全民健康保险法 (民国100年6月)
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全民健康保险法 (民国106年) |
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第一章 总则
[编辑]第一条 (立法目的及保险事故范围)
- 为增进全体国民健康，办理全民健康保险（以下称本保险），以提供医疗服务，特制定本法。
- 本保险为强制性之社会保险，于保险对象在保险有效期间，发生疾病、伤害、生育事故时，依本法规定给与保险给付。
第二条 (名词定义)
- 本法用词，定义如下：
- 一、保险对象：指被保险人及其眷属。
- 二、眷属：
- (一)被保险人之配偶，且无职业者。
- (二)被保险人之直系血亲尊亲属，且无职业者。
- (三)被保险人二亲等内直系血亲卑亲属未满二十岁且无职业，或年满二十岁无谋生能力或仍在学就读且无职业者。
- 三、扣费义务人：指所得税法所定之扣缴义务人。
- 四、保险给付支出：指医疗给付费用总额扣除保险对象就医时依本法应自行负担费用后之馀额。
- 五、保险经费：指保险给付支出及应提列或增列之安全准备。
- 六、就医辅导：指保险对象有重复就医、多次就医或不当医疗利用情形时，针对保险对象进行就医行为了解、适当医疗卫教、就医安排及协助。
第三条 (政府负担之保险经费)
- 政府每年度负担本保险之总经费，不得少于每年度保险经费扣除法定收入后金额之百分之三十六。
- 政府依法令规定应编列本保险相关预算之负担不足每年度保险经费扣除法定收入后金额之百分之三十六部分，由主管机关编列预算拨补之。
第四条 (主管机关)
- 本保险之主管机关为行政院卫生署。
第五条 (全民健康保险会之组成及办理事项)
- 本保险下列事项由全民健康保险会（以下称健保会）办理：
- 一、保险费率之审议。
- 二、保险给付范围之审议。
- 三、保险医疗给付费用总额之对等协议订定及分配。
- 四、保险政策、法规之研究及谘询。
- 五、其他有关保险业务之监理事项。
- 健保会为前项之审议或协议订定，有减少保险收入或增加保险支出之情事时，应请保险人同时提出资源配置及财务平衡方案，并案审议或协议订定。
- 健保会于审议、协议本保险有关事项，应于会议七日前公开议程，并于会议后十日内公开会议实录；于审议、协议重要事项前，应先搜集民意，必要时，并得办理相关之公民参与活动。
- 健保会由被保险人、雇主、保险医事服务提供者、专家学者、公正人士及有关机关代表组成之；其中保险付费者代表之名额，不得少于二分之一；且被保险人代表不得少于全部名额之三分之一。
- 前项代表之名额、产生方式、议事规范、代表利益之自我揭露及资讯公开等有关事项之办法，由主管机关定之。
- 健保会审议、协议订定事项，应由主管机关核定或转报行政院核定；其由行政院核定事项，并应送立法院备查。
第六条 (争议事项之审议)
- 本保险保险对象、投保单位、扣费义务人及保险医事服务机构对保险人核定案件有争议时，应先申请审议，对于争议审议结果不服时，得依法提起诉愿或行政诉讼。
- 前项争议之审议，由全民健康保险争议审议会办理。
- 前项争议事项审议之范围、申请审议或补正之期限、程序及审议作业之办法，由主管机关定之。
第二章 保险人、保险对象及投保单位
[编辑]第七条 (承保机关)
- 本保险以行政院卫生署中央健康保险局为保险人，办理保险业务。
第八条 (投保资格（一）)
- 具有中华民国国籍，符合下列各款资格之一者，应参加本保险为保险对象：
- 一、最近二年内曾有参加本保险纪录且在台湾地区设有户籍，或参加本保险前六个月继续在台湾地区设有户籍。
- 二、参加本保险时已在台湾地区设有户籍之下列人员：
- (一)政府机关、公私立学校专任有给人员或公职人员。
- (二)公民营事业、机构之受雇者。
- (三)前二目被保险人以外有一定雇主之受雇者。
- (四)在台湾地区出生之新生婴儿。
- (五)因公派驻国外之政府机关人员与其配偶及子女。
- 曾有参加本保险纪录而于本法中华民国一百年一月四日修正之条文施行前已出国者，于施行后一年内首次返国时，得于设籍后即参加本保险，不受前项第一款六个月之限制。
第九条 (投保资格（二）)
- 除前条规定者外，在台湾地区领有居留证明文件，并符合下列各款资格之一者，亦应参加本保险为保险对象：
- 一、在台居留满六个月。
- 二、有一定雇主之受雇者。
第十条 (被保险人之类别)
- 被保险人区分为下列六类：
- 一、第一类：
- (一)政府机关、公私立学校之专任有给人员或公职人员。
- (二)公、民营事业、机构之受雇者。
- (三)前二目被保险人以外有一定雇主之受雇者。
- (四)雇主或自营业主。
- (五)专门职业及技术人员自行执业者。
- 二、第二类：
- (一)无一定雇主或自营作业而参加职业工会者。
- (二)参加海员总工会或船长公会为会员之外雇船员。
- 三、第三类：
- (一)农会及水利会会员，或年满十五岁以上实际从事农业工作者。
- (二)无一定雇主或自营作业而参加渔会为甲类会员，或年满十五岁以上实际从事渔业工作者。
- 四、第四类：
- (一)应服役期及应召在营期间逾二个月之受征集及召集在营服兵役义务者、国军军事学校军费学生、经国防部认定之无依军眷及在领恤期间之军人遗族。
- (二)服替代役期间之役龄男子。
- (三)在矫正机关接受刑之执行或接受保安处分、管训处分之执行者。但其应执行之期间，在二个月以下或接受保护管束处分之执行者，不在此限。
- 五、第五类：合于社会救助法规定之低收入户成员。
- 六、第六类：
- (一)荣民、荣民遗眷之家户代表。
- (二)第一款至第五款及本款前目被保险人及其眷属以外之家户户长或代表。
- 前项第三款第一目实际从事农业工作者及第二目实际从事渔业工作者，其认定标准及资格审查办法，由中央农业主管机关会同主管机关定之。
第十一条 (各类被保险人投保顺位)
- 第一类被保险人不得为第二类及第三类被保险人；第二类被保险人不得为第三类被保险人；第一类至第三类被保险人不得为第四类及第六类被保险人。但雇用劳工合力从事海洋渔捞工作之渔会甲类会员，其雇用人数十人以下，且其仍实际从事海洋渔捞工作者，自中华民国九十一年一月二十一日起，得以第三类被保险人身分参加本保险。
- 具有被保险人资格者，并不得以眷属身分投保。
第十二条 (眷属应随同被保险人办理投保及退保)
- 符合第二条规定之被保险人眷属，应随同被保险人办理投保及退保。但有遭受家庭暴力等难以随同被保险人办理投保及退保之情形，经主管机关认定者，不在此限。
第十三条 (不得加保之消极资格)
- 有下列情形之一者，非属本保险保险对象；已参加者，应予退保：
- 一、失踪满六个月者。
- 二、不具第八条或第九条所定资格者。
第十四条 (保险效力之起迄时间)
- 保险效力之开始，自合于第八条及第九条所定资格之日起算。
- 保险效力之终止，自发生前条所定情事之日起算。
第十五条 (投保单位)
- 各类被保险人之投保单位如下：
- 一、第一类及第二类被保险人，以其服务机关、学校、事业、机构、雇主或所属团体为投保单位。但国防部所属被保险人之投保单位，由国防部指定。
- 二、第三类被保险人，以其所属或户籍所在地之基层农会、水利会或渔会为投保单位。
- 三、第四类被保险人：
- (一)第十条第一项第四款第一目被保险人，以国防部指定之单位为投保单位。
- (二)第十条第一项第四款第二目被保险人，以内政部指定之单位为投保单位。
- (三)第十条第一项第四款第三目被保险人，以法务部及国防部指定之单位为投保单位。
- 四、第五类及第六类被保险人，以其户籍所在地之乡（镇、市、区）公所为投保单位。但安置于公私立社会福利服务机构之被保险人，得以该机构为投保单位。
- 第十条第一项第六款第二目规定之被保险人及其眷属，得征得其共同生活之其他类被保险人所属投保单位同意后，以其为投保单位。但其保险费应依第二十三条规定分别计算。
- 第一项第四款规定之投保单位，应设置专责单位或置专人，办理本保险有关事宜。
- 在政府登记有案之职业训练机构或考试训练机关接受训练之第六类保险对象，应以该训练机构（关）为投保单位。
- 投保单位欠缴保险费二个月以上者，保险人得洽定其他投保单位为其保险对象办理有关本保险事宜。
- 投保单位应于保险对象合于投保条件之日起三日内，向保险人办理投保；并于退保原因发生之日起三日内，向保险人办理退保。
第十六条 (健保卡之制发及换、补发)
- 保险人得制发具电子资料处理功能之全民健康保险凭证（以下称健保卡），以存取及传送保险对象资料。但不得存放非供医疗使用目的及与保险对象接受本保险医疗服务无关之内容。
- 前项健保卡之换发及补发，保险人得酌收工本费；其制发、换发、补发、得存取及传送之资料内容与其运用、使用管理及其他有关事项之办法，由保险人拟订，报主管机关核定发布。
第三章 保险财务
[编辑]第十七条 (保费之分担对象及方式)
- 本保险保险经费于扣除其他法定收入后，由中央政府、投保单位及保险对象分担之。
第十八条 (保险费计算方式)
- 第一类至第三类被保险人及其眷属之保险费，依被保险人之投保金额及保险费率计算之；保险费率，以百分之六为上限。
- 前项眷属之保险费，由被保险人缴纳；超过三口者，以三口计。
第十九条 (投保金额分级表)
- 第一类至第三类被保险人之投保金额，由主管机关拟订分级表，报请行政院核定之。
- 前项投保金额分级表之下限与中央劳工主管机关公布之基本工资相同；基本工资调整时，该下限亦调整之。
- 投保金额分级表最高一级投保金额与最低一级投保金额应维持五倍以上之差距，该表并应自基本工资调整之次月调整之。适用最高一级投保金额之被保险人，其人数超过被保险人总人数之百分之三，并持续十二个月时，主管机关应自次月调整投保金额分级表，加高其等级。
第二十条 (第一、二类被保险人之投保金额基准)
- 第一类及第二类被保险人之投保金额，依下列各款定之：
- 一、受雇者：以其薪资所得为投保金额。
- 二、雇主及自营业主：以其营利所得为投保金额。
- 三、自营作业者及专门职业及技术人员自行执业者：以其执行业务所得为投保金额。
- 第一类及第二类被保险人为无固定所得者，其投保金额，由该被保险人依投保金额分级表所定数额自行申报，并由保险人查核；如申报不实，保险人得迳予调整。
第二十一条 (投保金额调整及生效时间)
- 第一类及第二类被保险人依前条规定之所得，如于当年二月至七月调整时，投保单位应于当年八月底前将调整后之投保金额通知保险人；如于当年八月至次年一月调整时，应于次年二月底前通知保险人，均自通知之次月一日生效。
- 前项被保险人之投保金额，除已达本保险最高一级者外，不得低于其劳工退休金月提缴工资及参加其他社会保险之投保薪资；如有本保险投保金额较低之情形，投保单位应同时通知保险人予以调整，保险人亦得迳予调整。
第二十二条 (第三类被保险人之投保金额基准)
- 第三类被保险人之投保金额，以第十条第一项第一款第二目、第三目及第二款所定被保险人之平均投保金额计算之。但保险人得视该类被保险人及其眷属之经济能力，调整投保金额等级。
第二十三条 (第四类至第六类保险对象之保险费计算方式)
- 第四类至第六类保险对象之保险费，以依第十八条规定精算结果之每人平均保险费计算之。
- 前项眷属之保险费，由被保险人缴纳；超过三口者，以三口计。
第二十四条 (提请审议)
- 第十八条被保险人及其每一眷属之保险费率应由保险人于健保会协议订定医疗给付费用总额后一个月提请审议。但以上限费率计收保险费，无法与当年度协议订定之医疗给付费用总额达成平衡时，应重新协议订定医疗给付费用总额。
- 前项审议前，健保会应邀集精算师、保险财务专家、经济学者及社会公正人士提供意见。
- 第一项之审议，应于年度开始一个月前依协议订定之医疗给付费用总额，完成该年度应计之收支平衡费率之审议，报主管机关转报行政院核定后由主管机关公告之。不能于期限内完成审议时，由主管机关迳行报行政院核定后公告。
第二十五条 (保险财务之精算周期)
- 本保险财务，由保险人至少每五年精算一次；每次精算二十五年。
第二十六条 (保险给付应调整之情形)
- 本保险有下列情形之一时，由保险人拟订调整保险给付范围方案，提健保会审议，报主管机关转报行政院核定后，由主管机关公告：
- 一、本保险之安全准备低于一个月之保险给付总额。
- 二、本保险增减给付项目、给付内容或给付标准，致影响保险财务之平衡。
第四章 保险费之收缴及计算
[编辑]第二十七条 (各类被保险人、政府或雇主保险费负担比例)
- 第十八条及第二十三条规定之保险费负担，依下列规定计算之：
- 一、第一类被保险人：
- (一)第十条第一项第一款第一目被保险人及其眷属自付百分之三十，投保单位负担百分之七十。但私立学校教职员之保险费，由被保险人及其眷属自付百分之三十，学校负担百分之三十五，其馀百分之三十五，由中央政府补助。
- (二)第十条第一项第一款第二目及第三目被保险人及其眷属自付百分之三十，投保单位负担百分之六十，其馀百分之十，由中央政府补助。
- (三)第十条第一项第一款第四目及第五目被保险人及其眷属自付全额保险费。
- 二、第二类被保险人及其眷属自付百分之六十，其馀百分之四十，由中央政府补助。
- 三、第三类被保险人及其眷属自付百分之三十，其馀百分之七十，由中央政府补助。
- 四、第四类被保险人：
- (一)第十条第一项第四款第一目被保险人，由其所属机关全额补助。
- (二)第十条第一项第四款第二目被保险人，由中央役政主管机关全额补助。
- (三)第十条第一项第四款第三目被保险人，由中央矫正主管机关及国防部全额补助。
- 五、第五类被保险人，由中央社政主管机关全额补助。
- 六、第十条第一项第六款第一目之被保险人所应付之保险费，由行政院国军退除役官兵辅导委员会补助；眷属之保险费自付百分之三十，行政院国军退除役官兵辅导委员会补助百分之七十。
- 七、第十条第一项第六款第二目之被保险人及其眷属自付百分之六十，中央政府补助百分之四十。
第二十八条 (各级政府于修法前应负担之保费须提出还款计画)
- 各级政府于本法中华民国一百年一月四日修正之条文施行前，未依修正前之第二十九条规定将所应负担之保险费拨付保险人者，须即向保险人提出还款计画，其还款期限不得逾八年，保险人并应依修正前之第三十条规定向其征收利息。
第二十九条 (第一类第一目至第三目被保险人所属投保单位或政府应负担眷属人数之计算)
- 第一类第一目至第三目被保险人所属之投保单位或政府应负担之眷属人数，依第一类第一目至第三目被保险人实际眷属人数平均计算之。
第三十条 (缴纳保险费之期间及程序)
- 第十八条及第二十三条规定之保险费，依下列规定，按月缴纳：
- 一、第一类被保险人应自付之保险费，由投保单位负责扣、收缴，并须于次月底前，连同投保单位应负担部分，一并向保险人缴纳。
- 二、第二类、第三类及第六类被保险人应自付之保险费，按月向其投保单位缴纳，投保单位应于次月底前，负责汇缴保险人。
- 三、第五类被保险人之保险费，由应补助保险费之中央社政主管机关，于当月五日前拨付保险人。
- 四、第一类至第四类及第六类保险对象之保险费，应由各机关补助部分，每半年一次于一月底及七月底前预拨保险人，于年底时结算。
- 前项保险费，应于被保险人投保当月缴纳全月保险费，退保当月免缴保险费。
第三十一条 (扣费义务人免扣取补充保险费之情形)
- 第一类至第四类及第六类保险对象有下列各类所得，应依规定之补充保险费率计收补充保险费，由扣费义务人于给付时扣取，并于给付日之次月底前向保险人缴纳。但单次给付金额逾新台币一千万元之部分及未达一定金额者，免予扣取：
- 一、所属投保单位给付全年累计逾当月投保金额四倍部分之奖金。
- 二、非所属投保单位给付之薪资所得。但第二类被保险人之薪资所得，不在此限。
- 三、执行业务收入。但依第二十条规定以执行业务所得为投保金额者之执行业务收入，不在此限。
- 四、股利所得。但已列入投保金额计算保险费部分，不在此限。
- 五、利息所得。
- 六、租金收入。
- 扣费义务人因故不及于规定期限内扣缴时，应先行垫缴。
- 第一项所称一定金额、扣取与缴纳补充保险费之方式及其他应遵行事项之办法，由主管机关定之。
第三十二条 (主动告知免扣取补充保险费)
- 未具投保资格、丧失投保资格或保险对象有前条所定免由扣费义务人扣取补充保险费之情形者，应于受领给付前，主动告知扣费义务人，得免扣取补充保险费。
第三十三条 (补充保险费率之计算及调整)
- 第三十一条之补充保险费率，于本法中华民国一百年一月四日修正之条文施行第一年，以百分之二计算；自第二年起，应依本保险保险费率之成长率调整，其调整后之比率，由主管机关逐年公告。
第三十四条 (补充保险费之计算)
- 第一类第一目至第三目被保险人之投保单位，每月支付之薪资所得总额逾其受雇者当月投保金额总额时，应按其差额及前条比率计算应负担之补充保险费，并同其依第二十七条规定应负担之保险费，按月缴纳。
第三十五条 (逾期缴交保险费之宽限期及滞纳金计算方式)
- 投保单位、保险对象或扣费义务人未依本法所定缴纳期限缴纳保险费时，得宽限十五日；届宽限期仍未缴纳者，自宽限期限届至翌日起至完纳前一日止，每逾一日加征其应纳费额百分之零点一滞纳金，其上限如下：
- 一、于投保单位、扣费义务人为其应纳费额之百分之十五。
- 二、于保险对象为其应纳费额之百分之五。
- 前项滞纳金，于主管机关公告之一定金额以下时，免予加征。
- 第一项之保险费及滞纳金，于投保单位、扣费义务人应缴纳之日起，逾三十日未缴纳时，保险人得将其移送行政执行；于保险对象逾一百五十日未缴纳时，亦同。
第三十六条 (保险费及滞纳金分期缴纳之申请)
- 有经济上之困难，未能一次缴纳保险费、滞纳金或应自行负担之费用者，得向保险人申请分期缴纳，或依第九十九条之规定申请贷款或补助；保险人并应主动协助之，必要时应会同社政单位或委托民间相关专业团体，寻求社会资源协助。
- 前项申请之条件、审核程序、分期缴纳期限及其他应遵行事项之办法，由保险人拟订，报主管机关核定发布。
第三十七条 (暂行停止保险给付)
- 保险人于投保单位或保险对象未缴清保险费及滞纳金前，经查证及辅导后，得对有能力缴纳，拒不缴纳之保险对象暂行停止保险给付。但被保险人应缴部分之保险费已由投保单位扣缴、已缴纳于投保单位、经依前条规定经保险人核定其得分期缴纳，或保险对象于依家庭暴力防治法之规定受保护期间时，不在此限。
- 前项暂行停止保险给付期间内之保险费仍应予计收。
第三十八条 (清偿责任)
- 投保单位、扣费义务人积欠保险费或滞纳金，无财产可供执行或其财产不足清偿时，其负责人或主持人应负清偿责任。
第三十九条 (保险费、滞纳金之优先权)
- 本保险之保险费、滞纳金，优先于普通债权。
第五章 保险给付
[编辑]第四十条 (保险医疗办法)
- 保险对象发生疾病、伤害事故或生育时，保险医事服务机构提供保险医疗服务，应依第二项订定之医疗办法、第四十一条第一项、第二项订定之医疗服务给付项目及支付标准、药物给付项目及支付标准之规定办理。
- 前项保险对象就医程序、就医辅导、保险医疗服务提供方式及其他医疗服务必要事项之医疗办法，由主管机关定之。保险对象收容于矫正机关者，其就医时间与处所之限制，及戒护、转诊、保险医疗提供方式等相关事项之管理办法，由主管机关会同法务部定之。
第四十一条 (医疗服务及药物给付项目及支付标准之订定程序（一）)
- 医疗服务给付项目及支付标准，由保险人与相关机关、专家学者、被保险人、雇主及保险医事服务提供者等代表共同拟订，报主管机关核定发布。
- 药物给付项目及支付标准，由保险人与相关机关、专家学者、被保险人、雇主、保险医事服务提供者等代表共同拟订，并得邀请药物提供者及相关专家、病友等团体代表表示意见，报主管机关核定发布。
- 前二项标准之拟订，应依被保险人之医疗需求及医疗给付品质为之；其会议内容实录及代表利益之自我揭露等相关资讯应予公开。于保险人办理医疗科技评估时，其结果并应于拟订前公开。
- 第一项及第二项共同拟订之程序与代表名额、产生方式、任期、利益之揭露及资讯公开等相关事项之办法，由主管机关定之。
第四十二条 (医疗服务及药物给付项目及支付标准之订定程序（二）)
- 医疗服务给付项目及支付标准之订定，应以相对点数反应各项服务成本及以同病、同品质同酬为原则，并得以论量、论病例、论品质、论人或论日等方式订定之。
- 前项医疗服务给付项目及支付标准之订定，保险人得先办理医疗科技评估，并应考量人体健康、医疗伦理、医疗成本效益及本保险财务；药物给付项目及支付标准之订定，亦同。
- 医疗服务及药物属高危险、昂贵或有不当使用之虞者，应于使用前报经保险人审查同意。但情况紧急者，不在此限。
- 前项应于使用前审查之项目、情况紧急之认定与审查方式、基准及其他相关事项，应于医疗服务给付项目及支付标准、药物给付项目及支付标准中定之。
第四十三条 (保险对象门诊费用自行负担之比率)
- 保险对象应自行负担门诊或急诊费用之百分之二十，居家照护医疗费用之百分之五。但不经转诊，于地区医院、区域医院、医学中心门诊就医者，应分别负担其百分之三十、百分之四十及百分之五十。
- 前项应自行负担之费用，于医疗资源缺乏地区，得予减免。
- 第一项应自行负担之费用，主管机关于必要时，得依诊所及各级医院前一年平均门诊费用及第一项所定比率，以定额方式收取，并每年公告其金额。
- 第一项之转诊实施办法及第二项医疗资源缺乏地区之条件，由主管机关定之。
第四十四条 (订定家庭责任医师制度)
- 保险人为促进预防医学、落实转诊制度，并提升医疗品质与医病关系，应订定家庭责任医师制度。
- 前项家庭责任医师制度之给付，应采论人计酬为实施原则，并依照顾对象之年龄、性别、疾病等校正后之人头费，计算当年度之给付总额。
- 第一项家庭责任医师制度之实施办法及时程，由主管机关定之。
第四十五条 (自付差额之特殊材料给付)
- 本保险给付之特殊材料，保险人得订定给付上限及保险医事服务机构得收取差额之上限；属于同功能类别之特殊材料，保险人得支付同一价格。
- 保险对象得于经保险医事服务机构之医师认定有医疗上需要时，选用保险人定有给付上限之特殊材料，并自付其差额。
- 前项自付差额之特殊材料品项，应由其许可证持有者向保险人申请，经保险人同意后，并同其实施日期，提健保会讨论，报主管机关核定公告。
第四十六条 (依市场交易情形合理调整药品价格)
- 保险人应依市场交易情形合理调整药品价格；药品逾专利期第一年起开始调降，于五年内依市场交易情形逐步调整至合理价格。
- 前项调整作业程序及有关事项之办法，由主管机关定之。
第四十七条 (保险对象住院费用自行负担之比率)
- 保险对象应自行负担之住院费用如下：
- 一、急性病房：三十日以内，百分之十；逾三十日至第六十日，百分之二十；逾六十日起，百分之三十。
- 二、慢性病房：三十日以内，百分之五；逾三十日至第九十日，百分之十；逾九十日至第一百八十日，百分之二十；逾一百八十日起，百分之三十。
- 保险对象于急性病房住院三十日以内或于慢性病房住院一百八十日以内，同一疾病每次住院应自行负担费用之最高金额及全年累计应自行负担费用之最高金额，由主管机关公告之。
第四十八条 (保险对象自行负担费用之除外条件)
- 保险对象有下列情形之一者，免依第四十三条及前条规定自行负担费用：
- 一、重大伤病。
- 二、分娩。
- 三、山地离岛地区之就医。
- 前项免自行负担费用范围、重大伤病之项目、申请重大伤病证明之程序及其他相关事项之办法，由主管机关定之。
第四十九条 (低收入户之费用补助)
- 符合社会救助法规定之低收入户成员就医时，依第四十三条及第四十七条规定应自行负担之费用，由中央社政主管机关编列预算补助。但不经转诊于各级医院门诊就医者，除情况特殊者外，不予补助。
第五十条 (暂行停止保险给付之要件)
- 保险对象依第四十三条及第四十七条规定应自行负担之费用，应向保险医事服务机构缴纳。
- 保险医事服务机构对保险对象未依前项规定缴纳之费用，催缴后仍未缴纳时，得通知保险人；保险人于必要时，经查证及辅导后，得对有能力缴纳，拒不缴纳之保险对象暂行停止保险给付。但保险对象于依家庭暴力防治法之规定受保护期间时，不适用之。
第五十一条 (不属给付范围之项目)
- 下列项目不列入本保险给付范围：
- 一、依其他法令应由各级政府负担费用之医疗服务项目。
- 二、预防接种及其他由各级政府负担费用之医疗服务项目。
- 三、药瘾治疗、美容外科手术、非外伤治疗性齿列矫正、预防性手术、人工协助生殖技术、变性手术。
- 四、成药、医师药师药剂生指示药品。
- 五、指定医师、特别护士及护理师。
- 六、血液。但因紧急伤病经医师诊断认为必要之输血，不在此限。
- 七、人体试验。
- 八、日间住院。但精神病照护，不在此限。
- 九、管灌饮食以外之膳食、病房费差额。
- 十、病人交通、挂号、证明文件。
- 十一、义齿、义眼、眼镜、助听器、轮椅、拐杖及其他非具积极治疗性之装具。
- 十二、其他由保险人拟订，经健保会审议，报主管机关核定公告之诊疗服务及药物。
第五十二条 (不属承保之范围)
- 因战争变乱，或经行政院认定并由各级政府专款补助之重大疫情及严重之地震、风灾、水灾、火灾等天灾所致之保险事故，不适用本保险。
第五十三条 (不予给付之事项)
- 保险人就下列事项，不予保险给付：
- 一、住院治疗经诊断并通知出院，而继续住院之部分。
- 二、有不当重复就医或其他不当使用医疗资源之保险对象，未依保险人辅导于指定之保险医事服务机构就医。但情况紧急时不在此限。
- 三、使用经事前审查，非属医疗必要之诊疗服务或药物。
- 四、违反本保险规定之有关就医程序。
第五十四条 (未依法提供医疗服务者，不得收取费用)
- 保险医事服务机构对保险对象之医疗服务，经保险人审查认定不符合本法规定者，其费用不得向保险对象收取。
第五十五条 (申请核退自垫医疗费用之条件)
- 保险对象有下列情形之一者，得向保险人申请核退自垫医疗费用：
- 一、于台湾地区内，因紧急伤病或分娩，须在非保险医事服务机构立即就医。
- 二、于台湾地区外，因罹患保险人公告之特殊伤病、发生不可预期之紧急伤病或紧急分娩，须在当地医事服务机构立即就医；其核退之金额，不得高于主管机关规定之上限。
- 三、于保险人暂行停止给付期间，在保险医事服务机构诊疗或分娩，并已缴清保险费等相关费用；其在非保险医事服务机构就医者，依前二款规定办理。
- 四、保险对象于保险医事服务机构诊疗或分娩，因不可归责于保险对象之事由，致自垫医疗费用。
- 五、依第四十七条规定自行负担之住院费用，全年累计超过主管机关所定最高金额之部分。
第五十六条 (申请核退自垫医疗费用之期限及程序)
- 保险对象依前条规定申请核退自垫医疗费用，应于下列期限内为之：
- 一、依第一款、第二款或第四款规定申请者，为门诊、急诊治疗当日或出院之日起六个月内。但出海作业之船员，为返国入境之日起六个月内。
- 二、依第三款规定申请者，为缴清相关费用之日起六个月内，并以最近五年发生者为限。
- 三、依第五款规定申请者，为次年六月三十日前。
- 保险对象申请核退自垫医疗费用应检具之证明文件、核退基准与核退程序及其他应遵行事项之办法，由主管机关定之。
第五十七条 (不得以同一事故重复申请或受领核退自垫医疗费用)
- 保险对象不得以同一事故重复申请或受领核退自垫医疗费用。
第五十八条 (退保之处理)
- 保险对象依第十三条规定应退保者，自应退保之日起，不予保险给付；保险人应退还其溢缴之保险费。已受领保险给付者，应返还保险人所支付之医疗费用。
第五十九条 (保险对象受领核退自垫医疗费用之权利)
- 保险对象受领核退自垫医疗费用之权利，不得让与、抵销、扣押或供担保。
第六章 医疗费用支付
[编辑]第六十条 (订定医疗给付费用总额之范围)
- 本保险每年度医疗给付费用总额，由主管机关于年度开始六个月前拟订其范围，经谘询健保会后，报行政院核定。
第六十一条 (医疗给付费用总额及其分配方式之订定)
- 健保会应于各年度开始三个月前，在前条行政院核定之医疗给付费用总额范围内，协议订定本保险之医疗给付费用总额及其分配方式，报主管机关核定；不能于期限内协议订定时，由主管机关决定。
- 前项医疗给付费用总额，得分地区订定门诊及住院费用之分配比率。
- 前项门诊医疗给付费用总额，得依医师、中医师、牙医师门诊诊疗服务、药事人员药事服务及药品费用，分别设定分配比率及医药分帐制度。
- 第一项医疗给付费用总额订定后，保险人应遴聘保险付费者代表、保险医事服务提供者代表及专家学者，研商及推动总额支付制度。
- 前项研商应于七日前，公告议程；并于研商后十日内，公开出席名单及会议实录。
- 第二项所称地区之范围由保险人拟订，报主管机关核定发布。
第六十二条 (总额支付制度之支付基准及费用核付方式)
- 保险医事服务机构应依据医疗服务给付项目及支付标准、药物给付项目及支付标准，向保险人申报其所提供之医疗服务之点数及药物费用。
- 前项费用之申报，应自保险医事服务机构提供医疗服务之次月一日起六个月内为之。但有不可抗力因素时，得于事实消灭后六个月内为之。
- 保险人应依前条分配后之医疗给付费用总额及经其审查后之医疗服务总点数，核算每点费用；并按各保险医事服务机构经审查后之点数，核付其费用。
- 药品费用经保险人审查后，核付各保险医事服务机构，其支付之费用，超出预先设定之药品费用分配比率目标时，超出目标之额度，保险人于次一年度修正药物给付项目及支付标准；其超出部分，应自当季之医疗给付费用总额中扣除，并依支出目标调整核付各保险医事服务机构之费用。
第六十三条 (医疗服务之审查方式)
- 保险人对于保险医事服务机构办理本保险之医疗服务项目、数量及品质，应遴聘具有临床或相关经验之医药专家进行审查，并据以核付费用；审查业务得委托相关专业机构、团体办理之。
- 前项医疗服务之审查得采事前、事后及实地审查方式办理，并得以抽样或档案分析方式为之。
- 医疗费用申报、核付程序与时程及医疗服务审查之办法，由主管机关定之。
- 第一项得委托之项目、受委托机构、团体之资格条件、甄选与变更程序、监督及权利义务等有关事项之办法，由保险人拟订，报主管机关核定发布。
第六十四条 (医疗服务不给付费用之责任归属)
- 医师开立处方交由其他保险医事服务机构调剂、检验、检查或处置，经保险人核定不予给付，且可归责于医师时，该费用应自该医师所属之医疗机构申报之医疗费用核减之。
第六十五条 (总额支付制度之实施)
- 第六十一条第三项及第六十二条第四项之规定得分阶段实施，其实施日期，由主管机关定之；未实施前，医疗服务给付项目及支付标准之每点支付金额，由主管机关定之。
第七章 保险医事服务机构
[编辑]第六十六条 (申请特约保险医事服务机构相关办法之订定)
- 医事服务机构得申请保险人同意特约为保险医事服务机构，得申请特约为保险医事服务机构之医事服务机构种类与申请特约之资格、程序、审查基准、不予特约之条件、违约之处理及其他有关事项之办法，由主管机关定之。
第六十七条 (特约医院设置保险病房之基准)
- 特约医院设置病房，应符合保险病房设置基准；保险病房设置基准及应占总病床比率，由主管机关定之。
- 特约医院应每日公布保险病床使用情形。
- 保险人应每月公布各特约医院之保险病房设置比率，并每季查核之。
第六十八条 (保险医事服务机构不得自立名目收费)
- 保险医事服务机构对本保险所提供之医疗给付，除本法另有规定外，不得自立名目向保险对象收取费用。
第六十九条 (保险医事服务机构负查核健保卡之责)
- 保险医事服务机构应于保险对象就医时，查核其健保卡；未经查核者，保险人得不予支付医疗费用；已领取医疗费用者，保险人应予追还。但不可归责于保险医事服务机构者，不在此限。
第七十条 (保险对象就医之权益)
- 保险医事服务机构于保险对象发生保险事故时，应依专长及设备提供适当医疗服务或协助其转诊，不得无故拒绝其以保险对象身分就医。
第七十一条 (保险医事服务机构应交付处方予保险对象)
- 保险医事服务机构于诊疗保险对象后，应交付处方予保险对象，于符合规定之保险医事服务机构调剂、检验、检查或处置。
- 保险对象门诊诊疗之药品处方及重大检验项目，应存放于健保卡内。
第七十二条 (抑制资源不当耗用改善方案之拟订)
- 为减少无效医疗等不当耗用保险医疗资源之情形，保险人每年度应拟订抑制资源不当耗用之改善方案，提健保会讨论后，报主管机关核定。
第七十三条 (财务报告之提报及公开)
- 保险医事服务机构当年领取之保险医疗费用超过一定数额者，应于期限内向保险人提报经会计师签证或审计机关审定之全民健康保险业务有关之财务报告，保险人并应公开之。
- 前项之一定数额、期限、财务报告之提供程序、格式及内容之办法，由保险人拟订，提健保会讨论后，报主管机关核定发布。
- 第一项之财务报告应至少包括下列各项报表：
- 一、资产负债表。
- 二、收支馀绌表。
- 三、净值变动表。
- 四、现金流量表。
- 五、医务收入明细表。
- 六、医务成本明细表。
第七十四条 (定期公开医疗品质资讯)
- 保险人及保险医事服务机构应定期公开与本保险有关之医疗品质资讯。
- 前项医疗品质资讯之范围内容、公开方式及其他应遵行事项之办法，由保险人拟订，提健保会讨论后，报主管机关核定发布。
第七十五条 (药品交易书面契约之签订)
- 保险医事服务机构申报之保险药品费用逾主管机关公告之金额者，其与药商间之药品交易，除为罕见疾病用药采购或有主管机关公告之特殊情事外，应签订书面契约，明定其权利义务关系。
- 主管机关应会同行政院公平交易委员会订定前项书面契约之定型化契约范本及其应记载及不得记载事项。
第八章 安全准备及行政经费
[编辑]第七十六条 (安全准备之来源)
- 本保险为平衡保险财务，应提列安全准备，其来源如下：
- 一、本保险每年度收支之结馀。
- 二、本保险之滞纳金。
- 三、本保险安全准备所运用之收益。
- 四、政府已开征之烟、酒健康福利捐。
- 五、依其他法令规定之收入。
- 本保险年度收支发生短绌时，应由本保险安全准备先行填补。
第七十七条 (安全准备之运用方式)
- 本保险之基金，得以下列方式运用：
- 一、公债、库券及公司债之投资。
- 二、存放于公营银行或主管机关指定之金融机构。
- 三、其他经主管机关核准有利于本保险之投资。
第七十八条 (安全准备之提存额度)
- 本保险安全准备总额，以相当于最近精算一个月至三个月之保险给付支出为原则。
第九章 相关资料及文件之搜集、查阅
[编辑]第七十九条 (相关资料之提供及保存)
- 保险人为办理本保险业务所需之必要资料，得请求相关机关提供之；各该机关不得拒绝。
- 保险人依前项规定所取得之资料，应尽善良管理人之注意义务；相关资料之保存、利用等事项，应依个人资料保护法之规定为之。
第八十条 (提供资料之义务)
- 主管机关为审议保险争议事项或保险人为办理各项保险业务，得请保险对象、投保单位、扣费义务人及保险医事服务机构提供所需之帐册、簿据、病历、诊疗纪录、医疗费用成本等文件或有关资料，或对其访查、查询。保险对象、投保单位、扣费义务人及保险医事服务机构不得规避、拒绝、妨碍或作虚伪之证明、报告或陈述。
- 前项相关资料之范围、调阅程序与访查、查询等相关事项之办法，由主管机关定之。
第十章 罚则
[编辑]第八十一条 (处罚)
- 以不正当行为或以虚伪之证明、报告、陈述而领取保险给付、申请核退或申报医疗费用者，处以其领取之保险给付、申请核退或申报之医疗费用二倍至二十倍之罚锾；其涉及刑责者，移送司法机关办理。保险医事服务机构因该事由已领取之医疗费用，得在其申报之应领医疗费用内扣除。
- 保险医事服务机构有前项规定行为，其情节重大者，保险人应公告其名称、负责医事人员或行为人姓名及违法事实。
第八十二条 (处罚)
- 保险医事服务机构违反第六十八条之规定者，应退还已收取之费用，并按所收取之费用处以五倍之罚锾。
第八十三条 (处罚)
- 保险医事服务机构违反第六十八条规定，或有第八十一条第一项规定行为，保险人除依第八十一条及前条规定处罚外，并得视其情节轻重，限定其于一定期间不予特约或永不特约。
第八十四条 (处罚)
- 投保单位未依第十五条规定，为所属被保险人或其眷属办理投保手续者，除追缴保险费外，并按应缴纳之保险费，处以二倍至四倍之罚锾。
- 前项情形非可归责于投保单位者，不适用之。
- 投保单位未依规定负担所属被保险人及其眷属之保险费，而由被保险人自行负担者，投保单位除应退还该保险费予被保险人外，并按应负担之保险费，处以二倍至四倍之罚锾。
第八十五条 (处罚)
- 扣费义务人未依第三十一条规定扣缴保险对象应负担之补充保险费者，保险人得限期令其补缴外，并按应扣缴之金额处一倍之罚锾；未于限期内补缴者，处三倍之罚锾。
第八十六条 (处罚)
- 特约医院之保险病房未达第六十七条所定设置基准或应占总病床之比率者，依其不足数每床处新台币一万元以上五万元以下罚锾，保险人并应令其限期改善；届期未改善者，按次处罚。
第八十七条 (处罚)
- 保险医事服务机构违反第七十五条第一项规定，未签订书面契约，或违反主管机关依第七十五条第二项规定所定应记载及不得记载事项规定者，处新台币二万元以上十万元以下罚锾，保险人并得令其限期改善；届期未改善者，按次处罚。
第八十八条 (处罚)
- 保险对象违反第十一条规定参加本保险者，除追缴短缴之保险费外，并处新台币三千元以上一万五千元以下罚锾。
- 前项追缴短缴之保险费，以最近五年内之保险费为限。
第八十九条 (处罚)
- 有下列情形之一者，除追缴短缴之保险费外，并按其短缴之保险费金额处以二倍至四倍之罚锾：
- 一、第一类被保险人之投保单位，将被保险人投保金额以多报少者。
- 二、第二类及第三类被保险人，将其投保金额以多报少者。
第九十条 (处罚)
- 违反第七十条或第八十条第一项规定者，处新台币二万元以上十万元以下罚锾。
第九十一条 (处罚)
- 保险对象不依本法规定参加本保险者，处新台币三千元以上一万五千元以下罚锾，并追溯自合于投保条件之日起补办投保，于罚锾及保险费未缴清前，暂不予保险给付。
第九十二条 (处罚)
- 本法所定之罚锾，由保险人处罚之。
第十一章 附则
[编辑]第九十三条 (假扣押)
- 投保单位、保险对象或保险医事服务机构积欠本保险相关费用，有隐匿或移转财产、逃避执行之情事者，保险人得声请法院就其财产实施假扣押，并得免提供担保。
第九十四条 (职业灾害保险给付)
- 被保险人参加职业灾害保险者，其因职业灾害事故所发生之医疗费用，由职业灾害保险给付。
- 保险人得接受劳工保险保险人之委托，办理职业灾害保险之医疗给付事宜。
- 前项职业灾害保险医疗给付委托之范围、费用偿付及其他相关事项之办法，由主管机关会同中央劳工保险主管机关定之。
第九十五条 (保险人于提供保险给付后之代位求偿)
- 保险对象发生对第三人有损害赔偿请求权之保险事故，本保险之保险人于提供保险给付后，得依下列规定，代位行使损害赔偿请求权：
- 一、汽车交通事故：向强制汽车责任保险保险人请求。
- 二、公共安全事故：向第三人依法规应强制投保之责任保险保险人请求。
- 三、其他重大之交通事故、公害或食品中毒事件：第三人已投保责任保险者，向其保险人请求；未投保者，向第三人请求。
- 前项第三款所定重大交通事故、公害及食品中毒事件之求偿范围、方式及程序等事项之办法，由主管机关定之。
第九十六条 (财务收支之办理)
- 本保险之财务收支，由保险人以作业基金方式列入年度预算办理。
第九十七条 (免课税捐之项目)
- 本保险之一切帐册、单据及业务收支，均免课税捐。
第九十八条 (暂行停止给付之例外)
- 第三十五条、第三十七条、第五十条第二项及第九十一条有关滞纳金、暂行停止给付或罚锾之规定，于被保险人经济困难资格期间，不适用之。
第九十九条 (纾困基金之设置及申贷补助)
- 主管机关得编列预算设置纾困基金，供经济困难，无力缴纳保险费之保险对象无息申贷或补助本保险保险费及应自行负担之费用。
- 前项申贷，除申贷人自愿提前清偿外，每月偿还金额，不得高于开始申贷当时之个人保险费之二倍。
- 第一项基金之申贷及补助资格、条件、贷款偿还期限与偿还方式及其他应遵行事项之办法，由主管机关定之。
第一百条 (经济困难认定标准之订定)
- 前二条所定经济困难，其认定标准，由主管机关参考社会救助相关标准定之。
第一百零一条 (保险人应定期查核被保险人之清偿能力)
- 依本法中华民国一百年一月四日修正施行前第八十七条之四第一项及第二项规定申请延缓缴纳保险费或清偿贷款者，保险人应定期查核被保险人之清偿能力。
第一百零二条 (累计财务短绌金额分年编列预算拨补)
- 本法中华民国一百年一月四日修正之条文施行前，本保险之累计财务短绌金额，由中央主管机关分年编列预算拨补之。
第一百零三条 (施行细则)
- 本法施行细则，由主管机关定之。
第一百零四条 (施行日)
- 本法施行日期，由行政院定之。
