难经正义/卷四 论病

难经正义
卷四 论病
叶霖

四十八难

四十八难曰︰人有三虚三实，何谓也？

然︰有脉之虚实，有病之虚实，有诊之虚实也。脉之虚实者，濡者为虚，紧牢者为实。病之虚实者，出者为虚，入者为实︰言者为虚，不言者为实；缓者为虚，急者为实。诊之虚实者，濡者为虚，牢者为实；痒者为虚，痛者为实。外痛内快，为外实内虚；内痛外快，为内实外虚。故曰虚实也。

虚者，空虚，正气不足也。实者，强实，邪气有馀也。以脉言之，濡者软细，故为虚也。紧牢者，紧弦劲，牢沉劲，故为实也。然脉之虚实，不仅乎此，举此可类推也。以病言之，出者为虚，是五脏自病，由内而之外，所谓内伤是也。入者为实，是五邪所中，由外而之内，所谓外感是也。

然出者间亦有实，入者间亦有虚，此言其大概耳。言者为虚，以病气内乏，神气自清，故惺惺而不妨于言也。不言者为实，以邪气外攻，入郁于内，故神志昏乱而不言也。缓者为虚，以缓病来迟，正气夺而邪气微，则病渐深也。急者为实，以急病来骤，正气漓而邪气盛，则病疾速也。

诊者，按也，候也。按其外而知之，非诊脉之诊也。以诊候言之，痒者为虚，血气少而肌肉不充则痒。痛者为实，邪气聚而营卫不和则痛。又凡虚者喜按，实者拒按，故按之而痛者为实，按之而快者为虚也。濡者为虚，牢者为实，《脉经》引用此条，无此二句，或因上文而重出也。杨氏谓按之皮肉柔濡者为虚，牢强者为实，似亦可解，姑存备参。

四十九难

四十九难曰︰有正经自病，有五邪所伤。何以别之？

然︰忧愁思虑则伤心；形寒饮冷则伤肺；恚怒气逆，上而不下则伤肝；饮食劳倦则伤脾，久坐湿地，强力入水，则伤肾。是正经之自病也。

正经，本经也。五邪，五脏之邪也。心主思虑，若忧劳过用，则伤其心。肺主皮毛，形寒者，皮毛外受风寒也；饮冷者，内饮冷水也，其藏本寒，过则伤肺也。肝主怒恚，怒则木气郁而伤肝也。

脾主四肢，劳倦太过则伤脾，脾运五谷，饮食不洁，则亦伤也。肾主骨，用力作强，坐湿入水则伤肾，盖肾属水，同气相感也。然忧思恚怒，饮食动作，人之不能无者，惟不可太过，过则伤人必矣。

何谓五邪？

然︰有中风，有伤暑，有饮食劳倦，有伤寒，有中湿。此之谓五邪。

肝为风木，故风先入肝。心为君火，暑火之邪，故心受之。饮食劳倦，一味太过，则脾伤致病矣。寒侵皮毛则伤肺。雨雾蒸湿之气则伤肾。此五者邪由外至，所谓外伤者也。

按︰《素问‧本病论》、《灵枢‧邪气脏腑病形篇》与此大同小异。若《素问‧阴阳应象大论》曰︰怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾。乃内伤七情，本脏自病之证也。宣明五气篇曰︰肝恶风，心恶热，肺恶寒，肾恶燥，脾恶湿。此六淫之邪，外感之证也。皆似同而异。或谓越人既言本经自病，是从内而生，如形寒饮冷则伤肺，形寒是寒感于皮毛，此从外来也；饮冷，是冷入胸腹，亦从外来也。饮食等亦然。况五邪亦有饮食劳倦，岂非自相矛盾乎？然其意谓正经虚，则不任寒冷之侵伐，侵伐则每易致病。正经虚，又伤于饮食者，为内伤，若伤饮食而致病者，则外感也。

《素问》言肾恶燥者，言其水脏而恶燥气之耗竭也。此云水湿伤肾者，湿伤于下、故湿先归肾，肾属水脏，同气相求也。是古圣先贤之义，虽有异同，而辨内伤外感之理则一。读书贵乎融贯，不可执泥，先儒所谓以意逆志，是谓得之，信夫。

假令心病，何以知中风得之？

然︰其色当赤。何以言之？肝主色，自入为青，入心为赤，入脾为黄，入肺为白，入肾为黑。肝为心邪，故知当赤色也。其病身热，胁下满痛，其脉浮大而弦。

假令心病者，举心脏为例也。此言心病，肝邪入而得中风之病，盖风气通于肝也。肝开窍于目，故主色，风邪自入肝经，则色青，肝在色为苍也。入心则色赤，心在色为赤也。入脾则色黄，脾在色为黄也。入肺则色白，肺在色为白也。入肾则色黑，肾在色为黑也。故肝之风邪入心，其色当赤也。其病身热者，外感之邪，先伤营卫，故身热，而又心属火，热为火邪之象也。

胁下满痛者，胁下，肝之位也。其脉浮大而弦者，浮大心脉本象，肝邪犯之，故现弦脉也。

何以知伤暑得之？

然︰当恶臭。何以言之？心主臭，自入为焦臭，入脾为香臭，入肝为臊臭，入肾为腐臭，入肺为腥臭。故知心病伤暑得之，当恶臭。其病身热而烦，心痛，其脉浮大而散。

假令心病而伤暑，暑之伤人，心先得之，盖心主暑也。此正经自病，不涉他经，然心属火，暑热之邪伤之，火邪化物，五臭出焉，暑邪自入本经，其臭焦，火之气也。入脾其臭香，土之气也。

入肝其臭臊，木之气也。入肾其臭腐，水之气也。入肺其臭腥，金之气也。故心受暑邪，发恶臭也。

其病身热而烦者，火郁则瞀乱也。心痛者，邪在心则痛也。其脉浮大而散者，浮大心之本脉，散则浮大而空虚无神，心之病脉也。本脏自病，心主臭，故专以臭推也。

何以知饮食劳倦得之？

然︰当喜苦味也。虚为不欲食，实为欲食。何以言之？脾主味，入肝为酸，入心为苦，入肺为辛，入肾为咸，自入为甘。故知脾邪入心，为喜苦味也。其病身热而体重嗜卧，四肢不收，其脉浮大而缓。

假令心病而伤饮食劳倦者，心主热，脾主劳倦，今心病以饮食劳倦得之，故知脾邪入心也。喜苦味者，脾主味，心属火，火味苦，从其性也。虚则脾气不能化谷，实则能化谷，故有能食不能食之分也。若肝受饮食劳倦之病，其味酸；心受病，其味苦，肺受病，其味辛；肾受病，其味咸；脾自受病，其味甘。其病身热者，心也。体重，脾也。其脉浮大者，心之本脉也；缓，脾之脉象也。此节饮食劳倦，独有虚实之分者，盖即明正经虚，又伤于饮食而为病，较伤饮食而致病者有间也。

何以知伤寒得之？

然︰当谵言妄语。何以言之？肺主声，入肝为呼，入心为言，入脾为歌，入肾为呻，自入为哭。故知肺邪入心，为谵言妄语也。其病身热，洒洒恶寒，甚则喘咳，其脉浮大而涩。

假令心病而伤寒者，乃肺邪入心也。肺主声，故谵言妄语也。若寒邪入肝则呼，肝在声为呼也。

入心则多言，言为心声，又在声为笑也。入脾则歌，脾在声为歌也。入肾则呻。肾在声为呻也，自入肺之本脏则哭，肺在声为哭也。其病身热恶寒者，心，火脏，故身热，肺本寒脏，故恶寒也。甚则喘咳者，肺主咳，肺气上逆，则喘咳也。其脉浮大，心脉也，涩，肺之脉象也。

何以知中湿得之？

然︰当喜汗出不可止。何以言之？肾主液，入肝为泣，入心为汗，入脾为涎，入肺为涕，自入为唾。故知肾邪入心，为汗出不可止也。其病身热而小腹痛，足胫寒而逆，其脉沉濡而大。此五邪之法也。

假令心病而中湿者，心主暑，肾主湿，今心病以伤湿得之，故知肾邪入心也。肾化五液，肾为心邪，故汗出不可止也。湿邪入肝为泣，肝主泣也。入心为汗，心主汗也。入脾为涎，脾主涎也。入肺为涕，肺主涕也。自入肾之本脏，则为唾，肾主唾也。其病身热者，心也。小腹痛者，肾之位也。；足胫寒而逆者，足胫肾经所过之处，故畏寒而逆冷，湿性亦近寒也。其脉沉濡而大者，沉，肾脉之象，濡，湿气之候，大则心脉之象也。心脉浮大，独不言浮者，沉则不能浮也。夫法者，举一为例之法也。五邪者，五脏得五行之邪也。欲知五邪之证，必审肝病见于色，心病见于臭，脾病见于味，肺病见于声，肾病见于液。其脉以本脏之脉为主，而兼受邪之脉也。此以心一经为主病，而以各证验其所从来，其义与十难诊脉法同。明乎此，不特五脏互受五邪，凿然可晓。即百病见证，莫不皆可类测，而为诊脉辨证之法程也。

五十难

五十难曰︰病有虚邪，有实邪，有贼邪，有微邪，有正邪，何以别之？

然︰从后来者为虚邪，从前来者为实邪，从所不胜来者为贼邪，从所胜来者为微邪，自病者为正邪。

此承上文五脏五邪之病，而辨其生克之义也。病有虚邪者，如心脏属火，其病邪从肝木传来，木生火，则木位居火之后，是生我者，邪挟生气而来，虽进而易退，故曰从后来者虚邪也。病有实邪者，如心属火，其病邪从脾土传来，火生土，则土位居火之前，是受我之气者，其力方旺，还而相克，其势必盛，故从前来者实邪也。病有贼邪者，如心属火，其病邪从肾水传来，水克火，心受克而不能胜，脏气本已相制，而邪气挟其力而来，残削必甚，故曰从所不胜来者，贼邪也。病有微邪者，如心属火，其邪从肺金传来，火克金，金受克而火能胜，脏气既受制于我，则邪气亦不能深入，故曰从所胜来者，微邪也。正邪者，如心脏止有自感之邪，而无他脏干克之邪者是也。

何以言之？假令心病，中风得之为虚邪，伤暑得之为正邪，饮食劳倦得之为实邪，伤寒得之为微邪，中湿得之为贼邪。

举心为例，以发明上文之义也。中风，肝木之邪也。得之，言因中风而心得病也。肝邪乘心，是从后来者，故曰虚邪。伤暑得之，为心脏自病，故曰正邪。饮食劳倦得之，脾邪乘心，是前来者，故曰实邪。伤寒得之，肺乘心，从所胜来者，故曰微邪。中湿得之，肾邪乘心，从所不胜来者，故曰贼邪。馀脏可类推，此病传五脏之生克也。

五十一难

五十一难曰︰病有欲得温者，有欲得寒者，有欲得见人者，有不欲得见人者，而各不同，病在何脏腑也？

然︰病欲得寒，而欲得见人者，病在腑也；病欲得温，而不欲见人者，病在脏也。何以言之？腑者阳也，阳病欲得寒，又欲见人；脏者阴也，阴病欲得温，又欲闭户独处，恶闻人声。故以别知脏腑之病也。

《素问‧金匮真言论》曰︰腑者，阳也，脏者，阴也。腑为阳，阳病则热胜，故饮食衣服居处，皆欲就寒而远热也。阳主动而散，以应乎外，故欲得见人也。脏为阴，阴病则寒胜，故饮食衣服居处，皆欲就温而远寒也，阴主静而藏，以应乎内，故闭户独处，恶闻人声也。此统论脏腑阴阳大义，故与阳明脉解篇阳明病恶人与火，指一经热甚而烦惋者，有间也。

五十二难

五十二难曰︰腑脏发病，根本等不？

然︰不等也。其不等奈何？

然︰脏病者，止而不移，其病不离其处；腑病者，仿佛贲响，上下行流，居处无常。故以此知脏腑根本不同也。

脏为阴，阴主静，故止而不移也。腑为阳，阳主动，故上下流行也。仿佛，无形质也。贲响，动而有声也。居无常处者，忽上忽下，即流行之谓也。脏病腑病，其根本不同者如此。

五十三难

五十三难曰︰经言七传者死，间脏者生，何谓也？

然︰七传者，传其所胜也。间脏者，传其子也。何以言之？假令心病传肺、肺传肝、肝传脾、脾传肾、肾传心，一脏不再伤，故言七传者死也。

七传者，依序传其所胜所克之脏也。如心病传肺，是火克金也。肺又传肝，是金克木也。肝又传脾，是木克土也。脾又传肾，是土克水也。肾复传心，是水克火也。心又欲传肺，是七传矣。一脏不能再受邪伤，则死矣。吕广以（七）当作（次）字之误，与下间字方相合，其说亦通。盖心病六传，由肾至心，心脏不能复传至肺也。其一脏不再伤者，是指心之不任再伤于第七传而死也。此即《素问‧标本病传论》诸病以次相传者，皆有死期，不可刺之义。

间脏者，传其所生也。假令心病传脾、脾传肺、肺传肾、肾传肝、肝传心，是子母相传，竟而复始，如环之无端，故曰生也。

间脏者，间一脏传其所生也。如心欲传肺，而脾者肺之母，心之子，中间间此一脏，不传所克也。假令心病传脾，是间肺所胜之脏，为火生土也。脾病传肺，是间肾所胜之脏，为土生金也。肺病传肾，是间肝所胜之脏，为金生水也。肾病传肝，是间心所胜之脏，为水生木也。肝病传心，是间脾所胜之脏，为木生火也。心病又复传脾，则病自已，此子母相传而生也。

五十四难

五十四难曰︰脏病难冶，腑病易治，何谓也？

然︰脏病所以难治者，传其所胜也；腑病易治者，传其子也。与七传间脏同法也。

脏病所以难治者，传其所胜也，若传其所生，亦易治也。腑病所以易治者，传其所生也，若传其所胜、亦难治也。盖其义以脏病深，腑病浅，分其难易耳。然亦不可拘，故曰与七传间脏同法也。

五十五难

五十五难曰︰病有积有聚，何以别之？

然︰积者，阴气也，聚者，阳气也。故阴沉而伏，阳浮而动。气之所积名曰积，气之所聚名曰聚。故积者五脏所生，聚者六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也。

积者，五脏所生，脏属阴，阴邪渐积而成，故曰积。阴主静，故沉伏不离其处，乃脏阴气结为病，而或兼乎血，故其部上下左右，其形大小长短，皆可循而按之也。聚者，六腑所生，腑属阳，阳邪渐聚而成，故曰聚。阳主动，故浮动而无定处，乃纯乎气凝滞而不散，故其部无定位，其体无定形。而上下左右，流行无常也，此阴阳积聚之所由分，与五十二难当是一章，或前后错简耳。

五十六难

五十六难曰︰五脏之积，各有名乎？以何月何日得之？

然︰肝之积，名曰肥气，在左胁下如覆杯，有头足，久不愈，令人发咳逆 疟，连岁不已，以季夏戊己日得之。何以言之？

肺病传于肝，肝当传脾，脾季夏适王，王者不受邪，肝复欲还肺，肺不肯受，故留结为积，故知肥气以季夏戊己日得之。

积，蓄也，言血气不行，积蓄为病，亦由五邪相传而成也。肥气者，言其气之肥盛也。左胁为肝木左升之部，如覆杯者，本大末小，肝木之象也。头足者，一本二末，木形歧出之义，亦甚言其有形也。咳逆者，足厥阴之别脉，贯膈上注于肺，肝气上冲于肺，反乘所胜也。 疟即疟，间二日发者是也。五脏皆有疟，在肝则为风疟，又疟多发于少阳，而厥阴于少阳为表里也。病邪入深，连年不已。然何以得之？乃肺病传肝，传其所胜也。肝当传脾，脾土适旺于季夏，土旺力能拒而不受邪，当复反于肺，而肝木又不能胜肺金，故曰不肯受也。邪因无道可行，故留结于肝而成积矣。季夏戊己日得之者，季夏，未土月也。戊己，土日也，月日皆脾土极旺之时，肝木不能克制，即于是月是日，而得是积也。可见虚则受邪，旺则邪不得入，今人徒事攻积，大失经旨，非其治矣。此章唯出五积之名状，而不言诸聚者，盖聚无常处，故无名状可定也。

心之积，名曰伏梁，起脐上，大如臂，上至心下，久不愈，令人病烦心，以秋庚辛日得之。

何以言之？肾病传心，心当传肺，肺以秋适王，王者不受邪，心复欲还肾，肾不肯受，故留结为积。故知伏梁以秋庚辛日得之。

伏梁者，伏而不动，横亘如梁木然，起脐上至心下者，脐上至心下，皆心之分部也。烦心者，火郁则心烦也。然何以得之？乃肾病传心，传其所胜也。心当传肺，肺金当秋适旺，金旺力能拒而不受邪，应复反于肾，而心火又不能胜肾水，故曰不肯受也。邪留结于心而成积，以秋庚辛日得之者，秋当申酉金月，而庚辛金日也。金旺之月日，心火不能克制，即于是月是日而得是积也。

按︰《灵枢‧邪气脏腑病形篇》曰︰心脉微缓为伏梁，在心下上下行，时唾血。经筋篇曰︰手少阴之筋，其病内急，心承伏梁，下为肘网，其成伏梁吐脓血者，死不治。是《灵枢》两章，皆心病有馀之积，虽未明言病状，其义则同。若《素问‧腹中论》曰︰病有少腹上下左右皆有根，病名伏梁，里大脓血，居肠胃之外，不可治，治之每切按之致死。此下则因阴，必下脓血，上则迫胃脘，生膈挟胃脘内痈，此久病也，难治。居脐上为逆，居脐下为从。此病阳邪聚于血分，致气失输转之机，非脏阴气结之积也。以其在少腹四旁太冲部分，阳毒之邪，聚而为脓为血，下行必薄阴中，便下脓血，上行迫胃脘膈膜间而生内痈，此论阳毒之伏梁也。又曰︰人有身体髀股 皆肿，环脐而痛，病名伏梁，此风根也，其气溢于大肠，而著于肓，肓之原在脐下，故环脐而痛也，不可动，动之为水溺涩之病。此病风邪根聚于中，故环脐而痛，脐为人身之枢，枢病则不能斡旋阴阳之气，故周身皆肿。设妄攻风气，鼓动其水，水溢于上，则小便为之不利，此论风毒之伏梁也。是其名虽同，其证其治则异，若伏梁不辨乎风根，其不见诮于鸡峰难矣。

脾之积，名曰痞气，在胃脘，覆大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄瘅，饮食不为肌肤，以冬壬癸日得之。何以言之？肝病传脾，脾当传肾，肾以冬适王，王者不受邪，脾复欲还肝，肝不肯受，故留结为积。故知痞气以冬壬癸日得之。

痞者，否也，天地不交而为否，言痞结而成积也。脾位中央，土之象也，故积在胃脘，覆大如盘。睥主四肢，邪气壅聚，正气不运，故四肢不收。脾有湿滞，则色征于外，故皮肤爪目皆黄而成瘅，但黄瘅之因甚繁，然皆不离乎脾与湿也。脾主肌肉，今脾有积，不能布津液，则所入饮食，而不为肌肤也。然何以得之？乃肝病传脾，传其所胜也。脾当传肾，肾水当冬适旺，水旺力能拒不受邪，欲复反于肝，而脾土又不能胜肝木，故曰不肯受也。邪留结于脾而成积。

以冬壬癸日得之者，冬当亥子水月，而壬癸水日也，水旺之月日，脾土不能克制，即于是月是日，而得是积也。

肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯。久不愈，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅，以春甲乙日得之。何以言之？心病传肺，肺当传肝，肝以春适王，王者不受邪，肺复欲还心，心不肯受，故留结为积。故知息贲以春甲乙日得之。

贲，古通奔。息贲者，言气息贲迫也。右胁下为肺金右降之分部，洒淅寒热者，肺主皮毛也。

壅，痈，古通。肺病则喘咳，甚则发为肺痈。《素问‧大奇论》曰︰肺之壅，喘而两 满者是也。然何以得之？乃心病传肺，传其所胜也。肺当传肝，肝木当春适旺，木旺力能拒而不受邪，复欲反于心，肺金又不能胜心火，故曰不肯受也。邪留结于肺而成积，以春甲乙日得之者，春当寅卯木月，而甲乙木日也，木旺之月日，肺金不能克制，即于是月是日而得是积也。

按︰《灵枢‧经筋篇》曰︰手心主之筋，其病当所过者支转筋，前及胸痛息贲。此言手心主之筋，循胁腹，散胸中，下结于胃脘之贲门间，其病当筋之过接处为转筋，而前及胸痛，散于胸中，结于贲门，故曰息贲。又曰︰太阴之筋，其病当所过者支转筋，痛甚则成息贲，胁急吐血。此言手太阴之筋，散贯于贲门间，其病当筋之所过者为支度转筋，而痛甚则成息贲，胁急吐血。盖十二经筋合阴阳六气，气逆则为喘急息奔，血随气奔，则为吐血也。《素问‧阴阳别论》曰︰二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，其传为息贲者，死不治。此二阳者，足阳明胃，手阳明大肠也。病发于心脾者。其始必有得于隐曲之事，于是思则气结，郁而为火，致损心营，心营既损，脾少生扶，则健运失职，饮食渐减，胃阴益亏；夫人身之精血，全赖后天谷气荣养，今谷津日竭，郁火内焚，是以男子少精，女子不月，血液日见干枯，而大肠之传道亦病，胃燥生火，火盛风生，则消烁肌肉，水精耗尽，金失其源，肾气不纳，逆传于肺，致有喘息奔迫不治之证。此三者，似是而实非，不容不辨。奇病论帝曰︰病胁满气逆，二三岁不已，是为何病？岐伯曰︰病名息积，此不妨于食，不可灸刺，积为导引服药，药不能独治也，此与本篇差同。药难独治，必兼导引之功，又不可不知也。

肾之积，名曰贲豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时，久不愈令人喘逆，骨痿少气，以夏丙丁日得之。何以言之？脾病传肾，肾当传心，心以夏适王，王者不受邪，肾复欲还脾，脾不肯受，故留结为积，故知贲豚以夏丙丁日得之。此是五积之要法也。

贲豚者，其状如豚之奔突，以豚性躁动故也。发于少腹，上至心下者，少腹，肾之分部，由少腹上冲至心下而止，上下无定时也。喘逆者，足少阴之支脉，从肺出络心，注胸中，肾气上冲故也。肾主骨，故骨痿。肾不能纳气，故少气也。然何以得之？乃脾病传肾，传其所胜也。

肾当传心，心火当夏适旺，火旺力能拒而不受邪，当复反于脾，而肾水又不能胜脾土，故曰不肯受也。邪留结于肾而成积，以夏丙丁日得之者，夏当己午火月，而丙丁火日也，火旺之月日，肾水不能克制，即于是月是日而得是积也。

按︰《伤寒论‧太阳篇》曰︰发汗后，脐下悸者，欲作奔豚。此因发汗虚其心液，脐下悸者，欲动而上奔也，故用茯苓桂枝甘草大枣汤，以保心而制水也。又曰︰发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心。此言发汗既伤其血液，复用烧针令其汗，是又伤其血脉矣。血脉受伤，则心气虚，加以寒凌心火，故核起而赤，心虚气浮，则肾气乘而上奔，故灸核上各一壮，以通泄其经气，更与桂枝加桂汤，散寒邪以补心气也。此两节论外感误治之证，与积久而成者有间。《金匮要略》师曰︰病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之，此言肝胆因惊骇为病，木者，水之子也，子病发惊，母亦随而上奔也。

馀三病亦因惊发而得，非奔豚，不为详解。又师曰︰奔豚病从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。此因惊则伤心，恐则伤肾，心肾水火之气虚，而不能互相交感，则肾之虚邪，反乘心之虚而上奔矣。故总其治曰︰奔豚气上冲胸腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。观《金匮》两条，与本经之义相近，然同因惊得，而有肝胆心肾之异。况外感积聚之不同，是受病之因，传变之理，不可不察，岂独奔豚一证为然。

五十七难

五十七难曰︰泄凡有几，皆有名不？

然︰泄凡有五，其名不同。有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄。有大瘕泄，名曰后重。

泄，利也。其证有五，故有五泄之名。后重者，专指大瘕泄而言。盖肾邪下结，气坠不升故也。此五泄之目，下文详之。

胃泄者，饮食不化，色黄。

胃泄者，甲木之克戊土也。胃主纳谷，风木之邪乘之，胃腑郁迫，水谷不化，必脉弦肠鸣。

黄者，胃土之色。经曰︰春伤于风，夏生飧泄者是也。

脾泄者，腹胀满泄注，食即呕吐逆。

脾泄者，脾土湿寒，不能蒸水化气，故水谷并下，胀满泄注也。食即呕吐者，脾弱下陷，则胃逆也，必所下多水，脉缓，腹不痛。经曰︰湿甚则濡泄者是也。

大肠泄者，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛。

大肠泄者，肠虚气不能摄，故胃方实，即迫注于下，窘迫不及少待也。色白者，大肠属庚金，白，金之色也。肠鸣切痛者，气不和则攻冲，故鸣而痛也。经曰︰清气在下，则生飧泄者是也。

小肠泄者，溲而便脓血，少腹痛。

小肠泄者，小肠属丙火，不化寒水。郁于湿土之中，内热淫蒸，脓血腐化。又小肠与心为表里，心主血，盖气不相摄，而便脓血，小便亦不禁也。小肠之气郁冲，下达膀胱，膀胱近少腹，故少腹痛也。此即血痢之类耳。

大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛。此五泄之要法也。

大瘕泄者，邪气结于下，成 瘕而不散也。里急后重者，肠气急迫；肛门重坠也。数至圊而不能便者，皆 结不散，故欲便而不爽也。茎中痛者，乃湿郁为热，大便气不能达，则移于小便也。此即古之滞下，今名痢疾者是也。

五十八难

五十八难曰︰伤寒有几，其脉有变不？

然︰伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。

《素问》于风论、热论言之甚详，岂得独遗寒论一门。而热论首言今夫热病者，皆伤寒之类也。既云类伤寒，则有伤寒专论可知，惜乎第七一卷亡于兵火，亦以见古医经以伤寒为外感之统名。越人恐后世寒温莫辨，故作伤寒有五之论，以分别其脉证，滑氏以变当作辨是矣。

中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱。

中风者，风寒直伤肌腠也。风无定体，偏寒即从寒化，风寒之邪，直入肌肉而伤其营，营血伤则血脉弱，而其脉动必缓。阳寸浮者，乃卫阳外越也。阴尺弱者，乃营血受伤也。然必见热自发，汗自出，恶寒恶风，鼻鸣干呕等证，方是风寒中肌腠之的证的脉也。谓风伤卫，寒伤营者非也。其实寒伤卫，风伤营耳。或问许学士发微论言风伤卫，寒伤营，成无己以降俱宗之，而子独谓寒伤卫，风伤营者何耶？曰︰寒者，太阳之本气也。太阳之阳。发于至阴，而充于皮毛，是皮毛一层，卫所居也，卫阳虚，招外寒。致皮毛闭塞而无汗，故曰寒伤卫也。风在六气，属厥阴肝木，厥阴主营血，血虚则招外风。夫营血虽与卫气偕行，而究之皮毛一层，为卫所司，肌肉一层，为营所宅，风入肌肉中，而营不守卫，是以卫气泄而自汗出，故曰风伤营也。况仲景无汗用麻黄，明是治卫气之药，有汗用桂枝，明是和营血之药，安得淆混哉？或问麻黄治寒伤卫，桂枝治风伤营，已明其义，何以仲景辨脉篇曰︰寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤营，营卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也，此非风伤卫，寒伤营之明证耶？曰︰此章本《内经》寒伤形，热伤气，阳邪伤阳，阴邪伤阴，统该阴阳二气而言，非谓桂枝主风伤卫，麻黄主寒伤营也。读书贵乎融贯，不可拘泥。此所谓风伤营者，言风寒之邪，直中营中，逼其卫气外泄，风寒则伤营也。若风温之邪，首先犯卫，卫主气，盖热则伤气矣。所谓寒伤卫者，非不伤营，盖寒闭卫外之气则无汗，然亦由敛其营血而然，此《内经》热伤气，寒伤形之旨也。设寒热莫辨，执风为阳邪而伤卫一语，以温里和营之桂枝汤治风温，则谬之甚矣。可不慎哉。

按︰此论中风为风寒入肌腠，外感也。若《金匮》所论中风，有中腑、中脏、中血脉之分，与此不同，不可误也。中腑之脉多浮，五色必显于面，恶风恶寒，拘急不仁，或中身之前，或中身之后，或中身之侧，其病在表，多著四肢，虽见半身不遂，手足不随，痰涎壅盛，气喘如雷，然目犹能视，口犹能言，且外有六经形证也。中脏其病在里，多滞九窍，故唇缓二便闭者，脾中也；不能言者，心中也；耳聋者，肾中也；鼻塞者，肺中也；目瞀者，肝中也。中血脉者，病在半表半里，外无六经之证，内无二便之闭，但见口眼㖞斜，半身作痛而已。至若体纵不收，耳聋无闻，目瞀不见，口开眼合，撒手遗溺，失音鼾睡，乃本实先拨，阴阳枢纽不交，为难治之脱证矣。此名同而证异者，不可不辨也。

伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩。

伤寒者，寒伤太阳之肤表也。华元化曰︰伤寒一日在皮，二日在肤，三日在肌，四日在胸，五日在腹，六日入胃。是风寒初感之邪，由皮肤毛窍而入，抑遏营气，束于经脉，故脉阴阳俱浮盛紧涩而无汗也。然必见头项强痛，发热身疼，腰痛骨节疼痛，恶风恶寒而喘诸形证，方是寒伤肤表之的证的脉也。夫太阳膀胱中所化之气，由气海循冲任，过膈入肺，出之于鼻，为呼出气。膀胱所化之气，又有内从三焦脂膜，出诸气街，循肌肉，达于皮毛，为卫外之气。人知口鼻出气，而不知周身毛窍，亦无不出气，鼻气一出，则周身毛窍之气皆张，鼻气一入，则周身毛窍皆敛。若毛窍之气不得外出，则反入于内，壅塞于肺，上退场门鼻而为喘，故寒伤肤表，皮毛之卫气不得外出，则返于内而上壅为喘，皮毛之内是肌肉，寒邪内犯肌肉，故周身疼痛。

邪犯太阳之经脉，故头项腰痛。人身皮内之肌，俗名肥肉；肥肉内夹缝中有纹理，名曰腠理，又内为瘦肉，瘦肉两头即生筋，筋与瘦肉为一体，皆附骨之物也，故邪犯瘦肉，则入筋而骨节疼痛。《内经》曰︰诸筋皆属于节者是也。但发其表，则寒邪由内及外，从毛窍而汗解矣，故仲景以麻黄汤治之。

湿温之脉，阳濡而弱，阴小而急。

湿温者，暑与湿交合之温病也，其因有三。先受暑，后受湿，热为湿遏者，则其脉阳濡而弱，阴小而急，濡弱见于阳部，湿气搏暑也，小急见于阴部，暑气蒸湿也，此本经所谓之湿温也。

若其人常伤于湿，因而中，湿热相搏，则发为湿温，证见两胫冷，腹满叉胸，头目痛苦妄言，治在足太阴，不可发汗，此叔和《脉经》所谓之湿温也。有触时令郁蒸之气者，春分后，秋分前，少阴君火，少阳相火，太阴湿土，三气合行其事，是天本热也，而益以日之暑，日本烈也，而载以地之湿，三气交动，时分时合。其分也，风动于中，胜湿解蒸，不觉其苦。其合也，天之热气下降，地之湿气上腾，人在气交中，受其炎蒸，无隙可避，口鼻受邪，著于脾胃，脉濡弱，舌苔白，或绛底，呕逆口干而不能汤饮，胸次软而满闷，身潮热，汗出稍凉，少顷又热，此喻西昌所谓三气合而为病之湿温也。然其因虽有不同，而其病多属足阳明足太阴，盖湿土之邪，同气相感也。病在二经之表，多兼手少阳三焦，病在二经之里，多兼手厥阴包络，以少阳厥阴，同司相火故也。识此，庶几知所从治矣。

热病之脉，阴阳俱浮，浮之而滑，沉之散涩。

热病者，温热病概伏气外感而言也。脉阴阳俱浮者，《金匮要略》云︰浮脉则热，阳气盛故也。浮之而滑，沉之散涩者，滑则阳盛于外，涩则阴衰于内也。夫温者热之渐，热者温之甚，其实一而已矣，然内外微甚间，不可不辨也。伏气温病者，乃冬日之阳热，被严寒杀厉之气所折伏，藏于肌骨之间，至春感春阳之气而触发，热邪内发，阴液已伤，即仲景《伤寒论》所谓发热而渴，不恶寒之温病是也。外感风温者，或冬暖不藏，或春日气温，其风偏热，即从热化，其证脉浮恶风，发热咳嗽者是也。若内有伏气，外为风热逗引，两阳相合，卫气先伤，误以辛温表散，致成灼热，身重多眠，鼻鼾自汗，直视失溲瘈疭 诸逆证者，即《伤寒论》所谓误汗被下被火，一逆尚引日，再逆促命期之风温，是外感而兼伏气者也。王安道曰︰温热病之脉，多在肌肉之分，而不甚浮，且右手反盛于左手者，良由怫热在内也。或左手盛或浮者，必有重感之风寒，否则非温病热病，是暴感风寒之病耳。此温热病脉，一定不移之论也。何以言之？《素问‧阴阳应象大论》曰︰左右者，阴阳之道路也。水火者，阴阳之征兆也。血，阴也，水亦阴也；气，阳也，火亦阳也。以脉体言，左属血，阴也；右属气，阳也。此即血气之左右，水火之征兆也。风热属阳邪，先伤无形之气，风寒乃阴邪，首犯有形之血，亦即《内经》寒伤形，热伤气之旨也。识此，当知风热伤卫，风寒伤营，可不致执许学士风伤卫一语，而以桂枝治温热，遗人夭札矣。

按︰伏气之理，未有阐发其义者，请试明之。《素问‧阴阳应象大论》曰︰重阴必阳，重阳必阴。故曰︰冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄，夏伤于暑，秋必 疟；秋伤于湿；冬生咳嗽。此章经文，尤重在重阴必阳，重阳必阴两句。亦以见天地阴阳之邪，随人身之气化感召，而非寒能变热，热可变寒也。其冬伤于寒，春必病温者，冬至一阳渐生，人身之阳气内盛，冬日严寒，杀厉之气，时中于人，入于肤腠，其内伏之阳热，被寒毒所折，深浃于骨髓之间，至春阳气盛长，伏邪浅者，亦可随春阳之气渐散，伏邪深者，或遇风寒所遏，或因嗜欲所伤，内伏郁结之阳气，为外邪触发，伏气既得发泄，遇天气之阳热，两热相干，发为温病，温之甚者，即为热病，此重阴必阳也。夏伤于暑，秋必 疟者，夏至一阴渐生，人身之阴气内盛，暑乃阳邪，阳气外炽，则里气虚寒，加以贪凉饮冷，损其真阳，至秋阴气盛长之时，内伏阴邪欲出，外袭阳暑欲入，阴阳相持，故发为往来寒热之 疟，此重阳必阴也。春伤于风，夏生飧泄，秋伤于湿，冬生咳嗽者，乃阴阳上下之相乘也。夫喉主天气。咽主地气。阳受风气，阴受湿气。伤于风者，上先受之，伤于湿者，下先受之。阳病者，上行极而下，是以春伤于风者，夏生飧泄，风为阳邪，泄乃阴病、此重阳必阴也。阴病者，下行极而上，是以秋伤于湿，上逆而咳，湿乃阴邪，咳为阳病，此重阴必阳也。然邪之所凑，其气必虚，人身之神气血脉，皆生于精，能藏其精，则血气内固，外邪何由内侵。金匮真言论曰︰精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。摄生者可不慎诸。

温病之脉，行在诸经，不知何经之动也，各随其经所在而取之。

温病者，瘟，疫病也，古无瘟字，温与瘟通故也。疫者，役也，犹徭役之谓。多见于兵燹之馀，或水旱偏灾之后，大则一城，小则一镇一村，遍相传染者是也。乃天地 厉之气，不可以常理测，不可以常法治也。故《素问》遗篇有五疫之刺，庞安常有青筋索，赤脉KT，黄肉随，白气狸，黑骨温，五色之治。疫之为病，偏温偏热者多，偏寒者少，然间亦有之。如《病源》所载，从春分以后，秋分节前，天有暴寒，皆为时行寒疫也。寒疫初病，寒热无汗，面赤头痛项强，盖得之毛窍开，而寒气闭之也，与伤寒异处，惟传染耳。其证多见于金水之年，是金水不能敛藏，人物应之而为寒疫也。若东坡治疫之圣散子，又寒而兼乎湿者也。近世吴又可之论疫，乃温热夹湿者、故其气臭如尸，色蒸晦垢，舌本深绛，苔如积粉，神情昏扰而惊悸，脉右盛而至数模糊，皆湿热相搏之征，故宜达原饮以达募原之伏邪也。至馀师愚之清瘟败毒散，重用石膏，又专治暑热之成疫者也。越人早鉴于此，故曰︰温病之脉，行在诸经，不知何经之动也。各随其经之所在而取之，其旨深矣。若黄坤载以《素问‧热论》之一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴，经随日传，六日而尽，须逐日诊之，难以预定为解。不知传经者，乃正气以次相传，七日来复，周而复始，一定不移，非病气之传也，病气之传，本太阳不解，或入于阳，或入于阴。不拘时日，无分次第。如传于阳明，则见阳明证，传于少阳，则见少阳证，传三阴，则见三阴证。故《伤寒论》曰︰伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。况病邪随经气之虚而传陷，中风伤寒热病皆然。何以越人于各证之下，皆有专脉，独于温病，而云不知何经之动，各随所在而取之，分明指天地 厉之气，不可以常理测治而言，何黄氏之不察妄议，谬之甚矣。

伤寒有汗出而愈，下之而死者，有汗出而死，下之而愈者，何也？

然︰阳虚阴盛，汗出而愈，下之即死；阳盛阴虚，汗出而死，下之而愈。

伤寒，为此五病之通称。但伤寒有汗出而愈，下之则死者；有下之而愈，汗之则死者，其故何欤？盖寒邪外袭为阴盛，可汗而不可下；热邪内炽为阳盛，可下而不可汗。王叔和伤寒序例曰︰桂枝下咽，阳盛则毙，承气入胃，阴盛以亡，即此义也。

寒热之病，候之如何也？

然︰皮寒热者，皮不可近席，毛发焦，鼻槁，不得汗；肌寒热者，皮肤痛，唇舌槁，无汗；骨寒热者，病无所安，汗注不休，齿本槁痛。

寒热病候之如何者，言忽寒忽热之病，当候病之所在也。皮寒热者，言寒热在皮，邪之中人最浅者。肺主皮毛，开窍于鼻，故邪在皮毛，则皮不能著物，毛发焦干，而鼻枯槁不泽也。不得汗，营卫不和也。肌寒热者，皮内即肌肉，肌肉之邪，由皮肤而入，故皮肤痛也。脾主肌肉，开窍于口，故肌有邪，则唇舌皆受病也。骨寒热者，肌肉之内骨也，骨受邪，其病最深，故一身之中，无所得安也。肾主骨，又主液，齿为骨之馀，故骨病则肾液泄而为汗，齿枯槁而痛也。

按︰此节乃《灵枢‧寒热篇》文，而与以上五种伤寒有间，然皆经气之为病，宜取三阳少阴之络以去邪，虽与伤寒各异，而皮肤肌肉骨髓之层次经气则一是。越人列此一节于五种伤寒之后者，正示人以内伤杂病，与外感之形证不同，不可误治耳。

五十九难

五十九难曰︰狂癫之病，何以别之？

然︰狂疾之始发，少卧而不饥，自高贤也，自辨智也，自贵倨也，妄笑好歌乐，妄行不休是也。癫疾始发，意不乐、直视僵仆，其脉三部阴阳俱盛是也。

狂病属阳，始发之时，阳气盛不入于阴，故少卧。阳气并于上，故不饥。其自高贤，自辨智，自贵倨，皆狂之意也。妄笑，好歌，妄行，皆狂之态也。病发于阳，阳性动，故其状皆有馀，即前二十难所谓重阳者狂是也。癫病属阴，始发之时，意不乐，癫之意也。直视僵仆，癫之态也。病发于阴，阴性静，故其状皆不足，即二十难所谓重阴者癫是也。脉三部阴阳俱盛者，是总上二者而言。谓发于阳为狂，则三部阳脉俱盛，发于阴为癫，则三部阴脉俱盛也。

按︰《素问‧病能论》帝曰︰有病怒狂者，此病安生？岐伯曰︰生于阳也。帝曰︰阳何以使人狂？岐伯曰︰阳气者，因暴折而难决，故善怒也，病名曰阳厥。帝曰︰何以知之？岐伯曰︰阳明者常动，巨阳少阳不动，不动而动大疾，此其候也。帝曰︰治之奈何？岐伯曰︰夺其食即已，使之服以生铁洛为饮，夫生铁洛者，下气疾也。此总论狂病属于阳气盛，阳气宜于升达，若折抑之则病，其来太阳少阳之脉，动之不甚者而动且大疾，则阳明之脉常动者，其动甚，可知为狂病将发之候。先当夺其食，使胃火弱而气衰，庶几阳动息而病可愈，甚则服以铁洛饮，下气开结，而平木火之邪也。《灵枢‧癫狂篇》曰︰狂始生，先自悲也，喜忘苦怒善恐者，得之忧饥。此言阴虚则阳盛，以致病狂也。又狂始发，少卧不饥，自高贤也，自辨智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休者，此心气之实狂也。又狂，言惊善笑，好歌乐，妄行不休者，得之大恐，此言肾病上传于心，而为心气之实狂，以大恐则伤肾也。又狂，目妄见，耳妄闻，善呼者，少气之所生也。此因肾气少，而致心气虚狂也。又狂者，多食，善见鬼神，善笑而不发于外者，得之有所大喜。此言喜伤心志而为虚狂也。又狂而新发，未应如此者，先取肝经之曲泉左右动脉，及甚者见血，有顷已，不已，灸骨 二十壮。此分论狂病虚实，治未发先清泄木气，而不令及于心神也。《素问‧通评虚实论》帝曰︰癫疾何如？岐伯曰︰脉搏大滑，久自已。脉小坚急，死不治。曰︰癫疾之脉，虚实何如？曰︰虚则可治，实则死。此总论癫疾属于阴气盛，阴盛则阳虚，故其脉搏指而大滑，心肝之阳未衰，有来复之象，故久而自已。若小坚急，纯阴无阳。则死不治。脉虚者，邪亦虚，脉实者，邪亦实，实即坚急之意，故亦主死也。《灵枢‧癫狂篇》曰︰癫疾始生，先不乐，头重痛，视举目赤甚，作极已而烦心，候之于颜。此言厥气上乘于天气，及太阳君火也。夫癫乃阴阳之气，先厥于下，后上逆于巅而为病，当候之于颜面气色也。又癫疾始作，引口啼呼喘悸者，此言太阳主开，阳明主阖，乃厥气上乘，致开阖不清而为病也。又癫疾始作，先反僵，因而脊痛者，此厥气逆于寒水之太阳，及寒气乘于地中也。又治癫疾者，常与之居，察其所当取之处，病至视其有过者泻之，置其血于瓠壶之中，至其发时，血独动矣，不动，灸 骨二十壮。此言治癫疾，当分天地水火之气而治之，太阳之火，日也，随天气而日绕地一周，动而不息者也，地水者，静而不动者也，常与病居，察其病在手足何经，其法致其血于瓠壶中，发时气相感则血动，是感天气太阳之运动也，当候之手太阳阳明太阴者是也。不动者，病陷于地水之中，当候之足太阳阳明太阴者是也，更宜灸 骨二十壮，若不图之于早，病成则难治。故《下经》之骨癫疾，筋癫疾，脉癫疾，多云不治也。若夫痫证，《素问‧奇病论》帝曰︰人生而有病癫疾者，病名曰何，安所得之？岐伯曰︰病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也。此论生而病癫痫，为先天所受之病，孕妇受惊，精气上而不下，精与惊气并居而为病，故曰胎病也。然亦有不从母腹中得之，若卒然闻惊而得者，盖惊则神出舍空，痰涎乘间而归之也。但痫证与癫厥异者，仆时口作六畜声，将醒时吐涎沫耳。更有血迷似癫者，妇人月水崩漏过多，血气迷心，或产后恶露上冲，而语言错乱，神志不宁者，血虚神耗也。又有心风似癫者，精神恍惚，喜怒言语或时错乱，有癫之意，不如癫者之甚，皆痰气为病，不可不辨也。

六十难

六十难曰︰头心之病，有厥痛，有真痛，何谓也？

然︰手三阳之脉受风寒，伏留而不去者，则名厥头痛。

厥，逆也，言气逆而痛也。厥痛，厥头痛，厥心痛也。真痛，真头痛，真心痛也。手三阳之脉，为风寒留滞而不行，则壅逆而冲于头，故名厥头痛也。足三阳之脉，风寒留滞，亦作头痛，今不言者，省文也。

入连在脑者，名真头痛。

真头痛不在经，而入连于脑，故痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治。盖脑为髓海，真气之所聚，卒不受邪，受邪则死矣。

按︰《素问‧奇病论》帝曰︰人有病头痛，以数岁不已，此安得之，名为何病？岐伯曰︰当有所犯大寒，内至骨髓，髓者，以脑为主，脑逆，故令头痛，齿亦痛，病名曰厥逆。此因寒邪入髓，则上入头脑而为痛，其邪入深，故数岁不已也。若《灵枢‧厥病篇》所载厥头痛，面若肿起而烦心者，阳明之气，上逆而为痛也。又头脉痛，心悲善泣者，厥阴之气，上逆而为痛也。

又贞贞头重而痛者，少阴之气，上逆而为痛也。又项先痛，腰脊为应者，太阳之气，上逆而为痛也。又头痛甚，耳前后脉涌有热者，少阳之气，上逆而为痛也。又真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治。此非六气之厥，乃客邪犯脑，故头痛甚，脑尽痛。盖头为诸阳之首，脑为精水之海，手足寒至节，此真气为邪所伤，故死不治也。更有击堕而为痛者，大痹而为痛者，寒气伤营而为偏痛者，是经论头痛者如此，不独手三阳为病也。

其五脏气相干，名厥心痛。

诸经络皆属于心，盖心主百脉，其营血由心而通于十二经络也，若一经有病，其脉逆行，逆则乘心，乘心则心痛，故曰厥心痛。是五脏气冲逆致痛，非心家自病也。

其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛。其真心痛者，旦发夕死，夕发旦死。

心为脏腑之大主，精神之所舍，其脏坚固，邪不能客，客之则伤心，心伤则神去，神去则死矣。真心痛，其痛甚，但在心而无别脏相干也。手足青者，寒邪犯君火之位，血色变也。旦发夕死，夕发旦死者，心不受邪也，真头痛亦然。盖脑为人身之主宰，亦不受邪，故滑氏言其真心痛者，真字下欠一头字是矣。

按︰《灵枢‧厥病篇》曰︰厥心痛与背相控，善瘈疭，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也。又腹胀胸满，心尤痛甚者，胃心痛也。又痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。又色苍苍如死状，终日不得太息者，肝心痛也。又卧若徒居，心痛间动作痛益甚，色不变者，肺心痛也。

此别脏腑相干之痛也。又真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死，此伤其脏真，而为真心痛也。

六十一难

六十一难曰︰经言望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧，何谓也？

望，谓望病患五脏之色见于面者，各有分部，以应相生相克之候也。闻，谓闻病患之声音，以察病之所在也。问，谓问病患之所患，及其爱憎喜怒，以求病之原也。切，谓切病患之脉，而得病出何脏何腑也。神，神化不测之谓。圣，至于至极之谓。工，专精之谓。巧，心智灵变之谓。此与《灵枢‧邪气脏腑病形篇》微有不同，经言或别有所本也。

然︰望而知之者，望见其五色以知其病。

望而知之者，望其资禀色泽间之神气。《灵枢》所谓粗守形，上守神者是也。然人之神气，在有意无意之间，流露最真。医者清心凝神，一会即觉，不宜过泥，泥则私意一起，医者与病者神气相混，反觉疑似，难以捉摸，此又以神会神之妙理也。神气云何？有光有体是也。光者，外面明朗，体者，里面润泽，光无形，主阳主气，体有象，主阴主血，气血无乖，阴阳不争，自然光体俱备矣。《素问‧五脏生成篇》曰︰五脏之气，故色见青如草兹者死，黄如枳实者死，黑如 者死，赤如 血者死，白如枯骨者死，此五色之见死也。夫五色干枯，以气血俱亡，无光无体，神气已去者也，故主死。又青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如乌羽者生，此五色之见生也。是以气血未伤，有光有体，不能内含，而亦不外露者也，故虽病而主生。又，生于心，如以缟裹朱；生于肺，如以缟裹红；生于肝，如以缟裹绀；生于脾，如以缟裹栝蒌实；生于肾，如以缟裹紫，此五脏所生之外荣也。夫平人五脏既和，其色禀胃气而出于皮毛之间，胃气色黄，皮毛色白，精气内含，宝光外发，既不浮露，又不混蒙，故曰如缟裹也。观《内经》论色，分死、病、平三等，虽未明言神气，而神气即寓其中。然五色内应五脏，此道其常，而病则有变，甚有五色不应五脏者，此又变中之变也。若能察神气，因其常而识其变，则于望色之道，得其要领矣。

闻而知之者，闻其五音，以别其病。

闻而知之者，闻其音声，分别清浊，以察其病也。土者其数五，五者，音也，故音声发于脾土，而响于肺金也。在心主言，心开窍于舌，舌者，音声之机也。肝主语，肝循喉咙，入颃颡。

喉咙者，气之所以上下者也。颃颡者，分气之所泄也。肝心气和，而后言语清亮也。然又从肾间动气之所发，故肾气短促，上气不能接下气矣。是以发言歌咏，出于五脏神之五志，故有音声，语言不清者，当责之心肝，能语言，而无音声者，当责之脾肺；能言语，有音声，而气不接续者，当责之两肾，此音声之原委也。若经以五音配五脏，肝音角，其声呼，心音征，其声笑；脾音宫，其声歌；肺音商，其声哭；肾音羽，其声呻。若明其原委，辨其清浊，分其阴阳，审其虚实，以察病情，于闻声一法，庶乎近矣。

问而知之者，问其所欲五味，以知其病所起所在也。

问而知之者，问察其原委也。夫工于问者，非徒问其证，殆欲即其证以求其病因耳。脱营失精，可于贵贱贫富间问之，更当次第问其人。平昔有无宿疾，有无恚怒忧思，食喜淡喜浓喜燥喜润，嗜茶嗜酒。再问其病初起何因，前见何证，后变何证。恶寒恶热，孰重孰轻。有汗无汗，汗多汗少，汗起何处，汗止何处。头痛身痛，痛在何时，痛在何处。口淡口苦，渴与不渴，思饮不思饮，饮多饮少，喜热喜凉，思食不思食，能食不能食，食多食少，化速化迟。胸心胁腹，有无胀痛。二便通涩，大便为燥为溏，小便为清为浊，色黄色淡。妇人则问其有无胎产，月事先期后期，有无胀痛，可有带下，是赤是白，或多或少。种种详诘，就其见证，审其病因，方得治病求本之旨也。

切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病在何脏腑也。

切而知之者，诊其寸口，以知其病也，非《内经》遍诊动脉之法也。或问《内经》遍诊动脉，只设浮沉缓急，大小滑涩之八脉，特于对待微甚悬绝，著其相去三等，而脉之情变已精，后世繁为二十九脉，愈求精而脉愈晦者，因独取寸口之误耶，曰︰非也。张氏云︰后世知识脉难，而不知古人审脉之更难也。所谓识脉者，浮，不沉也。沉，不浮也。迟，不及也。数，太过也。

虚，不实也。实，不虚也。滑，不涩也。涩，不滑也。长，不短也。短，不长也。大，不小也。

小，不大也。缓，不逮也。弱，不盛也。伏，不见也。软，无力也。微，不显也。散，不聚也。

洪，洪大也。细，微细也。代，更代也。牢，坚牢也。动者，滑大于关上也。弦者，状如弓弦，按之不移也。紧者，如转索无常也。芤者，浮大而按之中空也。革者，中空而外坚也。结者，缓而有止也。促者，数而有止。以对待之法识之，犹易分别于指下。所谓审脉者，体认所见之脉何因，所主之病何证，以心印之而后得也。仲景平脉篇曰︰浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏。又曰︰浮则为风，浮则为热，浮为气实，浮为气虚，浮则无血，浮则为虚。是将为外感乎，为内伤乎，为气乎，为血乎，为实乎，为虚乎，是必审其证之表里阴阳，寒热虚实，病之久病新病，脉之有力无力，而断之以意，然后参之以望闻问，必四诊咸备，庶几可保万全。

故曰︰审脉之更难也，可不慎欤？

经言以外知之曰圣，以内知之曰神，此之谓也。

视色闻声者，以外知之也，故曰圣。问因切脉者，以内知之也，故曰神。此总结上文四诊之意也。