精神障礙診療規範（2020年版）/第十章

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第十章 軀體症狀及相關障礙

ICD-11中採用了一組新的診斷類別，即軀體不適或軀體體驗障礙（bodily distress disorder，BDD或bodily experience disorder，BED），取代了ICD-10中的軀體形式障礙類別。這個診斷類別下包括軀體不適障礙或軀體體驗障礙、身體一致性煩惱兩個特徵類型。這一變化的內涵與2013年發布的DSM-5相似。由於ICD-11尚未公開發布疾病描述和操作性診斷標準，故本章疾病類別名稱和診斷標準內容以DSM-5作為基本依據。

第一節 軀體症狀障礙

一、概述

軀體症狀障礙（somatic symptom disorder， SSD）描述的是當患者有一個或多個軀體症狀時，產生對這些軀體症狀的過度困擾，出現過度的情緒激活和（或）過度的疾病相關行為，並由此導致顯著的痛苦和（或）功能受損。患者的軀體症狀既可以用一個已識別的醫學疾病解釋，也可以不符合任何醫學疾病的診斷。也就是說，軀體症狀障礙的識別和診斷並不強調軀體症狀本身能否由器質性或功能性軀體疾病解釋，而是強調當身體出現症狀後個體的認知、情緒、行為等精神症狀的特徵、規律和後果。

關於軀體症狀障礙發生率的研究資料較少，據之前對軀體形式障礙的研究推測，軀體症狀障礙在普通人群中的發生率為4%～6%，在初級診療中的發生率為5%～35%。軀體症狀障礙患者焦慮、抑鬱等負面情緒更多，生活質量更差，使用醫療資源更多。

軀體症狀障礙患者的相關危險因素可能包括：女性、低受教育水平、低社會經濟水平，童年慢性疾病史、虐待或其他創傷、共病軀體疾病（尤其老年患者）、共病精神障礙（尤其抑鬱或焦慮障礙）、慢性病家族史等。

二、病因因素及心理病理機制

軀體症狀障礙的病因和心理病理機制仍不清楚。已知人對軀體症狀的感知會受到態度、信念和心理壓力的影響。尤其當個人對軀體健康存在不切實際的觀念、錯誤假設以及對軀體症狀的過分關注、災難化想象時，容易在出現軀體症狀時激活過度的焦慮，這又令患者對軀體症狀的感受更加敏感，並由此形成惡性循環。研究發現，成長發育時期對情緒的覺察能力低和負性情緒水平高的兒童更容易報告軀體症狀，並且這一傾向會持續到成年。此外，童年時期家庭成員罹患慢性疾病，童年時期被忽視、受到軀體虐待也可能成年後更易報告軀體症狀和頻繁就醫。還有研究發現，出現軀體症狀後，如果存在慢性應激、不合理的應對方式、就醫求診失望、疾病角色加強、繼發獲益等因素有可能使症狀更加持續，病情變得更加複雜。

三、臨床特徵與評估

（一）臨床特徵

軀體症狀障礙患者的突出臨床特徵是軀體症狀造成的痛苦感和對軀體症狀或健康的過度思慮、擔心和（或）行為並導致患者功能損害。在遇到以下線索時醫生需要想到對患者進行軀體症狀障礙的相關評估：①現病史描述不清、前後不一致或涉及多系統不適症狀；②雖然進行了充分檢查和解釋，患者的健康焦慮仍不能緩解；③將正常的生理感受歸因為疾病問題；④重複檢查；⑤避免體育活動等迴避行為；⑥對藥物副作用十分敏感；⑦對同樣的症狀反覆看多位醫生；⑧醫患關係令醫生感到很受挫折。

1.軀體症狀

了解症狀的部位、性質、嚴重程度、頻率、持續時間、誘因、加重／緩解因素、伴隨症狀。

2.患病觀念與行為

通過問診了解患者對軀體症狀的情緒反應；對病因、後果的判斷；是否存在疑病觀念甚至妄想；由此產生的行為應對，如就醫模式、對診療的態度、某些迴避行為等。

3.個人史及家庭社會背景

需要了解的內容包括：原生家庭成員、出生成長史（是否存在幼年、童年、青少年被忽視、虐待的經歷）、教育經歷、工作經歷、婚戀經歷、目前的婚姻家庭狀態、重要的應激事件及其應對方式、宗教信仰、經濟狀況等，旨在全面掌握患者的人格結構、性格特質、人際關係模式、社會支持和系統資源等。

4.功能狀態

軀體症狀出現後對患者家庭功能、社會功能、重要人際關係（包括醫患關係）的影響及嚴重程度是接下來需要評估的重點。探索可能存在的原發獲益和繼發獲益。

5.其他信息

是否存在精神病性症狀、情緒症狀、物質使用問題。

既往史：既往健康狀況，既往是否存在其他或類似的軀體症狀及其轉歸。

家族史：家族中重大疾病史、精神類疾病史和出現類似症狀的情況。

6.分級評估

診治軀體症狀為主訴的患者，需要對其進行分級，幫助醫生判斷治療難度及預後。

（1）病情較輕：患者經歷軀體症狀（尤其在壓力較大的環境中）的時間較短，症狀的嚴重程度低，未引起嚴重的功能受損，願意和醫生討論社會心理因素。複雜水平最低，預後良好。

（2）病情較重：患者的軀體症狀持續時間相對較長，有一定程度的功能障礙。症狀有一定的複雜性，存在共病，常並發心理、精神障礙。這使得醫生和患者對治療的選擇變得複雜化，容易使關注點放在明顯的軀體或精神障礙上，從而忽略引起多重軀體症狀和高健康焦慮的因素。如果在評估時未注意該情況則會影響治療而導致預後不佳。

（3）病情嚴重：患者有持久的軀體症狀，有明顯功能障礙或功能喪失。醫患關係可能存在嚴重的問題，患者頻繁在醫院間轉診的情況較明顯，並可能住院治療甚至接受手術。患者可能執着於爭取與實際情況不符的醫療或法律訴求。

（二）臨床評估

軀體症狀障礙的一個核心特徵是存在一個或多個持續的軀體症狀，導致患者痛苦或心理社會功能受損。最常用的針對軀體症狀的自評工具是患者健康問卷-15（PHQ-15），包括初級診療中常見的15個軀體症狀，每個症狀評0分（沒有困擾）、1分（有些困擾）或2分（非常困擾）。根據總分劃分軀體症狀的程度，＜4分為輕微，5～9分為輕度，10～14分為中度，15～30分為重度。更高的嚴重程度與更差的職業和社會功能、更多的醫療使用、更多的焦慮和抑鬱症狀有關。

軀體症狀障礙的另一個核心特徵是與軀體症狀或健康相關的過度思慮、擔心或行為。對這一特徵的自評工具：軀體症狀障礙B標準量表（SSD-12）是為操作化軀體症狀障礙診斷B標準開發的自評量表，包含12個條目（認知、情感、行為各4個），每個條目包括0分（無）、1分（偶爾）、2分（有時）、3分（經常）、4分（頻繁）5個等級。總分為0～48分。可用於軀體症狀障礙的快速篩查和治療效果監測。在中國綜合醫院患者中測得的界值為16分。

需要注意，對篩查陽性的患者需要上述深入的臨床訪談去確認是否符合臨床診斷。

四、診斷及鑑別診斷

（一）診斷要點

1.患者具有持續或反覆出現的軀體症狀，症狀可以為一個或多個，也可以為不固定的症狀，但有症狀的狀態是持續的（通常超過6個月），這些症狀通常不是應激緊張時引發的生理反應或者植物神經症狀。

2.軀體症狀本身引起顯著的關注和困擾，如過度關注和擔心，反覆就醫和尋求檢查。

3.軀體症狀及其所致心理行為反應導致患者過度認知，並伴隨顯著內心痛苦或影響到其生活、工作、社交等重要功能。

4.通過SCID定式訪談可以對軀體症狀障礙進行診斷，更多用於研究。

以下情況建議單獨做標註：（1）軀體症狀以疼痛為主要表現；（2）嚴重程度；（3）持續超過6個月的具體病程。

（二）鑑別診斷

1.伴軀體症狀的抑鬱障礙

抑鬱障礙常伴隨乏力、胃腸不適等軀體症狀，並對軀體症狀有過分的擔心，需要仔細評估是否存在抑鬱的核心症狀：情緒低落和興趣減退。如果軀體症狀及過分的認知、情緒和行為反應只存在於抑鬱發作的急性期，則不做獨立的軀體症狀障礙診斷。

2.焦慮障礙

焦慮障礙和軀體症狀障礙均可能有較高的焦慮水平，軀體症狀障礙的焦慮往往針對軀體症狀和症狀相關的健康擔憂；而焦慮障礙擔心的範疇更廣，精神焦慮也更顯著，如對其他生活領域的擔心，或者健康方面的擔憂超出症狀以外，例如，症狀已經消失了，仍擔心未來可能出現疾病。

3.原發疾病焦慮障礙

軀體症狀障礙和疾病焦慮障礙都有過分關注軀體症狀、過分的擔心和求醫行為，引起痛苦和功能損害。疾病焦慮障礙的軀體症狀不突出，患者對於患病的先占觀念是主要特徵。

4.分離轉換障礙

分離轉換障礙和軀體症狀障礙都可以表現為軀體不適的症狀，患者本人對於症狀的關注度和反應常常有助於進行鑑別，軀體症狀障礙的患者過分關注軀體症狀，反應強烈，而分離轉換障礙的患者多表現出對症狀的漠視。

5.軀體變形障礙

軀體變形障礙和軀體症狀障礙的患者都表現出與軀體相關的過度思考、情緒反應和行為，都表現出痛苦和功能受損。這兩種疾病之間的主要區別是：軀體變形障礙的主要問題是身體特徵（醜陋或畸形）外觀上存在可感知的缺陷，而軀體症狀障礙的主要症狀是一種或多種生理症狀。

6.做作性障礙

做作性障礙患者也常以軀體主訴就醫、住院、尋求治療、甚至手術，但與軀體症狀障礙的特徵性區別是：做作性障礙的患者誇大症狀表現，甚至編造病史、自我製造症狀和體徵。

（三）共病問題

軀體症狀障礙可以有各種軀體疾病或者精神障礙共病，例如軀體症狀障礙共病抑鬱發作，臨床診斷標註共病有助於指導進一步的治療。

五、治療原則和策略

（一）總體治療和疾病管理目標

1.減少或減輕症狀；

2.減少心理社會應激；

3.減少或減輕日常功能損害；

4.減少不合理醫療資源使用。

（二）危險因素管理

1.積極治療軀體疾病和精神障礙共病；

2.管理應激；

3.減少和管理醫源性危險因素（表10-1）。

（三）綜合治療原則和方案

1.以患者為中心的醫患關係是治療的基礎；

2.心身並重的處置原則；

3.對共病給予適當的治療；

4.治療任務分階段制定。

（1）治療初期：建立相互信任的醫患關係。①接受患者對症狀的關注、擔憂和相應的行為；②對患者痛苦的共情和理解、包容；③積極解釋症狀：功能性、無害性、軀體壓力；④協商合理的治療目標。

（2）治療中期：建立對症狀心身聯繫的理解。①了解患者對軀體疾病的擔心，一起回顧軀體檢查，糾正患者對疾病的錯誤認知；②心理教育：解釋症狀的功能性，可藉助常見生理現象幫助患者理解軀體症狀；③引入心理生理反應的概念，使患者了解在心理社會因素應激下的軀體反應；④逐漸引入心理社會話題，由患者建立心理社會因素與軀體的聯繫；⑤關注存在的維持因素，提升患者的自我效能；⑥關注症狀，提供可能的應對策略（例如放鬆治療、鍛煉、認知行為治療、藥物）；⑦減少患者的適應不良性行為：不必要的檢查、治療等；⑧關注患者的心理社會特質，包括成長史和人格因素。

（3）治療後期：建立回歸日常生活的信心。①鼓勵和支持回歸日常生活；②討論如何應對症狀的波動與復發。

表10-1 可能影響軀體症狀障礙的醫源性因素

接診階段	不當醫源性因素
對疾病的看法	單方面的心理機制解釋 （缺少對患者主訴的重視，缺少與軀體症狀的聯繫） 認為有「心理學頭腦」的患者才能治療 將患者表達軀體不適理解為「阻抗」
診斷	忽略了患者的社會因素，繼發獲益 過早給出診斷
談話	忽略了患者的恥感（「就是想出來的，根本沒病」） 缺少對軀體不適與心理的關係的適當解釋 未了解患者對疾病病因和治療目標的看法
治療方案	未與患者共同制定治療方案、目標
治療	過於單一，而不是多模式 各治療者之間缺乏溝通
藥物	忽視用藥史或患者自身健康信念 單純藥物治療，忽略心理社會因素

（四）分級治療原則和策略

根據臨床評估對不同嚴重程度的患者進行分級治療：

1.病情較輕 輕度的軀體症狀障礙患者由各科室首診醫生進行隨訪管理，初步解釋病情，定期隨訪，避免過多的軀體檢查和轉診，逐步減少不必要的用藥。

2.病情較重 病情較重的軀體症狀障礙，各科室首診醫生隨訪管理，精神/心理專科醫生加入治療隨訪，給予正式的心理教育，指導放鬆訓練，藥物治療軀體和精神共病。治療過程中，至少每3個月再評估一次症狀、診斷、嚴重程度和治療效果。

3.病情嚴重

需要更加綜合的專科治療，對軀體症狀障礙有經驗的精神科治療，相關軀體專科的隨診，納入康復治療，必要時可考慮住院治療。

（五）心理治療目標和原則

心理治療是治療的一個重要部分。治療初期需要處理患者對心理治療的被動和負面態度。具有循證證據的心理治療包括：①認知行為治療；②精神動力學治療；③催眠治療；④操作行為治療。心理治療應是障礙導向的、考慮到背景（共病、社會狀況、工作能力）以及軀體和資源導向。

軀體導向的治療元素和放鬆治療可以作為總體治療計劃的額外措施，例如生物反饋、漸進性肌肉放鬆、太極、氣功、瑜伽等。

（六）藥物治療

目前尚無針對軀體症狀障礙的特異性藥物。臨床上常同時應用治療軀體症狀的藥物和傳統中醫藥，如合併顯著焦慮和抑鬱症狀，可使用抗焦慮、抗抑鬱等精神科藥物治療。

1.治療軀體症狀的藥物

按照各專科疾病的基本方法對症治療，改善功能（如功能性胃腸病可選擇調節胃腸平滑肌收縮力或調節內臟敏感性藥物）。

2.精神科藥物

常用藥物包括抗焦慮、抗抑鬱藥。薈萃分析顯示，從臨床療效來評價，以減輕症狀嚴重程度為評價指標，與安慰劑相比，以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）為代表的新一代的抗抑鬱藥物顯示有效；三環類抗抑鬱藥（TCA）與新一代抗抑鬱藥相比療效相當；不同SSRI抗抑鬱藥相比以及SSRI與SNRI抗抑鬱藥之間相比療效相當；單一藥物治療（SSRI）與聯合用藥（SSRI+非典型抗精神病藥物）相比，後者療效可能優於前者。藥物治療應從小劑量開始，逐漸滴定增加到有效劑量，同時嚴密監測藥物不良反應。

綜上所述，目前對軀體症狀障礙進行藥物治療應權衡利弊之後使用。臨床推薦藥物聯合社會心理干預的治療策略。

（七）疾病管理多學科合作

軀體症狀障礙的疾病管理需要軀體專科（或全科）與精神專科密切合作，形成多學科團隊。首診醫生或者患者主要軀體症狀的接診醫生從診療活動的最初就擔任起疾病管理的一線力量，需要及早識別和進行處理，進行必要的轉診和會診。精神科醫生在軀體症狀障礙的疾病管理方面具有專業優勢，包括對於疾病識別、醫患關係、心理干預和藥物治療的指導。多學科團隊可以包括多個不同的專業，對於軀體症狀障礙而言，團隊需要保持彼此溝通和治療意見的一致。

患者需要定期隨訪，首診醫生或者患者主要軀體症狀的接診醫生主要負責，或者多個專業共同隨訪。

第二節 疾病焦慮障礙

一、概述

疾病焦慮障礙（illness anxiety disorder，IAD）是DSM-5引入的診斷，可以理解為其中包括了部分既往被診斷為疑病症（hypochondriasis）的患者以及部分既往被診斷為健康焦慮障礙（health anxiety disorder）的患者。

DSM-5刪除了疑病症的診斷，既往診斷為疑病症的患者幾乎均可診斷為軀體症狀障礙（軀體主訴突出）或疾病焦慮障礙（軀體主訴輕微或不存在）。在既往診斷為疑病症的患者中，可以歸入DSM-5軀體症狀障礙和疾病焦慮障礙診斷的患者比例分別約為75%和25%。健康焦慮的定義為持續的、不切實際的擔心或確信自己患有某種疾病。健康焦慮譜系一端是毫無症狀，另一端是嚴重症狀，如疾病焦慮障礙或疑病症。

疾病焦慮障礙患者通常會去綜合醫院各科室就診，而不是到精神科就診。

二、臨床特徵和評估

（一）臨床特徵

疾病焦慮的症狀多種多樣，當關於健康的先占觀念引起有臨床意義的痛苦或損害時，則考慮為一種疾病。暫時的健康焦慮先占觀念並不是疾病焦慮障礙，如「醫學生綜合徵」。中醫學生可能會學到某種病時會短時間擔心自己是否也有這種病。

疾病焦慮障礙的核心特徵包括：①即使查體正常、檢測結果陰性且醫生再三保證，患者仍過分擔心罹患某種嚴重軀體疾病，或堅持認為自己有嚴重軀體疾病；②幾乎沒有軀體症狀（如果軀體症狀明顯，則診斷為軀體症狀障礙）。

患者可能有關於以下內容的先占觀念：①特定疾病（如癌症或HIV感染）；②身體功能（如排便）；③功能的正常變化（如心率或血壓的正常變化）；④模糊的軀體感覺（如「心臟無力」）。患者的擔憂可能涉及一個或多個器官系統，並且關注的焦點可能逐漸從某一器官或疾病轉向另一器官或疾病。

不同患者的自知力也各異；一些患者承認其對疾病屬於過分恐懼，而另一些患者對自己的信念堅定不移。

對所恐懼的疾病的擔憂往往成為患者生活的中心，其心理社會功能可能受損。關於疾病的先占觀念通常導致醫療服務使用率高，醫患關係信任度低，醫患雙方受挫感都高。

普通人群中有健康焦慮症狀（持續的、不切實際地擔心或確信自己有某種疾病）的個體比沒有健康焦慮的個體更可能出現其他精神障礙，包括抑鬱障礙、惡劣心境、雙相障礙、場所恐懼症、驚恐障礙、社交焦慮障礙、廣泛性焦慮障礙、創傷後應激障礙和強迫症。

（二）病程

基於疑病症和健康焦慮症狀的研究，疾病焦慮障礙通常呈慢性且症狀有波動，壓力大時症狀可加重。

（三）評估

初始評估包括病史採集、體格檢查和有重點的實驗室檢查。在診斷疾病焦慮障礙之前，臨床醫生需要評估患者有無其他軀體疾病，尤其應重視患者主訴，做到合理排除器質性疾病，以免因患者的焦慮色彩而忽視了患者的軀體問題，同時關注患者之所關注也是與患者建立醫患關係的基礎。

然後是精神疾病史採集和精神狀態檢查，應詢問以下內容：①關於存在嚴重軀體疾病的恐懼和信念；②什麼樣的軀體感覺會觸發患者的健康焦慮；③患者如何應對焦慮；④自知力程度，即患者是否認識到可能過分關注自己的健康；⑤當前恐懼出現的時間順序，以及這些恐懼是急性還是慢性的；⑥嚴重疾病病史，尤其是童年期疾病；⑦當前和既往的醫學評估和治療；⑧患者與當前和既往醫生的關係質量；⑨精神科共病，如焦慮、抑鬱和其他軀體症狀障礙；⑩心理社會功能；⑪嚴重疾病的家族史。

三、治療原則

對疾病焦慮障礙的主要治療目標是改善對健康恐懼的應對，而不是消除恐懼。治療者需要關注醫患關係，重視患者對疾病的關注和擔憂，對患者痛苦共情和包容，並積極解釋和安慰保證，協商合理的治療目標。

在最初治療疾病焦慮障礙時應遵循的一般原則包括安排定期就診、認可患者的恐懼、評估和治療可診斷的一般軀體問題、減少不必要檢查和轉診、向患者保證可以排除嚴重的軀體問題、治療精神障礙共病、改善患者心理社會功能。

若上述一般原則處理之後無改善，心理治療是有效的。推薦認知行為治療作為一線治療。認知技術包括認知重構（例如糾正對健康的不良信念和對健康信息的選擇性關注），減少對罹患重大疾病的先占觀念；行為技術包括暴露治療（例如對不適軀體體驗的暴露治療）、行為矯正（例如減少過度就醫）。

如果心理治療無效或不可及，推薦抗抑鬱藥治療，通常使用SSRI（如氟西汀或帕羅西汀），SNRI也合理選擇。

對疾病焦慮障礙共病焦慮障礙或抑鬱障礙的患者，以及因疾病焦慮障礙而功能嚴重受損的患者，推薦抗抑鬱藥治療作為一線治療。

四、多學科合作和隨診

疾病焦慮障礙的治療和管理需要多學科合作。患者首診多為治療軀體疾病的科室，首診醫生需要及早識別患者的過度焦慮，解釋安慰的同時進行必要的轉診和會診。精神科醫生可以對疾病識別、醫患關係、心理干預和藥物治療給予指導。推薦組成多學科團隊，不同專業需要保持溝通和治療意見的一致。

患者需要定期隨訪，開始應由首診醫生或患者最為關注疾病專業的醫生主要負責，或者多個專業共同隨訪，當患者自知力改善，能夠認可精神科治療後，可過渡到精神科為主的隨診，但對軀體疾病的必要隨診保持開放。

第三節 做作性障礙

一、概述

做作性障礙是指個體有意製造或偽裝疾病，包括偽裝軀體疾病、受傷或精神障礙。這類障礙與詐病的區別在於現實中缺乏明顯的個人獲益或外部獎賞。做作性障礙既可是個體偽造自己患病，也可是偽造他人患病（如子女、配偶或老年人）。

做作性障礙的患病率尚不清楚，針對此類障礙的研究不多，因對一些欺騙行為或謊言的識別並不容易。在醫療機構中，估計約1%的就診者符合做作性障礙的診斷。病程多為間歇性反覆發作，單次發作和持續性病程少見。做作性障礙通常起病於成年早期，常在診斷或治療某種軀體疾病或精神障礙之後。因患者反覆尋求治療，常導致過度的醫學檢查或誤導診治，因此早期識別此類障礙十分重要。

二、病因因素及心理病理機制

做作性障礙患者欺騙行為的動機幾乎均為模糊不清，通常看不到偽裝有病的原因或理由，推測可能存在內在複雜的心理病理機制，如患者身份可獲得特殊關照或滿足感（心理獲益）。此類患者固有的防禦機制、不良的自我認知及過度依賴的特質，常表現出人際關係顯著異常或同時患有人格障礙。

三、臨床特徵與評估

（一）臨床特徵

做作性障礙的基本特徵是對自己或他人偽裝軀體或心理的症狀/體徵或傷害。故意偽裝疾病並不是為了在現實中獲益（如獲取錢財），方法可包括偽造、誇大、模仿及誘發（例如偽造醫療記錄或實驗室檢查結果，自致傷害，接觸傳染性或有毒物質）。雖然可能存在先前的疾病或障礙，但病情被誇大或歪曲，或偽造新的症狀，或誘導損傷，常使醫務人員誤認為該患者（或其他人）的疾病或損害更加嚴重，從而導致過度的臨床干預。

（二）臨床評估

通過觀察、分析醫療記錄及與他人的訪談，確定患者是否提供或偽造了虛假信息，特別是當臨床表現和檢查結果自相矛盾或治療轉歸出現難以解釋的變化時，應考慮做作性障礙的可能性（須獲得偽裝證據）。患者個性特徵、防禦方式及人際關係的評估也可為診斷提供參考。

四、診斷及鑑別診斷

診斷分為兩種亞型：對自身的做作性障礙，對他人的做作性障礙。

（一）診斷要點

1.偽造心理或軀體症狀或體徵，或故意誘導損傷或疾病，以此尋求治療或在他人面前表現出有病或受傷；

2.即使沒有明顯外部犒賞，欺騙行為也顯而易見；

3.患者行為不能用其他精神障礙來解釋，如妄想障礙或其他精神病性障礙（「對他人的做作性障礙」診斷是針對造假者或施虐者，而非受害者）。

（二）鑑別診斷

主要與詐病鑑別，詐病的特徵是為了個人獲益（如錢財、逃避懲罰、脫崗）而故意偽裝病症，而做作性障礙的患者即使在沒有明顯外部動機情況下，偽裝行為仍舊持續。在與軀體症狀障礙、轉換障礙及邊緣型人格障礙鑑別時，缺乏明顯外部動機的偽裝/欺騙仍是鑑別要點。

五、治療原則和策略

尚無研究證明哪種類型的治療最好。支持治療或生物反饋能幫助部分患者。直接對質或指責可能會導致患者產生防禦反應，或轉向其他醫生或醫院。

與此類患者建立良好的醫患關係具有一定挑戰性。在有益的醫患關係中，醫生需要儘可能給予共情式和問題解決式的反饋，包括以下幾點：①強調患者需要幫助；②避免表達憤怒、負面評價患者及懲罰性舉動；③向患者保證他們能獲得一般性醫療服務和支持；④並不需要患者坦白才開始治療和處理；⑤討論全部的鑑別診斷，而不僅僅只討論做作性障礙；⑥提供一些無傷害性的干預措施（如漸進式放鬆或冥想），這些措施可以作為當前一般性醫療服務的強化擴增項目；⑦多關注患者所面臨的壓力，少關注其欺騙和裝病行為，向患者解釋：複雜和令人困惑的軀體症狀會讓人感到有壓力，這會對健康造成不良影響，可以提供精神科治療來緩解壓力。

早期診斷是最重要的干預措施之一，因為未被發現的做作性障礙會使患者面臨額外的、具有潛在風險的干預，避免醫源性疾病發生是治療的關鍵。

六、多學科合作管理和隨診

做作性障礙診治困難，非常需要精神科、軀體疾病專科醫生之間的團隊合作，不同專業應該進行公開而明確的交流，醫生團隊需要制定現實的管理目標，而非強調各自的醫療規範，逼迫患者承認假裝的行為或放棄患者。

能夠做到規律隨訪非常重要，專業指導和團隊支持下的隨訪有利於有效管理患者，減少醫源性損害，減少患者穿梭於不同醫療機構和醫生之間，並利用其他機構或醫生的醫療記錄再次偽造新的醫療「證據」。

親自隨訪和處置做作性障礙患者對任何醫生都有難度，包括精神科醫生在內的合作團隊需要給予醫生情感層面、醫患關係層面和治療策略層面上的支持。

第四節 影響其他軀體疾病的心理因素

一、概述

影響其他軀體疾病的心理因素（psychological factors affecting other medical conditions，PFAOMC）是DSM-5分類中的一種心理障礙，當軀體疾病受到心理或行為因素的不利影響時，可診斷為該病；這些因素可能引發或加重軀體疾病、干擾治療或增加發病率和死亡率。另外，這些因素不是另一種精神障礙（如單相重性抑鬱）的組成部分。

PFAOMC的危害包括增加患病、致殘或死亡的風險。這些影響是急性的（如應激性心肌病）或慢性的（如緊迫感、好鬥引起高血壓）。

常見因素包括：退行、焦慮、抑鬱、否認、憤怒、人格特點、依戀類型、應對方式。

因PFAOMC並非一個單獨的疾病，無診斷標準和鑑別診斷描述，本節主要圍繞如何識別、評估和干預管理展開。

二、臨床特徵與評估

PFAOMC的主要表現和臨床評估要點如下：

（1）存在一種軀體症狀或疾病（而不是精神障礙）

（2）心理或行為因素通過下列方式之一危害軀體疾病：

①影響軀體疾病的病程，表現為心理因素和軀體疾病的發展、加重或延遲康復之間，在時間上高度相關；②干擾軀體疾病的治療（例如依從性差）；③對個體構成了額外的健康風險；④影響潛在的病理生理，促發或加重症狀或需要醫療關注。

當這些心理和行為因素不能用其他精神障礙（例如驚恐障礙、抑鬱障礙、創傷後應激障礙）來更好地解釋時，考慮PFAOMC。

嚴重程度可以根據醫療風險程度劃分：

（1）輕度：增加醫療風險（如降壓治療依從性差）。

（2）中度：加重軀體疾病病情（如焦慮加重哮喘）。

（3）嚴重：導致急診或住院。

（4）極重：威脅生命（如忽視心肌梗死症狀）。

三、干預原則

（一）精神科介入的時機

在如下情況下建議請精神科醫生會診：

1.當存在控制欠佳的精神障礙因素時，如抑鬱障礙、焦慮障礙或人格障礙。

2.當心理因素很極端、持續、顯著干擾治療，或患者無法改變適應不良性行為時。

3.當臨床醫生和患者處於僵局時。臨床醫生不應期待會診精神科醫生可使患者迅速「變好」，但精神科醫生可以幫助臨床醫生理解患者的言行，也可以幫助患者理解自己的行為或情緒狀態如何影響了軀體疾病以及在多大程度上干擾了對所患疾病的必要及合理的治療。

（二）一般性處理原則

1.建立合作性的醫患關係

（1）當患者講述其軀體疾病的故事時，醫生以共情的方式傾聽。

（2）引出感受和行為，述情障礙的患者（很難描述自己的情緒）需要幫助闡述其感受。

（3）傳達恰當的安慰和希望。

（4）建立一種彼此喜歡和信任的情感紐帶。

2.對患者進行有關軀體疾病及其治療的教育

（1）幫助患者理解其感受和行為不一定妨礙其治療。

（2）描述結局較好的其他患者的例子。

（3）對治療的目標達成一致。

（4）對需完成的任務達成一致以實現目標。

（5）告知患者有關具體疾病的互助組織和在線資源。

3.積極使用解決問題的技巧

（1）識別問題。

（2）準確說明問題。

（3）提出多種可能的解決方案。

（4）分析並選擇一種解決方案實施。

（三）多學科合作管理和隨訪

PFAOMC的處理需要多學科隨診和管理，診治軀體疾病的醫生需要及早識別患者心理問題對於治療的影響，及時邀請精神科會診。精神科醫生協助提升醫患關係和心理干預。不同專業需要保持動態溝通，了解患者在軀體疾病診治中的困境，共商解決策略。患者的定期隨訪，軀體疾病治療醫生主要負責，精神科醫生作為治療團隊的成員參與。

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精神障礙診療規範（2020年版）