關於河北省三河市、大廠縣學生因服用碘油丸、補碘製品發生群體不良反應的情況及建議的報告

關於河北省三河市、大廠縣學生因服用碘油丸、補碘製品發生群體不良反應的情況及建議的報告
中華人民共和國衛生部
1997年7月29日
發布機關：中華人民共和國國務院辦公廳

本作品收錄於《中華人民共和國國務院公報/1997年/第31號》

關於河北省三河市、大廠縣學生因服用碘油丸、補碘製品發生群體不良反應的情況及建議的報告

國務院：

今年6月上、中旬，河北省三河市和大廠縣相繼發生兩起中小學生因服用碘油丸、碘製劑出現大面積群體不良反應事件，現將有關情況和我部的建議報告如下：

一、兩起事件發生的經過

（一）三河市事件。

5月下旬，三河市楊莊鎮民政所長田奉奎從市殘疾人工作會議上，領取了9000粒碘油丸。5月25日，田準備在本鎮大窩頭學校投服，因該校沒有同意，田又與新集鎮黨委副書記徐繼聯聯繫。6月9日，徐在新集鎮召開了有各學校會計人員參加的會議，向各校分發碘油丸8100粒，其中大部分是批號為95-02-08的產品，已超過廠方負責期（1.5年）10個月。會後，劉白塔、行仁莊等6所小學共發給學生2600粒，實際服用2533粒，每粒收費2.7-3元，此事引起學生家長的不滿。6月10日下午，新集鎮劉白塔和行仁莊學校幾十名服用碘油丸的學生出現頭暈、發燒、嘔吐等症狀。新集鎮黨委、政府迅速組織車輛將出現反應的學生送到三河市醫院治療。與此同時，自行到醫院就診的學生不斷增多。至晚9時，劉白塔、行仁莊送到醫院就診的學生已達580人，群眾情緒激動。針對上述情況，三河市委、市政府於6月10日晚召開緊急會議，決定統一組織所有服用碘油丸的學生到醫院檢查診治。此後，醫院累計接診5751人次，累計住院診治800人次。至14日晚8時，事態逐漸平息。

（二）大廠縣事件

5月29日和6月9日，大廠縣教育局將省教委辦公室推薦的“點爾金”牌海藻果碘片7894盒，分別投放到祁各莊鄉，邵府鄉中小學，每盒8元。

6月11日晚，邵府鄉小學先後有11名學生服用海藻果碘片後發生不良反應，被送到縣醫院診治。此事引起教師和家長對該碘片的懷疑和不滿，自行到醫院就診的人數逐漸增加。縣領導意識到事態較為嚴重，指示有關部門並通過電視台緊急通知各學校立即停止服用該碘片。次曰，祁各莊鄉、邵府鄉大批學生在家長、教師陪同下到醫院診1 治，高峰期達5000多人。從6月12日至6月16日，醫院共接診8194人次，累計住院4065人次。6月16日下午，事態逐漸平息。

（三）各級政府在事件發生後的工作情況

這兩起事件引起了河北省委、省政府，廊坊市委、市政府，河北省衛生廳、北京市衛生局及各有關市縣領導的高度重視。省長葉連松作了批示，省政府辦公廳召開了緊急協調會議，提出要積極治療學生，確保不出問題等意見；成立了由民政、教委組成的工作組，深入發生事件的鄉做群眾工作；派省衛生廳有關負責同志立即帶領有關人員赴現場指導；責成教委、衛生、殘聯、紀委和政法等部門分別組成調查小組對這兩起事件進行調查處理。省政府辦公廳向全省發出《關於暫停對特需人群補服碘製劑工作的緊急通知》，要求各級行政部門不得發文推薦含碘食品和保健品，禁止用行政手段強行推銷這類產品。廓坊市委、市政府，三河市、大廠縣委、政府，認真研究對策，採取多種有效措施，診治學生，穩定局勢。

北京市發揚協作精神，在兩起事件發生後，為治療不良反應學生，安撫群眾，防止大批患兒和奏眾湧入北京市區，保持北京市社會安定做了大量工作。

從6月10日事件發生到6月25日，事件基本平息，經過廣大醫務人員晝夜奮戰，精心診治，未發生重症病人及死亡病例。

二、原因分析

目前，河北省紀檢委和政法委根據省委、省政府決定開展的調查

還在進行中。據我部掌握的情況，事件發生的原因如下：

根據《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理條例》和《中國2000年消除碘缺乏病規劃綱要》規定：在食鹽加碘防治措施尚未落實或難以有效實施的地區，釆用碘油作為替代或輔助措施；在暫時不能供應碘鹽的缺碘地區，由省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門釆取其他補碘的防治措施。三河市和大廠縣的做法違反了上述規定。三河市殘聯向中小學生投服碘油丸的做法也超越了殘聯投放碘油丸的職責範圍，在技術操作上，嚴重違反了衛生部頒布的《口服碘油丸要則》的各項規定。此外，使用超出廠方負責期的碘油丸也是錯誤的。大廠縣教育部門使用未經國務院衛生行政部門審批的“點爾金”海藻果碘片，違反了《食品衛生法》。

三、幾點建議

當前我國消除碘缺乏病工作的進展總體是好的，食鹽加碘的防治措施得到落實，但是濫用碘油丸和含碘食品、保健品的現象嚴重。一些部門和單位為了各自的經濟利益，以消除碘缺乏病為名，與企業聯手向幼兒園和中小學推銷補碘製品，已誘發了多起群體不良反應事件。國務委員彭琛雲對此十分重視，曾作過多次批示。今年4月8曰，她主持召開國務院消除碘缺乏病協調領導小組第五次會議，又對碘油丸投放問題進行了認真研究，並再次強調不允許用經濟或行政手段強行推銷加碘食品和保健品。我部也曾以多種方式予以糾正，彭玉副部長在今年防治碘缺乏病日活動期間還就此問題發表了講話。三河市、大廠縣發生的兩起事件是近年來比較嚴重的，不僅損害了學生的身心健康，在群眾中造成很壞影響，對消除碘缺乏病產生了負面影響，而且也嚴重影響了當地和北京的社會安定。

為杜絕今後發生此類事件，我部建議：

（一）嚴格執行國務院發布的《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理條例》和國務院辦公廳轉發的《中國2000年消除碘缺乏病規劃綱要》關於投放碘油丸的規定，在已經供應合格碘鹽的地區不再大面積投放碘油丸。在食鹽加碘防治措施尚未得到或難於有效實施的地區投放碘油丸或採取其他補碘措施，需經所在省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門批准。投放碘油丸必須嚴格遵照我部頒布的《口服碘油丸要則》，在醫務人員的嚴密監督和指導下進行。凡因玩忽職守，不按操作程序造成責任事故的，要嚴肅查處。

（二）孕婦及嬰幼兒是消除碘缺乏病的重點群體。為確保嬰幼兒不因缺碘而導致智力損害，目前，由醫療保健及計劃生育機構負責對孕婦及嬰幼兒的碘營養水平進行臨床檢驗；由醫生使用補碘藥物為碘營養不良患者進行治療和預防。嚴禁醫療、保健及計劃生育機構使用含碘食品和保健品。

（三）含碘食品、保健品必須經國務院衛生行政部門依據《食品衛生法》審查批准後方能上市銷售。各級衛生行政部門要加強對上市的含碘食品、保健品的衛生監督及廣告宣傳的管理工作。嚴禁任何部門和單位借消除碘缺乏病之名，以行政和經濟手段向幼兒園和學校強行推銷含碘食品和保健品。對違反上述規定者，要依據有關法律、法規嚴肅查處；對給他人造成損害的，應依法承擔民事賠償責任。

（四）在今年下半年的適當時機，中央及各地新聞媒體要集中宣傳科學合理補碘問題，使社會深入了解只要食用合格碘鹽就能消除碘缺乏病的科學知識以及有關法律、法規。

（五）為制止和及時處理類似事件，我部地方病防治辦公室設立舉報電話，受理群眾對濫用碘油丸及含碘食品、保健品的投訴。各地衛生廳.（局），應按我部關於突發事件應急處理的有關規定，及時報告情況。

以上建議如無不妥，請轉發各地執行。

衛生部
一九九七年七月二十九日