可以表現為智能缺損症狀，如童樣痴呆、假性痴呆；可以出現激烈的情感爆發，激越、興奮，盡情發泄，加上有限的運動、姿勢和重複話語，讓人感覺自己對自己失去控制。
（二）附體-恍惚障礙
[編輯]附體-恍惚障礙，又稱為附體狀態，其特徵是患者在某個時刻或某一階段出現不由自主的意識狀態的顯著改變，個體原有的身份被新的個人身份所替代，後者的身份認同感受到某種精神、力量、神靈或另一個人的影響，伴隨着不由自主的、通常被患者體驗為被支配的行為或動作，事後對發作過程部分或完全遺忘。
以上兩種障礙的症狀並不是由於藥物或物質的直接影響，不能解釋為另一種精神和行為障礙或睡眠-覺醒障礙，也不是當地主流文化、宗教或精神活動的一部分（例如有些文化中的巫師常以進入恍惚狀態、充當神媒來進行傳統療病儀式）。這些症狀達到對個人、家庭、社會、教育、職業或其他重要的功能領域造成重大損害的程度。
（三）分離障礙集體發作
[編輯]分離障礙的集體發作，既往稱流行性癔症（epidemic hysteria），多發生於常在一起生活、有相似文化價值觀、封閉的人群中，如學校、宗教或公眾場所。在面臨公共衛生事件、災難、政治-軍事行動等重大威脅，出現謠言、恐慌的氛圍下，如果有敏感個體表達軀體不適或表現出心理、行為失常，常成為「領頭羊式的索引患者」，通過暗示和自我暗示，引起其他人感應性地發作相似症狀。發作的症狀形式、內容可以是個體層面的分離障礙中的任何一種或幾種混合。較常見恍惚障礙、附體性恍惚障礙、身份障礙及神經症狀障礙。
在群體性的宗教、療病健身儀式及大型文體活動，以及有欺騙性、脅迫性質的洗腦或傳銷活動中，受到崇拜的權威型、魅力型人物，可能對缺乏批判性思維能力的追隨者發揮強大的暗示作用，引起許多人產生不同尋常的心理體驗和軀體感受，其中部分人可以發展為精神症狀，並互相感應，形成短暫暴發流行。發作大多歷時短暫，表現形式相似，可有抽搐發作、身體疼痛、暈倒、乏力，或者出現激越、情感盡情發泄、心因性幻覺等引人注目的言行，甚至場面喧囂紊亂，引起治安問題。一些現場追隨者短暫出現這些症狀後可以恢復常態，但一部分人則無法及時恢復常態，繼續有非自願、不合意及不符合活動初衷或亞文化規則的體驗及行為表現，民間稱為「走火入魔」，屬於分離障礙的症狀表現。
一些特殊的表現形式僅僅在特殊的文化環境中才能見到，如我國廣東、海南的「縮陽症」綜合徵（Koro Syndrome）、拉丁美洲的「發神經」（attack of nerves，[葡]ataque de nervios）。少數氣功修煉者可以出現類似症狀。
（四）其他分離性意識障礙
[編輯]1.暈厥樣昏倒（fainting spell）：情緒激動後突然發生昏倒。可以與分離性抽搐發作相伴出現，也可以發生於過度換氣引起呼吸性鹼中毒之後，患者出現頭暈、身體發麻、手足搐搦、胸部發緊，逐漸意識喪失，出現暈厥發作。1～4歲幼兒可發生哭泣暈厥或稱呼吸閉止發作，俗稱「氣死病」，表現為大哭一聲後屏住呼吸、面色青紫、意識喪失，幾秒或十幾秒後恢復呼吸而很快醒來。
2.分離性木僵：詳見本章第二節。
三、診斷與鑑別診斷
[編輯]（一）診斷要點
[編輯]1.分離性恍惚障礙與附體性恍惚障礙的共同點在於皆出現恍惚狀態。恍惚狀態是一種意識改變狀態，包括但不限於以下心理體驗：①意識縮窄，不能進行有指向性的注意；②思維改變，原始思維占優勢，高度暗示性，「意義」體驗改變；對各種強烈體驗有神聖感、神秘感；③感知覺，包括時間知覺改變；軀體感覺、形體感改變；④喪失自我控制感；⑤出現強烈情緒；⑥人格解體、現實解體體驗。
2.分離障礙集體發作的診斷需要審慎，除了對每個患者進行確認，還需考慮發病群體的文化背景及認知、情緒特徵，以及群體與環境之間的互動關係；要在排除集體中毒、感染等生物性病因的基礎上進行心理-文化-社會因素的解釋；涉及特殊利益集團、信仰團體的影響時，要充分尊重有關的法律、政策和文化背景。
（二）鑑別診斷
[編輯]1.恍惚障礙與附體-恍惚障礙的鑑別要點在於恍惚狀態下的身份認同是否被替代或操控。恍惚障礙與附體恍惚障礙的其它差異是：恍惚障礙患者通常表現出重複一系列局限運動、姿勢、發音等相對簡單的行為，這些行為通常自主發生，不受個體控制，也非為外界力量所控制；附體出神障礙患者則常表現為一系列更為複雜的行為，這些行為被感受為由某些神靈、力量等所控制。
2.在精神分裂症、短暫精神病性障礙、精神活性物質及器質性疾病所致的精神障礙中，可出現與恍惚、意識改變相關症狀。依據病史、精神病性症狀、精神活性物質使用情況、軀體體徵及實驗室檢查，可以進行鑑別。
四、治療原則
[編輯]總體原則及可用方法見本章第一節概述。目前沒有其他針對恍惚障礙、附體恍惚障礙的特殊治療方法。
對集體發作分離障礙的處理，除了醫學、心理學舉措外，還涉及法律、政策、社會學、文化、人類學、傳播學等方面，是複雜的系統性工作。其中，在發生此類發作時，要及時響應，進行現場的醫學排查、對患病個體和群體的保護，輿情管控，提供現場精神衛生服務。急性期後應安排隨訪，進行康復性、陪伴性心理輔導。注意勿對個別患者（如首先發病者）給予過於特殊的待遇，以免引起繼發的模仿。
對於與文化相關的集體發作，需要科學引導；對於有違法嫌疑的脅迫性、欺騙性精神控制活動，政府要防患於未然，依法加以取締。
第六節 分離性身份障礙
[編輯]一、概述
[編輯]分離性身份障礙（dissociative identity disorder）既往被稱為多重人格障礙，患者身上存在有兩種或兩種以上不同的身份或人格，每一種都表現出一種獨特的自我體驗，有獨特的與自身、他人和世界的關係模式。在患者日常生活中，至少有兩種分離的身份能夠發揮作用，並反覆對個人的意識和心理進行控制，所有其他的分離性症狀都可出現在患者身上：如遺忘、神遊、人格解體、現實解體等，故症狀異質性非常大。這些症狀不能用其他精神疾病或軀體疾病解釋，並導致個人、家庭、社會、教育、職業或其他重要領域中的功能受到嚴重損害。
人群中分離性身份障礙的患病率約為2%，女性多見，有報道85%～97%的患者發病與個體經歷嚴重童年創傷密切相關，身體虐待和性虐待最為常見。
二、臨床特徵與評估
[編輯]（一）臨床特徵
[編輯]分離性身份障礙患者的臨床表現主要有以下幾個方面：
1.記憶的分離
患者有一段時間記憶缺失，這種缺失不是遺忘，因為當患者進入到另一種身份時可能回憶起在其他身份中缺失的記憶片段；由於這種缺失不完整，進入一種身份時可能會受到另一身份相關片段記憶的干擾，患者為此感到非常困惑。
2.分離性身份的改變
患者常在不同或相同的時間體驗不同的精神活動，有兩種或兩種以上相對獨立的人格特徵及行為，不同或相同時間的不同人格特徵彼此獨立，可交替或同時出現。兒童青少年分離性身份障礙的表現可能是有一個生動的或自主想象與虛構的同伴陪伴，虛構的同伴可通過聽幻覺控制孩子的某些行為。
3.其他症狀
患者常伴有抑鬱心境，一些分離性身份障礙的患者同時符合抑鬱障礙的診斷標準。患者常有頻繁、快速的情緒波動，但常由創傷後和分離症狀所引起，與雙相障礙中抑鬱躁狂交替發作不一致。有些患者可能出現創傷後應激障礙相關的症狀，如焦慮、睡眠障礙、煩躁不安、心境障礙等。
在分離性身份障礙中常見強迫性人格特徵，也可並發強迫症狀，如患者重複檢查以確保沒有人進入自己的房間，強迫洗滌來消除被虐待時骯髒的體驗，重複計數來分散被虐待的焦慮等。
（二）臨床評估
[編輯]在臨床檢查中，下述問題有助於發現分離性身份障礙：
如果答案是肯定的，請讓患者描述事件。要確保在此期間沒有中毒事件的發生。
1.你是否感到在不同環境中自己的舉止行為差異很大，像不同的兩個人？覺得你不止是一個人？好像還多出了一部分或多出了另一面？
2.這兩個人看起來像是有矛盾或在爭鬥嗎？
3.你之外的這部分有獨立的思維、知覺和與世界的獨立交流嗎？有它自己的記憶、思想和感受嗎？
4.不止僅有一個自我在控制你的行為嗎？
5.有沒有來自你內心（外在）的一些想法或感覺是你無法解釋的，不像你會有的想法或感覺，似乎不受你控制？
6.你有沒有覺得你的身體做事情的時候好像不由你控制？你的身體似乎不屬於你？
7.你有沒有覺得你必須與你的另一部分鬥爭？似乎自己的言行不是自己想要說或做的？
8.你有沒有覺得有一種內部的力量試圖阻止你做某件事或說什麼？
9.你有沒有聽到你的腦子裡有聲音、對話？這似乎在討論你、評論你做什麼？告訴你做或不做某些事情？傷害自己或別人？在警告你還是試圖保護你？在安慰、支持或撫慰你？是否給你帶來了重要的信息？這些話對你是不是沒什麼用？這個聲音是誰的？是男人、女人還是小孩的？
10.我想跟這個被叫做「憤怒的人」的那部分談談，請那部分可以現在出來嗎？
11.你經常有感到你自己在自己外面、裡面或者旁邊的感覺？看着自己好像你是另一個人？
12.你有沒有不認識鏡子中的自己？像是在看別人？
三、診斷與鑑別診斷
[編輯]（一）診斷要點
[編輯]患者出現以下表現，應考慮診斷：
1.患者存在兩種或兩種以上不同的身份或人格狀態，每一種有自己相對持久的感知、思維、與環境作用和自身的行為方式。
2.至少有兩種身份或人格狀態反覆控制着患者的行為。
3.不能回憶某些重要的個人信息，其程度通常無法用健忘來解釋。
4.這些障礙不是由於物質使用或其他醫學情況所致。
（二）鑑別診斷
[編輯]兒童富於幻想，常有豐富的白日夢，須與兒童病理性的分離性身份障礙仔細鑑別。
強迫症患者的對立思維與此不同，患者體驗到的是同一個人（自己）有互相反對、牴觸的觀念，沒有身份認同障礙。
詐病者常誇大、撒謊，利用症狀來解釋反社會行為；而分離性身份障礙患者通常會感到困惑、矛盾、羞愧，並因其症狀和創傷史而苦惱。
此外，精神分裂症、情感障礙、焦慮障礙、創傷後應激障礙、人格障礙、神經認知障礙、邊緣性人格障礙、癲癇、軀體不適障礙、做作性障礙等均要與分離性身份障礙進行鑑別。
四、治療原則
[編輯]總原則和可用方法見本章第一節。
（一）心理治療
[編輯]認知干預可幫助患者逐漸認識到分離的部分，並逐漸整合。催眠治療用來營造輕鬆的精神狀態，可以在不太焦慮狀態下討論消極的生活事件，減輕閃回、分離性幻覺和附體體驗等症狀，去除隔離他們情感和記憶的心理屏障。家庭、夫妻治療和系統理論有助於那些主觀上將自我體驗與家庭、同伴關係複雜化的患者，穩定家庭關係和處理常見症狀；幫助家庭成員更有效地應對患者的分離性身份障礙和創傷後應激障礙的症狀。有的患者對親密接觸產生強烈的恐懼，夫妻性治療可以有所幫助。
（二）藥物治療
[編輯]抗抑鬱藥有減輕抑鬱和穩定情緒的作用。選擇性５－羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、５-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）類藥物、三環類和單胺氧化酶（monoamine oxidase，MAO）抑制劑等抗抑鬱藥、β受體阻滯劑、抗驚厥藥和苯二氮䓬類藥物都可以減少分離性身份障礙患者的侵入性症狀、警覺性增高和焦慮。對一些EEG異常的患者，卡馬西平可能減少攻擊行為。有強迫症狀的患者可能會對抗強迫藥物與抗抑鬱藥有效。納曲酮可能對創傷患者的反覆自傷行為的改善有幫助。
非典型抗精神病藥物對於分離性身份障礙患者的過度焦慮和侵入性症狀可能比典型的抗精神病藥更有效和有更好的耐受性。氯氮平可能對長期患有分離性身份障礙的患者有效。
（三）物理治療
[編輯]對於一些患者，改良電抽搐治療（modified electro- convulsive therapy，MECT）有助於改善難治性心境障礙，並且不會加重分離性記憶障礙。
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