关于河北省三河市、大厂县学生因服用碘油丸、补碘制品发生群体不良反应的情况及建议的报告

关于河北省三河市、大厂县学生因服用碘油丸、补碘制品发生群体不良反应的情况及建议的报告
中华人民共和国卫生部
1997年7月29日
发布机关：中华人民共和国国务院办公厅

本作品收录于《中华人民共和国国务院公报/1997年/第31号》

关于河北省三河市、大厂县学生因服用碘油丸、补碘制品发生群体不良反应的情况及建议的报告

国务院：

今年6月上、中旬，河北省三河市和大厂县相继发生两起中小学生因服用碘油丸、碘制剂出现大面积群体不良反应事件，现将有关情况和我部的建议报告如下：

一、两起事件发生的经过

（一）三河市事件。

5月下旬，三河市杨庄镇民政所长田奉奎从市残疾人工作会议上，领取了9000粒碘油丸。5月25日，田准备在本镇大窝头学校投服，因该校没有同意，田又与新集镇党委副书记徐继联联系。6月9日，徐在新集镇召开了有各学校会计人员参加的会议，向各校分发碘油丸8100粒，其中大部分是批号为95-02-08的产品，已超过厂方负责期（1.5年）10个月。会后，刘白塔、行仁庄等6所小学共发给学生2600粒，实际服用2533粒，每粒收费2.7-3元，此事引起学生家长的不满。6月10日下午，新集镇刘白塔和行仁庄学校几十名服用碘油丸的学生出现头晕、发烧、呕吐等症状。新集镇党委、政府迅速组织车辆将出现反应的学生送到三河市医院治疗。与此同时，自行到医院就诊的学生不断增多。至晚9时，刘白塔、行仁庄送到医院就诊的学生已达580人，群众情绪激动。针对上述情况，三河市委、市政府于6月10日晚召开紧急会议，决定统一组织所有服用碘油丸的学生到医院检查诊治。此后，医院累计接诊5751人次，累计住院诊治800人次。至14日晚8时，事态逐渐平息。

（二）大厂县事件

5月29日和6月9日，大厂县教育局将省教委办公室推荐的“点尔金”牌海藻果碘片7894盒，分别投放到祁各庄乡，邵府乡中小学，每盒8元。

6月11日晚，邵府乡小学先后有11名学生服用海藻果碘片后发生不良反应，被送到县医院诊治。此事引起教师和家长对该碘片的怀疑和不满，自行到医院就诊的人数逐渐增加。县领导意识到事态较为严重，指示有关部门并通过电视台紧急通知各学校立即停止服用该碘片。次曰，祁各庄乡、邵府乡大批学生在家长、教师陪同下到医院诊1 治，高峰期达5000多人。从6月12日至6月16日，医院共接诊8194人次，累计住院4065人次。6月16日下午，事态逐渐平息。

（三）各级政府在事件发生后的工作情况

这两起事件引起了河北省委、省政府，廊坊市委、市政府，河北省卫生厅、北京市卫生局及各有关市县领导的高度重视。省长叶连松作了批示，省政府办公厅召开了紧急协调会议，提出要积极治疗学生，确保不出问题等意见；成立了由民政、教委组成的工作组，深入发生事件的乡做群众工作；派省卫生厅有关负责同志立即带领有关人员赴现场指导；责成教委、卫生、残联、纪委和政法等部门分别组成调查小组对这两起事件进行调查处理。省政府办公厅向全省发出《关于暂停对特需人群补服碘制剂工作的紧急通知》，要求各级行政部门不得发文推荐含碘食品和保健品，禁止用行政手段强行推销这类产品。廓坊市委、市政府，三河市、大厂县委、政府，认真研究对策，采取多种有效措施，诊治学生，稳定局势。

北京市发扬协作精神，在两起事件发生后，为治疗不良反应学生，安抚群众，防止大批患儿和奏众涌入北京市区，保持北京市社会安定做了大量工作。

从6月10日事件发生到6月25日，事件基本平息，经过广大医务人员昼夜奋战，精心诊治，未发生重症病人及死亡病例。

二、原因分析

目前，河北省纪检委和政法委根据省委、省政府决定开展的调查

还在进行中。据我部掌握的情况，事件发生的原因如下：

根据《食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例》和《中国2000年消除碘缺乏病规划纲要》规定：在食盐加碘防治措施尚未落实或难以有效实施的地区，釆用碘油作为替代或辅助措施；在暂时不能供应碘盐的缺碘地区，由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门釆取其他补碘的防治措施。三河市和大厂县的做法违反了上述规定。三河市残联向中小学生投服碘油丸的做法也超越了残联投放碘油丸的职责范围，在技术操作上，严重违反了卫生部颁布的《口服碘油丸要则》的各项规定。此外，使用超出厂方负责期的碘油丸也是错误的。大厂县教育部门使用未经国务院卫生行政部门审批的“点尔金”海藻果碘片，违反了《食品卫生法》。

三、几点建议

当前我国消除碘缺乏病工作的进展总体是好的，食盐加碘的防治措施得到落实，但是滥用碘油丸和含碘食品、保健品的现象严重。一些部门和单位为了各自的经济利益，以消除碘缺乏病为名，与企业联手向幼儿园和中小学推销补碘制品，已诱发了多起群体不良反应事件。国务委员彭琛云对此十分重视，曾作过多次批示。今年4月8曰，她主持召开国务院消除碘缺乏病协调领导小组第五次会议，又对碘油丸投放问题进行了认真研究，并再次强调不允许用经济或行政手段强行推销加碘食品和保健品。我部也曾以多种方式予以纠正，彭玉副部长在今年防治碘缺乏病日活动期间还就此问题发表了讲话。三河市、大厂县发生的两起事件是近年来比较严重的，不仅损害了学生的身心健康，在群众中造成很坏影响，对消除碘缺乏病产生了负面影响，而且也严重影响了当地和北京的社会安定。

为杜绝今后发生此类事件，我部建议：

（一）严格执行国务院发布的《食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例》和国务院办公厅转发的《中国2000年消除碘缺乏病规划纲要》关于投放碘油丸的规定，在已经供应合格碘盐的地区不再大面积投放碘油丸。在食盐加碘防治措施尚未得到或难于有效实施的地区投放碘油丸或采取其他补碘措施，需经所在省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门批准。投放碘油丸必须严格遵照我部颁布的《口服碘油丸要则》，在医务人员的严密监督和指导下进行。凡因玩忽职守，不按操作程序造成责任事故的，要严肃查处。

（二）孕妇及婴幼儿是消除碘缺乏病的重点群体。为确保婴幼儿不因缺碘而导致智力损害，目前，由医疗保健及计划生育机构负责对孕妇及婴幼儿的碘营养水平进行临床检验；由医生使用补碘药物为碘营养不良患者进行治疗和预防。严禁医疗、保健及计划生育机构使用含碘食品和保健品。

（三）含碘食品、保健品必须经国务院卫生行政部门依据《食品卫生法》审查批准后方能上市销售。各级卫生行政部门要加强对上市的含碘食品、保健品的卫生监督及广告宣传的管理工作。严禁任何部门和单位借消除碘缺乏病之名，以行政和经济手段向幼儿园和学校强行推销含碘食品和保健品。对违反上述规定者，要依据有关法律、法规严肃查处；对给他人造成损害的，应依法承担民事赔偿责任。

（四）在今年下半年的适当时机，中央及各地新闻媒体要集中宣传科学合理补碘问题，使社会深入了解只要食用合格碘盐就能消除碘缺乏病的科学知识以及有关法律、法规。

（五）为制止和及时处理类似事件，我部地方病防治办公室设立举报电话，受理群众对滥用碘油丸及含碘食品、保健品的投诉。各地卫生厅.（局），应按我部关于突发事件应急处理的有关规定，及时报告情况。

以上建议如无不妥，请转发各地执行。

卫生部
一九九七年七月二十九日