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流行性感冒診療方案(2019年版)

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流行性感冒診療方案(2018年版修訂版) 流行性感冒診療方案(2019年版)
2019年11月
發布於2019年11月7日《關於做好今冬明春流行性感冒醫療工作的通知》(國衛辦醫函〔2019〕819號)
流行性感冒診療方案(2019年版修訂版)

流行性感冒診療方案

(2019年版)


流行性感冒(以下簡稱流感)是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病,甲型和乙型流感病毒每年呈季節性流行,其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全國流感監測結果顯示,每年10月我國各地陸續進入流感冬春季流行季節。

流感起病急,雖然大多為自限性,但部分患者因出現肺炎等併發症或基礎疾病加重發展成重症病例,少數危重症病例病情進展快,可因急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)、急性壞死性腦病或多器官功能不全等併發症而死亡。重症流感主要發生在老年人、年幼兒童、肥胖、孕產婦和有慢性基礎疾病者等高危人群,也可發生在一般人群。

為進一步規範和加強流感臨床診治工作,減少重症流感發生,降低病死率,在《流行性感冒診療方案(2018年版修訂版)》 的基礎上,結合近期國內外研究成果及我國既往流感診療經驗,制定本診療方案。

一、病原學

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流感病毒屬於正粘病毒科,為單股、負鏈、分節段 RNA 病毒。根據核蛋白和基質蛋白不同,分為甲、乙、丙、丁四型。

目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亞型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。

流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感;對紫外線和熱敏感,56℃條件下 30 分鐘可滅活。

二、流行病學

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(一)傳染源

患者和隱性感染者是主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性,病毒在人呼吸道分泌物中一般持續排毒 3~7 天,兒童、免疫功能受損及危重患者排毒時間可超過 1 周。

(二)傳播途徑

流感病毒主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播,經口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染。在特定場所,如人群密集且密閉或通風不良的房間內,也可能通過氣溶膠的形式傳播,需引起警惕。

(三)易感人群

人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預防相應亞型/系的流感病毒感染。

(四)重症病例的高危人群

下列人群感染流感病毒後較易發展為重症病例,應給予高度重視,儘早進行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查,給予抗 病毒藥物治療。

1. 年齡<5 歲的兒童(年齡<2 歲更易發生嚴重併發症);

2. 年齡≥65 歲的老年人;

3. 伴有以下疾病或狀況者:慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系 統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、惡性腫瘤、免疫功能抑制等;

4. 肥胖者[體重指數(body mass index,BMI)大於 30];

5. 妊娠及圍產期婦女。

三、發病機制及病理改變

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(一)發病機制

甲、乙型流感病毒通過血凝素(HA)與呼吸道上皮細胞表 面的唾液酸受體結合啟動感染。流感病毒通過細胞內吞作用進 入宿主細胞,病毒基因組在細胞核內進行轉錄和複製,複製出 大量新的子代病毒並感染其他細胞。流感病毒感染人體後,可 誘發細胞因子風暴,導致全身炎症反應,從而導致 ARDS、休克、腦病及多器官功能不全等多種併發症。

(二)病理改變

主要表現為呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞化生、固有層黏膜細胞充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。

重症病例可出現肺炎的改變;危重症者可合併瀰漫性肺泡損害;合併腦病時出現腦組織瀰漫性充血、水腫、壞死,急性壞死性腦病表現為丘腦為主的對稱性壞死性病變;合併心臟損害時出現間質出血、淋巴細胞浸潤、心肌細胞腫脹和壞死等心肌炎的表現。

四、臨床表現和實驗室檢查

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潛伏期一般為 1~7 天,多為 2~4 天。

(一)臨床表現

主要以發熱、頭痛、肌痛和全身不適起病,體溫可達 39~40℃,可有畏寒、寒戰,多伴全身肌肉關節酸痛、乏力、食慾減退等全身症狀,常有咽喉痛、乾咳,可有鼻塞、流涕、胸骨後不適,顏面潮紅,眼結膜充血等。部分患者症狀輕微或無流感症狀。感染乙型流感的兒童常以嘔吐、腹痛、腹瀉為主要表現。

無併發症者呈自限性,多於發病 3~4 天后發熱逐漸消退,全身症狀好轉,但咳嗽、體力恢復常需較長時間。

(二)併發症

肺炎是最常見的併發症,其他併發症有神經系統損傷、心臟損傷、肌炎和橫紋肌溶解、膿毒性休克等。

1. 肺炎

流感病毒可侵犯下呼吸道,引起原發性病毒性肺炎,重症流感患者容易合併細菌、真菌等其他病原體感染,嚴重者可出現ARDS。

2. 神經系統損傷

包括腦炎、腦膜炎、腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合徵(Guillain-Barre syndrome)等,其中急性壞死性腦病多見於兒童。

3. 心臟損傷

主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶升高,心電圖、心臟超聲等異常,嚴重者可出現心力衰竭。此外,感染流感病毒後,心肌梗死、缺血性心臟病相關住院和死亡的風險明顯增加。

4. 肌炎和橫紋肌溶解

主要表現為肌痛、肌無力、血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高和急性腎損傷等。

5. 膿毒性休克

主要表現為低血壓、組織灌注不足及多器官功能不全等。

(三)實驗室檢查

1. 血常規:外周血白細胞總數一般不高或降低,重症病例淋巴細胞計數明顯降低。

2. 血生化:可有天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。少數病例肌酸激酶升高;部分病例出現低鉀血症等電解質紊亂。休克病例血乳酸可升高。

3. 動脈血氣分析:重症患者可有氧分壓、血氧飽和度、氧合指數下降,酸鹼失衡。

4. 腦脊液:中樞神經系統受累者細胞數和蛋白可正常或升高;急性壞死性腦病典型表現為細胞數大致正常,蛋白增高。

5. 病原學相關檢查:

(1)病毒抗原檢測:病毒抗原檢測可採用膠體金法和免疫熒光法。抗原檢測速度快,但敏感性低於核酸檢測。病毒抗原檢測陽性支持診斷,但陰性不能排除流感。

(2)病毒核酸檢測:病毒核酸檢測的敏感性和特異性很高,且能區分病毒類型和亞型。目前主要包括實時熒光定量PCR和快速多重PCR。熒光定量PCR法可檢測呼吸道標本(鼻拭子、咽拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的流感病毒核酸,且可區分流感病毒亞型。對重症患者,檢測下呼吸道(痰或氣管抽取物)標本更加準確。

(3)病毒培養分離:從呼吸道標本培養分離出流感病毒是 流感診斷的金標準。但由於病毒培養周期較長,生物安全條件 要求高,不建議應用於臨床診療。

(4)血清學檢測:IgG抗體水平恢復期比急性期呈4倍或以上升高有回顧性診斷意義。IgM抗體檢測敏感性較低,不建議常規使用。

(四)影像學表現

並發肺炎者影像學表現為肺內斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶;進展迅速者可發展為雙肺瀰漫的滲出性病變或實變,個別病例可見胸腔積液。

急性壞死性腦病 CT 或 MRI 可見對稱性、多灶性腦損傷,包括雙側丘腦、腦室周圍白質、內囊、殼核、腦幹被蓋上部(第四腦室、中腦水管腹側)和小腦髓質等。

五、診斷

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主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查進行診斷。

在流感流行季節,即使臨床表現不典型,特別是有重症流感高危因素或住院患者,仍需考慮流感可能,應行病原學檢測。在流感散發季節,對疑似病毒性肺炎的住院患者,除檢測常見呼吸道病原體外,還需行流感病毒檢測。

(一)臨床診斷病例

有流行病學史(發病前7天內在無有效個人防護的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸,或屬於流感樣病例聚集發病者之一,或有明確傳染他人的證據)和上述流感臨床表現,且排除其他引起流感樣症狀的疾病。

(二)確定診斷病例

有上述流感臨床表現,具有以下一種或以上病原學檢測結果陽性:

1. 流感病毒核酸檢測陽性。

2. 流感抗原檢測陽性。

3. 流感病毒培養分離陽性。

4. 急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性 IgG 抗體水平呈 4 倍或以上升高。

六、重症與危重病例

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(一)出現以下情況之一者為重症病例

1. 持續高熱>3 天,伴有劇烈咳嗽,咳膿痰、血痰,或胸痛;

2. 呼吸頻率快,呼吸困難,口唇紫紺;

3. 神志改變:反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等;

4. 嚴重嘔吐、腹瀉,出現脫水錶現;

5. 合併肺炎;

6. 原有基礎疾病明顯加重;


7. 需住院治療的其他臨床情況。

(二)出現以下情況之一者為危重病例

1. 呼吸衰竭;

2. 急性壞死性腦病;

3. 膿毒性休克;

4. 多器官功能不全;

5. 出現其他需進行監護治療的嚴重臨床情況。

七、鑑別診斷

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(一)普通感冒

流感的全身症狀比普通感冒重;追蹤流行病學史有助於鑑別;普通感冒的流感病原學檢測陰性,或可找到相應的病原學證據。

(二)其他上呼吸道感染

包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與症狀主要限於相應部位。流感病原學檢查陰性。

(三)其他下呼吸道感染

流感有咳嗽症狀或合併氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相鑑別;合併肺炎時需要與其他肺炎,包括細菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結核等相鑑別。根據臨床特徵可作出初步判斷,病原學檢查可資確診。

八、治療

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(一)基本原則 1. 對臨床診斷病例和確診病例應儘早隔離治療。

2. 住院治療標準(滿足下列標準任意1條):

(1)基礎疾病明顯加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、 慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。

(2)符合重症或危重流感診斷標準。

3. 非住院患者居家隔離,保持房間通風,佩戴口罩。充分休息,多飲水,飲食應當易於消化和富有營養。密切觀察病情變化,尤其是兒童和老年患者。

4. 流感病毒感染高危人群容易引發重症流感,儘早抗病毒 治療可減輕症狀,減少併發症,縮短病程,降低病死率。 10

5. 避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在有細菌感染指征 時使用抗菌藥物。

6. 合理選用退熱藥物,兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥 物以及其他水楊酸製劑。辨證使用中醫藥。

(二)對症治療 高熱者可進行物理降溫,或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重 者給予止咳祛痰藥物。根據缺氧程度採用適當的方式進行氧療。

(三)抗病毒治療 1. 抗流感病毒治療時機 重症或有重症流感高危因素的患者,應儘早給予經驗性抗 流感病毒治療,不必等待病毒檢測結果。發病 48 小時內進行抗 病毒治療可減少併發症、降低病死率、縮短住院時間;發病時 間超過 48 小時的重症患者依然可從抗病毒治療中獲益。 非重症且無重症流感高危因素的患者,在發病 48 小時內, 充分評價風險和收益後,再考慮是否給予抗病毒治療。

2. 抗流感病毒藥物

我國目前上市的藥物有神經氨酸酶抑制劑、血凝素抑制劑和M2離子通道阻滯劑三種。

(1)神經氨酸酶抑制劑對甲型、乙型流感均有效,包括以 下幾種: ①奧司他韋(膠囊/顆粒):成人劑量每次 75mg,每日 2 次。 11 1 歲以下兒童推薦劑量:0~8 月齡,每次 3.0 mg/kg,每日 2 次; 9~11 月齡,每次 3.5mg/kg,每日 2 次。1 歲及以上年齡兒童推 薦劑量:體重不足 15kg 者,每次 30mg,每日 2 次;體重 15~ 23kg 者,每次 45mg,每日 2 次;體重 23~40kg 者,每次 60mg, 每日 2 次;體重大於 40kg 者,每次 75mg,每日 2 次。療程 5 天, 重症患者療程可適當延長。腎功能不全者要根據腎功能調整劑 量。 ②扎那米韋(吸入噴霧劑):適用於成人及 7 歲以上青少 年,用法:每次 10mg,每天 2 次(間隔 12 小時),療程 5 天。 慢性呼吸系統疾病患者用藥後發生支氣管痙攣的風險較高,應 慎用。 ③帕拉米韋:成人用量為 300~600mg,小於 30 天新生兒 6mg/kg,31~90 天嬰兒 8mg/kg,91 天~17 歲兒童 10mg/kg,靜 脈滴注,每日 1 次,1~5 天,重症患者療程可適當延長。 (2)血凝素抑制劑阿比多爾:可用於成人甲、乙型流感的 治療。用量為每次 200mg,每日 3 次,療程 5 天。我國臨床應用 數據有限,需密切觀察療效和不良反應。 (3)M2 離子通道阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺:針對甲型流 感病毒,但對目前流行的流感病毒株耐藥,不建議使用。 (四)重症病例的治療 治療原則:積極治療原發病,防治併發症,並進行有效的 12 器官保護和功能支持。 1.低氧血症或呼吸衰竭是重症和危重症患者的主要表現, 需要密切監護,及時給予相應的治療,包括常規氧療、鼻導管 高流量氧療、無創通氣或有創機械通氣等。對難治性低氧血症 患者,可考慮使用體外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)。出現其他臟器功能損害時,給予相應支 持治療。 2.對於重症流感患者,抗病毒治療療程尚不明確,有條件 的醫院可根據核酸檢測結果適當延長抗病毒治療時間。不推薦 雙倍劑量或聯合應用兩種神經氨酸酶抑制劑治療。 3.重症流感患者常合併細菌或真菌感染,需密切關注病情 變化,積極留取標本送檢病原學,及時、合理應用抗細菌或抗 真菌藥物。 4.合併神經系統併發症時應給予降顱壓、鎮靜止驚等對症 處理;急性壞死性腦病無特效治療,可給予糖皮質激素和丙種 球蛋白等治療。

(五)中醫治療

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1. 輕症辨證治療方案。

(1)風熱犯衛。

主症:發病初期,發熱或未發熱,咽紅不適,輕咳少痰,無汗。

舌脈:舌質紅,苔薄或薄膩,脈浮數。 治法:疏風解表,清熱解毒。 基本方藥:銀翹散合桑菊飲加減。 銀花15g 連翹15g 桑葉10g 菊花10g 桔梗10g 牛蒡子15g 竹葉6g 蘆根30g 薄荷(後下)3g 生甘草3g 煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200毫升, 1日2次;必要時可日服2劑,每6小時口服1次,每次200毫升。 加減:苔厚膩加藿香10g、佩蘭10g; 咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷葉10g; 腹瀉加黃連6g、木香3g; 咽痛重加錦燈籠9g、玄參15g。 若嘔吐可先用黃連6g,蘇葉10g水煎頻服。

常用中成藥:疏風解表、清熱解毒類,如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、清開靈顆粒(膠囊、軟膠囊、片、口服液)、疏風解毒膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類等。

兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。

(2)熱毒襲肺。 主症:高熱,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜飲,咽痛,目赤。

舌脈:舌質紅,苔黃或膩,脈滑數。

治法:清熱解毒,宣肺止咳。

基本方藥:麻杏石甘湯加減。 炙麻黃5g 杏仁10g 生石膏(先煎)30g 知母10g 浙貝母10g 桔梗10g 黃芩15g 柴胡15g 生甘草10g

煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要時可日服2劑,每6小時口服1次,每次200毫升。 加減:便秘加生大黃(後下)6g;持續高熱加青蒿15g、丹皮10g。

常用中成藥:清熱解毒、宣肺止咳類,如連花清瘟膠囊(顆粒)、銀黃類製劑、蓮花清熱類製劑等。

兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒(口服液)、小兒咳喘靈顆粒(口服液)、羚羊角粉沖服。

2. 重症辨證治療方案。

(1)毒熱壅肺。

主症:高熱不退,咳嗽重,少痰或無痰,喘促短氣,頭身痛;或伴心悸,躁擾不安。 舌脈:舌質紅,苔薄黃或膩,脈弦數。 治法:解毒清熱,瀉肺活絡。 基本方藥:宣白承氣湯加減。 炙麻黃6g 生石膏 (先煎)40g 杏仁9g 知母10g 魚腥草15g 葶藶子10g 黃芩10g 浙貝母10g 生大黃(後下)6g 青蒿15g 赤芍10g 生甘草3g 15 煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200毫升, 1日2次;必要時可日服2劑,每6小時口服1次,每次200毫升。 也可鼻飼或結腸滴注。 加減:持續高熱加羚羊角粉0.6g(分沖)、安宮牛黃丸1丸;腹脹便秘加枳實9g、元明粉6g (分沖);喘促加重伴有汗出乏力者加西洋參10g、五味子6g。

(2)毒熱內陷,內閉外脫。

主症:神識昏蒙、淡漠,口唇爪甲紫暗,呼吸淺促,咯粉紅色血水,胸腹灼熱,四肢厥冷,汗出,尿少。

舌脈:舌紅絳或暗淡,脈沉細數。

治法:益氣固脫,清熱解毒。

基本方藥:參附湯加減 生曬參15g 炮附子(先煎)10g 黃連6g 金銀花20g 生大黃6g 青蒿15g 山萸肉15g 枳實10g

煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200毫升, 1日2次;必要時可日服2劑,每6小時口服1次,每次200毫升。 也可鼻飼或結腸滴注。

3. 恢復期辨證治療方案。

氣陰兩虛,正氣未復。

主症:神倦乏力,氣短,咳嗽,痰少,納差。

舌脈:舌暗或淡紅,苔薄膩,脈弦細。

治法:益氣養陰。

基本方藥:沙參麥門冬湯加減。 沙參15g 麥冬15g 五味子10g 浙貝母10g 杏仁10g 青蒿10g 炙枇杷葉10g 焦三仙各10g

煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要時可日服2劑,每6小時口服1次,每次200毫升。 也可鼻飼或結腸滴注。

注:

1. 妊娠期婦女發病,治療參考成人方案,避免使用妊娠禁忌藥,治病與安胎並舉,以防流產,並應注意劑量,中病即止。

2. 兒童用藥可參考成人治療方案,根據兒科規定調整劑量,無兒童適應證的中成藥不宜使用。

九、醫院感染控制措施

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(一)落實門急診預檢分診制度,做好患者分流。提供手衛生、呼吸道衛生和咳嗽禮儀指導,引導有呼吸道症狀的患者 及陪同人員佩戴醫用外科口罩。

(二)有條件的醫療機構應分開安置流感疑似和確診患者,患者外出檢查、轉科或轉院途中應佩戴醫用外科口罩。限制疑似或確診患者探視或陪護,減少住院患者感染流感。

(三)加強病房通風,並做好診室、病房、辦公室和值班室等區域物體表面的清潔和消毒。

(四)按照要求處理醫療廢物,患者轉出或離院後進行終末消毒。

(五)醫務人員按照標準預防原則,根據暴露風險進行適當的個人防護。在工作期間佩戴醫用外科口罩,並嚴格執行手衛生。出現發熱或流感樣症狀時,及時進行流感篩查。疑似或確診流感的醫務人員,應隔離治療,不可帶病工作。

十、預防

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(一)疫苗接種

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接種流感疫苗是預防流感最有效的手段,可降低接種者罹患流感和發生嚴重併發症的風險。推薦60歲及以上老年人、6月齡至5歲兒童、孕婦、6月齡以下兒童家庭成員和看護人員、慢性病患者和醫務人員等重點人群,每年優先接種流感疫苗。

(二)藥物預防

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藥物預防不能代替疫苗接種。建議對有重症流感高危因素的密切接觸者(且未接種疫苗或接種疫苗後尚未獲得免疫力)進行暴露後藥物預防,建議不要遲於暴露後48小時用藥。可使用奧司他韋和扎那米韋等(劑量同治療量/次,每日一次,使用7天)。

(三)一般預防措施

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保持良好的個人衛生習慣是預防流感等呼吸道傳染病的重要手段,主要措施包括:增強體質;勤洗手;保持環境清潔和通風;在流感流行季節儘量減少到人群密集場所活動,避免接觸呼吸道感染患者;保持良好的呼吸道衛生習慣,咳嗽或打噴嚏時,用上臂或紙巾、毛巾等遮住口鼻,咳嗽或打噴嚏後洗手,儘量避免觸摸眼睛、鼻或口;出現流感樣症狀應注意休息及自我隔離,前往公共場所或就醫過程中需戴口罩。


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