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欽定古今圖書集成/博物彙編/藝術典/第357卷

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欽定古今圖書集成博物彙編藝術典

 第三百五十七卷目錄

 醫部彙考三百三十七

  傷寒門三

  張機傷寒論陽明經上篇 陽明經中篇 陽明經下篇

藝術典第三百五十七卷

醫部彙考三百三十七

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傷寒門三

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《漢張機傷寒論》

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《陽明經上篇》凡外邪初入陽明地界未離太陽淨盡者謂之太陽陽明列於此篇

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喻昌曰:傷寒之證,無如太陽一經,風寒參錯,表裏差殊,難於辨認。昌分三篇,先列鄙語,以引其端,後隨仲景原文,闡其立言精意,俾學者得其門而入,庶足以窺其富美也。而陽明一經之病,治之尤難。蓋胃為水穀之海,五臟六腑之大源,多氣多血之衝,乃吉凶死生所攸關。仲景著論精詳,後人讀之憒憒,今僭為《尚論》,請得而要言之也。夫陽明者胃也,陽明以胃實為正,胃實則皆下證也。然陽明之邪,其來路則繇太陽。凡陽明證見八九,而太陽證有一二未罷,即從太陽而不從陽明,可汗而不可下也。其去路則趨少陽,凡陽明證縱見八九,而少陽證略見一二,即從少陽而不從陽明,汗下兩不可用也。惟風寒之邪,已離太陽,未入少陽,恰好在陽明界內之時,用藥亟為攻下,則渙然冰釋,而不再傳他經,津液元氣,兩無虧損,何快如之?此等機會,間不容髮,庸愚無識,妄守顓門,必俟七日傳經已盡,方敢言下,縱不危殆,而津液元氣,所喪滋多矣。況太陽一經,早有十餘日不解者,若不辨經而但計日,其誤下仍在太陽至陽明二三日內,即顯下證,反以計日,當面錯過。及陽明已趨少陽,又以計日妄行攻下,乃至少陽復轉陽明,更全不識其證,以致熱邪在胃,爍盡津液,輕者重而重者死矣。所關顧不鉅耶!謹將陽明之證,亦比太陽之例,分為三篇,俾觀者了無疑惑,斯臨病不致差誤耳。其太陽與陽明,兩經各半,謂之「合病」 ;兩經連串,謂之「併病。」 另自名篇,於三陽經後,不在此例。此乃邪入陽明,而太陽將盡未盡之證也。

陽明病,脈遲,汗出多,微惡寒者,表未解也。可發汗。宜 桂枝湯。

陽明病,脈浮,無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯。

仲景此二條之文,前條云「風未解」,後條即不云寒未解者,互文也。前條云「宜發汗」,後條云「發汗則愈」者,亦互文也。蓋外邪初入陽明,用桂枝湯解肌,則風邪仍從衛分出矣;用麻黃湯發汗,則寒邪仍從營分出矣。營分之邪深於衛分,且從外出而愈,則衛分更不待言矣。論中每用互文處,其妙義大率若此。

陽明病,能食者,為中風;不能食者,為中寒。

風則傷衛,寒則傷營,一定之理。是則足三陽經,太陽行身之背,陽明行身之前,少陽行身之側,皆可言營衛受邪。何仲景於《陽明經》但以能食不能食分風寒,而不以營衛分風寒耶?蓋營衛交會於中焦,論其分出之名,則營為水穀之精氣,衛為水穀之悍氣;論其同出之源,混然一氣,何繇分其孰為營、孰為衛哉?惟風為陽。陽能消穀。故能食。寒為陰。陰不能消穀。故不能食。以此而辨風寒之邪。庶幾確然有據耳。仲景析義之精若此如習矣。不察者何。

脈陽微,而汗出少者,為自和也。汗出多者,為太過。陽 脈實,因發其汗。出多者,亦為太過。太過為陽絕於裏, 亡津液,大便因鞕也。

「陽微」者,中風之脈陽微緩也;「陽實」者,傷寒之脈陽緊實也。「陽絕」,即亡津液之互辭,仲景每於亡津液者,悉名無陽。本文陽絕於裏,亡津液,大便因鞕甚明。註家認作汗多而陽亡於外,大謬。按:傷寒發太陽膀胱經之汗,即當顧慮陽氣,以膀胱主氣化故也;發陽明胃經之汗,即當顧慮陰津,以胃中藏津液故也。所以陽明多有熱越之證。謂胃中津液。隨熱而盡越於外。汗出不止耳。然則陽明證。不論中風傷寒。脈微脈實。汗出少而邪將自解。汗出多則陰津易致竭絕。醫者可不謹持其柄。而用重劑發汗以。請幫助識別此字。人之津液耶。觀仲景於太陽發汗之重劑。以青龍名之。可見亢旱得之。則為甘霖。若淫雨用之。則沉竈產蛙。傷禾害稼。有載胥及溺已耳。此陽明所以有桂枝麻黃湯證。而無大青龍湯證也。噫微矣哉。

問曰:「陽明病,外證云何?」答曰:「身熱汗自出,不惡寒反惡熱也。」

以此辨陽明中風之外證。正兼太陽也。

問曰:「何緣得陽明病?」答曰:「太陽病,若發汗、若下、若利 小便,此亡津液,胃中乾燥,因轉屬陽明,不更衣,內實, 大便難者,此名陽明也。」

以此辨陽明中風之裏證。按此屬正陽陽明可下者。當置中篇以全文。不便分割。讀者識之可也。

問曰:「病有一日得之。不發熱而惡寒者。何也。」答曰:「雖 得之一日。惡寒將自罷。」即自汗出而惡熱也。

以此辨陽明傷寒之外證,正兼太陽也。

問曰。惡寒何故自罷。答曰:「陽明居中土也。萬物所歸。 無所復傳。始雖惡寒。二日自止。此為陽明病也。」

「以此辨陽明傷寒之裏證。」按此屬正陽陽明可下者。已上八條,見仲景於太陽傳入陽明之證,其辨認之法,即少變太陽之定例矣。蓋太陽有營衛之兩路,風則傷衛,寒則傷營,而陽明則營衛難以辨別,辨之全藉於脈與證。風邪之脈,傳至陽明,則緩去而遲;在寒邪之脈,傳至陽明,則緊去而浮;在風邪之脈,輕高而上前者,風邪本微,殊無內向之意,雖汗出少,而不為過也。寒邪之脈已至於實,則將去太陽而成可下之證,故發其汗太多,反為過也。至其辨證,則以能食不能食為諦。蓋陽邪能化穀,陰邪不能化穀之義也。又設四問,以辨風寒之在表在裏,而定汗下之權衡,何其明且盡耶。繇是推之,病已傳經,而太陽邪有未盡,其用桂枝麻黃二湯,即當狹小其制,不可使太過明矣。太陽邪已盡,其用承氣諸湯,即當竭蹶從事,不可使不及又明矣。或問:《經》言「一脈分為二病,謂營衛不同也。」是則十二經脈中,以營衛之故,分為二十四病矣。乃仲景於陽明一經,獨以能食不能食分營衛,至於少陽以後,更不申營衛之辨,其義何居?答曰:明哉問也!道之原也。叔和以後,諸賢俱有未徹。果識各經皆有營衛,曷為將仲景少陽經之文,編入太陽經中乎?後人更添蛇足,謂邪至陽明,則已過營衛,無復可言。果爾,則邪至少陽與三陰,其過營衛,不更遠乎?《靈樞》謂「營氣起於中焦,衛氣起於下焦,而行至中焦,胃中正」是營衛所起之源,混然未分,而外入之風寒,自難辨別也。至於少陽以下諸經,《內經》明有一脈分為二病之旨,仲景可以不贅。況始先中衛,其傳經必不轉中於營;始先中營,其傳經必不轉中於衛。然則能食為中風,不能食為中寒,自可繇陽明而類推三陰各經矣。此等處,須細心體會,略一鹵莽,謬迷多矣。

本太陽病,初得時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明 也。

發其汗。兼解肌發汗二義。汗出不徹。則未得如法。故邪不服而轉入陽明也。

若汗多微發熱惡寒者,外未解也。其熱不潮,未可與 承氣湯。若腹大滿不通者,可與小承氣湯,微和胃氣, 勿令大泄下。

表未解而腹大滿﹐。則裏亦急﹐,故用小承氣湯。

太陽病,若吐、若下﹐、若發汗,微煩﹐,小便數﹐。大便因鞕者﹐, 與小承氣湯和之﹐愈。

微煩。小便數。大便因鞕﹐。皆是邪漸入裏之機﹐。故用小承氣湯和之﹐。少變不可下之例。然曰和﹐。則與用下之意不同矣。

傷寒吐後﹐,腹脹滿者﹐,與「調胃承氣湯。」

吐後而腹脹滿,則邪不在胸,其為裏實可知。然但脹滿而不痛,自不宜用急下之法,少與調胃承氣可耳,此亦和法,非下法也。觀正陽陽明篇中,腹滿不減,減不足言,如是之急者,止言當下,自可類推。

陽明病,心下鞕滿者,不可攻之。攻之利遂不止者,死, 利止者愈。

心下鞕滿,邪聚陽明之膈,正兼太陽也,故不可攻。攻之利不止,則邪氣未盡,真氣先脫,故主死。利止則邪去而真氣猶存,故自愈也。

傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻之。

嘔屬太陽,嘔多則太陽未除,縱有陽明諸證,在所不計,故戒攻下。

食穀欲嘔者,屬陽明也,吳茱萸湯主之。得湯反劇者, 屬上焦也。

此條復辨嘔有太陽,亦有陽明,本自不同。若食穀欲嘔,則屬胃寒,與太陽之惡寒嘔逆,原為熱證者相遠,正恐誤以寒藥治寒嘔也。然服吳茱萸湯轉劇者,仍屬太陽熱邪,而非胃寒明矣。

陽明中風,口苦咽乾,腹滿微喘,發熱惡寒,脈浮而緊。 若下之,則腹滿小便難也。

此條「陽明中風。」俱該《傷寒》而言,俱太陽未除之。請幫助識別此字。但以腹滿一端。知為熱入陽明。然終與大實大滿不同。若悮下。則外邪乘虛內陷。而腹愈滿矣。小

考證

「便難」 者,亡津液也。

陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不 惡寒反惡熱,身重。若發汗則躁,心憒憒,反讝語。若加 燒鍼,必怵惕煩躁,不得眠。若下之,則胃中空虛,客氣 動膈,心中懊憹,舌上胎者,梔子豉湯主之。「若渴欲飲 水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之。若脈浮發熱,渴 欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。」

發熱以上,與前條同,而汗出不惡寒,反惡熱,身重四端,則皆陽明之見證,所以汗下、燒鍼,俱不可用,而舌上胎則膈熱甚,故湧以梔子豉,而徹去其膈熱,則治太陽而無碍陽明矣。若前證更加口乾舌燥,則宜用白虎湯以解熱生津,更加小便不利,則宜用豬苓湯以導熱滋乾也。

陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯,以汗多胃中 燥,豬苓湯復利其小便故也。

太陽證中,有用五苓散兩解表裏一法矣。而太陽入陽明證中,復有豬苓湯導熱滋乾一法,然汗出多而渴者,不可服。蓋陽明胃經主津液者也,津液充則不渴,津液少則渴矣。故熱邪傳入陽明,必先耗其津液,加以汗多而奪之於外,復利其小便而奪之於下,則津液有立亡而已,故示戒也。

太陽病,寸緩關浮、尺弱,其人發熱汗出,復惡寒不嘔, 但心下痞者,此以醫下之也。如其不下者,病人不惡 寒而渴者,此轉屬陽明也。小便數者,大便必鞕,不更 衣十日,無所苦也。渴欲飲水,少少與之,但以法救之。 渴者宜五苓散。

「寸緩,關浮尺弱,發熱汗出,復惡寒」,純是太陽未罷之證也。設非誤下,何得心下痞結耶?如不悮下,則心下亦不痞,而太陽證必漸傳經,乃至不惡寒而渴,邪入陽明審矣。然陽明津液既偏滲於小便,則大腸失其潤,而大便之鞕,與腸中熱結,自是不同,所以旬日不更衣,亦無苦也。以法救之,救其津液也。與水及用五苓,即其法也。夫五苓,利水者也,其能止渴而救津液者,何也?蓋胃中之邪熱,既隨小水而滲下,則利其小水而邪熱自消矣。邪熱消則津回而渴止,大便且自行矣,正《內經》通因通用之法也。前段汗出多而渴者,不宜用豬苓湯重驅津液;此段仍有汗仍渴,但汗出不至於多,而渴亦因熱熾其津液,方在欲耗未耗之界。故與水而用五苓為合法也。今世之用五苓者。但知水穀偏注於大腸。用之利水而止泄。至於津液偏滲於小便。用之消熱而回津液者則罕,故詳及之。

陽明病,脈浮而緊者,必潮熱發作有時。但浮者,必盜 汗出。

陽明脈之浮緊,即太陽寒傷營之脈也,單浮即太陽風傷衛之脈也,但傳至陽明,仲景不欲以營衛辨證,而姑變其文耳。至於太陽證有未罷各條,雖悉尚恐未明,再舉潮熱及盜汗陽明之必至者辨之,確然無疑矣。從前註解,皆是斷章取義,而不會其大意,不知脈緊與潮熱,脈浮與盜汗,非的對之證也,不過藉以辨陽明八九。太陽一二之候耳。至謂浮為陽盛。陽盛則陰虛。陰虛則盜汗出。節外生枝。幾於說夢矣。

陽明中風,脈弦浮大而短氣,腹都滿,脅下及心痛,久 按之氣不通,鼻乾,不得汗,嗜臥,一身及面目悉黃,小 便難,有潮熱,時時噦,耳前後腫,刺之小差,外不解,病 過十日,脈續浮者,與小柴胡湯;脈但浮,無餘證者,與 麻黃湯;若不尿,腹滿加噦者,不治。

此條陽明中風之證居七八,而中寒乏證亦居二三,觀本文「不得汗及用麻黃湯」,其義自見也。然此一證為陽明第一重證,何以知之?太陽證既未罷,而少陽證亦兼見,是陽明所主之位,前後皆邪,而本經之瀰滿留連,更不待言矣。蓋陽明脈本大,兼以少陽之弦,太陽之浮,則陽明之大,正未易衰也。腹滿、鼻乾,嗜臥,一身面目悉黃,潮熱,陽明之證既盡見,兼以少陽之脅痛,太陽之膀胱不利,乃至時時噦,耳前後腫,則陽明之諸證,正未易除也。所以病過十日,外證不解,必審其脈證,或可引陽明之邪從少陽出,則用小柴胡湯;或可引陽明之邪從太陽出,則用麻黃湯方合法。若不尿,腹滿加噦,則真氣垂盡,更無力可送其邪。故知藥不能治也。

陽明病脈遲。食難用飽。飽則微煩頭眩。必小便難。此 欲作穀癉。雖下之。腹滿如故。所以然者。脈遲故也。

脈遲則表證將除,似乎可下,然得食而微煩,仍是外邪助其內熱也。熱蒸食而上攻,故頭眩,小便必難者,濕熱上攻,水道必不順也。欲作穀癉者,水穀之濕得熱蒸而四迄,遍身發黃,勢所必至,下之腹滿如故,病既未除,其脈之遲者,愈益難復,故以為戒。《註》謂「下之則外邪內陷」,殊不切要。蓋腹滿已是邪陷,寧俟下之始陷耶。所以然者。脈遲則胃不實。徒下其糟粕。不惟無益。而反害之耳。然則脈復

其常然後膀胱之氣化行。濕熱自除。穀癉自退。又不言可知矣。

陽明病,若中寒,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此 欲作固瘕,必大便初鞕後溏。所以然者,以胃中冷,水 穀不別故也。

註謂「固為堅固,瘕為積聚」,大謬。蓋大便初鞕後溏,因成瘕泄,瘕泄即溏,泄久而不止,則曰「固瘕」也。

陽明病,初欲食,小便反不利,大便自調,其人骨節疼, 翕然如有熱狀,奄然發狂,濈然汗出而解者,此水不 勝穀,氣與汗共併,脈緊則愈。

此段文義本明,註謂「得汗則外邪盡解,脈緊且愈」,全非本文來意。觀上二條,一以小便少而成穀癉,是濕熱繇胃上攻胸腦,則頭眩而身發黃;一以小便不利而成固瘕,是濕熱繇胃下滲大腸,則手足汗出而成溏泄。此條小便反不利,本當成穀癉及瘕泄之證,況其人骨節疼,濕勝也。翕然如有熱狀,熱勝也。濕熱交勝,乃忽然發狂,濈然汗出而解者,何以得此哉?此是胃氣有權,能驅陽明之水與熱,故水熱不能勝,與汗共併而出也。「脈緊則愈」,言不遲也。脈緊疾則胃氣強盛,所以肌肉開而濈然大汗。若脈遲則胃中虛冷,偏滲之水不能透而為汗,即手足多汗,而周身之濕與熱,又未能共併而出,此胃強能食,脈健之人。所以得病易愈耶。

陽明病不能食。攻其熱必噦。所以然者。胃中虛冷故 也。以其人本虛。故攻其熱必噦。

「脈浮而遲。表熱裏寒。下利清穀者。四逆湯主之。」若胃 中虛冷。不能食者。飲水則噦。

表熱裏寒,法當先救其裏。太陽經中,下利不止,身疼痛者,已用四逆湯不為過。其在陽明之表熱,不當牽制,更可知矣。此證比前一條虛寒更甚,故不但攻其熱必噦,即飲以水而亦噦矣。按前云能食者為中風,不能食者為中寒矣。此上五條,一云食難用飽,一云欲食,似乎指中風為言。一云中寒不能食,及後二條之不能食,又明指中寒為言,所以後人拘執其說而誤為註釋也。不知此五條,重舉風寒證中之能食、不能食,辨胃氣之強弱,非辨外邪也。故五證中,惟「水不勝穀氣,脈緊則愈」一證,為胃氣勝,其四條俱是脈遲胃冷,反為水熱所勝之證。夫傷寒之證,皆熱證也,而其人胃中虛冷者,又未可一例而推。蓋胃既虛冷,則水穀混然無別,熱邪傳入,必不能遽變為實也。胃不實則不可下,而熱邪既入,轉蒸水穀之氣,蘊穀為病,即下之而水熱不去,徒令胃氣垂絕而作噦耳。仲景一一挈出,而於後條「下利清穀」一證,主之以四逆湯,則前條之較輕者,宜主之以溫胃,更不待言。惟合五條而總會其立言之意,始不致於傳訛耳。門人問:「濈然汗出而病解」,乃手足濈然汗出者,反作固瘕,何手足不宜於汗耶?答曰:胃氣虛寒之人,外邪入之,必轉增其熱,胃熱故膀胱亦熱,氣化不行,小便因之不利。小便不利而盡注於大腸,則為洞泄,即末條之下利清穀者是也。小便不利,乘胃熱而滲於脾,則四肢先見色黃,乃至遍身發黃,而成「穀癉」者是也。今手足濈然得汗,則脾中之濕熱行而色黃,穀癉之患可免。但汗從手足而出,水熱之氣未得遍泄於周身,不過少分大腸奔迫之勢,故不為洞泄,而為瘕泄耳。無病之人,小便不行,尚漬為他病,況傷寒證極赤極熱之小便,停畜不行,能無此三種之變耶?一遡其源。而輕重自分矣。

陽明病。但頭眩不惡寒。故能食而欬。其人必咽痛。若 不欬者。咽不痛。

此胃熱協風邪而上攻之證也。

陽明病,法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此以 久虛故也。

此胃熱協寒邪而鬱於肌膚之證也。言久虛者。明所以不能透出於肌表之故也。非謂當用補也。

陽明病。反無汗而小便利。二三日嘔而欬。手足厥者。 必苦頭痛。若不欬不嘔。手足不厥者。頭不痛。

陽明證,本不頭痛,若無汗、嘔欬、手足厥者,得之寒因而邪熱深也。然小便利,則邪熱不在內而在外,不在下而在上,故知必苦頭痛也。若不欬、不嘔、不厥,而小便利者,邪熱必順水道而出,豈有逆攻巔頂之理哉。

陽明病,下之,其外有熱,手足溫,不結胸,心中懊憹,饑 不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之。

下之而外有熱,心中懊憹,饑不能食,幾成結胸矣。然手足溫,則陽氣未至傷陷,不結胸則外邪原屬輕微。若其人頭汗出者,亦是膈中鬱熱上蒸所致。宜因其高而揚之,用梔子豉湯以徹其熱,則陽得下通於陰,而周身濈然汗解,并可知矣。按此二條皆濕熱上攻之證。

陽明病,口燥,但欲漱水,不欲嚥,此必衄

口中乾燥與渴異,漱水不欲嚥,知不渴也。陽明氣血俱多,以「漱水不欲嚥,知邪入血分。」陽明之脈起於鼻,故知血得熱則妄行,必繇鼻而出也。

脈浮發熱,口乾鼻燥,能食者則衄。

脈浮發熱,口乾鼻燥,陽明邪熱熾矣。能食為風邪,風性上行,所以衄也。

陽明病,發熱汗出者,此為熱越,不能發黃也,但頭汗 出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀 熱在裏,身必發黃,茵陳蒿湯主之。

陽明病,面合赤色,不可攻之。必發熱色黃,小便不利 也。

陽明病。無汗。小便不利。心中懊憹者。身必發黃。 陽明病被火。額上微汗出。小便不利者。必發黃。

合四條觀之,「陽明病,濕停熱鬱,而煩渴有加,勢必發黃,然汗出熱從外越,則黃可免;小便多,熱從下泄」,則黃可免。若悮攻之,其熱邪愈陷,津液愈傷,而汗與小便愈不可得矣。悮火之,則熱邪愈熾,津液上奔,額雖微汗,而周身之汗與小便愈不可得矣,發黃之變,安能免乎?發黃與前穀癉,本同一證,但彼因脈遲胃冷而得。則與固瘕及噦同源。而與此異派。

陽明病,下血讝語者,此為熱入血室,但頭汗出者,刺 期門,隨其實而瀉之,濈然汗出則愈。

婦人病傷寒,經水適來適斷,則邪熱乘之而入於血室,讝語如見鬼狀,當刺期門。乃男子陽明經病,下血而讝語者,亦為熱入血室,亦刺期門,詳後《少陽篇》末。

陽明病,其人喜忘者,必有畜血。所以然者,本有久瘀 血,故令喜忘。屎雖鞕,大便反易,其色必黑,宜扺當湯 下之。

太陽經熱結膀胱之證,輕者如狂,重者發狂,如狂者,血自下,但用桃核桂枝加入承氣湯,因勢利導,血去則愈。發狂者血不下,須用抵當湯亟下其血乃愈。詳《太陽》上篇。此條陽明喜忘之證,本差減於如狂,乃用藥反循發狂之例者何耶?蓋太陽少血,陽明多血,陽明之血一結,則較太陽更為難動,所以宜用抵當湯峻攻之法耳。但太陽云主之。則確乎不易。此云「宜用。」則證有輕重不等。在於臨時酌量矣。

病人無表裏證,發熱七八日,雖脈浮數者,可下之。假 令已下,脈數不解,合熱則消穀善饑,至六七日不大 便者,有瘀血也,宜抵當湯。若脈數不解,而下利不止, 必協熱而便膿血也。

雖云無表裏證,然發熱脈浮數,表證尚在也,其所以可下者,以七八日為時既久,而發熱脈數,則胃中熱熾,津液盡亡,勢不得不用下法,如大柴胡湯之類是也。若下後脈數不解可知,果胃中熱熾,其候當消穀善饑,然穀食既多,則大便必多,乃至六七日竟不大便,其證非氣結而為血結明矣,所以亦宜於抵當湯也。若數不解而下利不止,註謂用抵當湯下之,數仍不解,大謬。此乃對「假令已下脈數不解」五句之文,見已下脈數不解,反六七日不大便,則宜抵當以下其血。若已下脈數不解,而下利不止,則不宜抵當之峻,但當消息以清其血分熱邪。若血分之邪不除,必協熱而便膿血矣。合三條總是熱入血室,故隨下血與不下血而異治也。然要知陽明尚兼太陽,則不但胃中熱熾,而膀胱隨經之熱亦未盡解,此所以宜於「抵當湯」乎?

「病人煩熱汗出則解,又如瘧狀,日晡所發熱者,屬陽 明也。脈實者宜下之,脈浮虛者宜發汗,下之與大承 氣湯,發汗宜桂枝湯。」

病人得汗後,煩熱解,太陽經之邪將盡未盡,其人復如瘧狀,日晡時發熱,則邪入陽明,審矣。蓋日晡者,申酉時,乃陽明之王時也,發熱即潮熱,乃陽明之本候也。然雖已入陽明,尚恐未離太陽,故必重辨其脈,脈實者,方為正陽,陽明宜下之。若脈浮虛者,仍是陽明而兼太陽,更宜汗而不宜下矣。發汗宜桂枝湯,「宜」字最妙見前。既得汗而煩熱解,此番只宜用桂枝和營衛。以盡陽明兼帶之邪,斷不可悮用麻黃湯矣。

《陽明經中篇》凡外邪已離太陽未接少陽謂之正陽陽明列於此篇

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喻昌曰:凡外感之邪,全入陽明所轄地界,已離太陽,未接少陽,此際當用下法,確無疑矣。然其邪復有在經、在腑之不同,「在經者,與太少為鄰,仍是傳經之邪;在腑者,則入於胃而不傳經。但在經者之用下,常恐胃有未實,篇中無限,消息遲徊,若在腑,則胃已大實,惟有急下以存津液而已。」

「陽明之為病。胃家實」是也。

以胃家實揭正陽陽明之總見。邪到本經。遂入胃而成胃實之證也。不然。陽明病。其胃不實者多矣。於義安取乎

傷寒三日。陽明脈大。

《傷寒》一日太陽,二日陽明,三日少陽,乃傳經之次第,其實不以日拘也。此云「三日陽明脈大」,正見二日之陽明傳自太陽,必兼乎浮緊,浮緩未定,是正陽陽明也。若正陽陽明,氣血俱多,其脈必大,而與太陽別矣。言外見三日,證兼少陽,則其脈大而弦,又不得為正陽陽明也。噫!微矣哉!

傷寒發熱無汗,嘔不能食,而反汗出濈濈然者,是轉 屬陽明也。

傷寒轉繫陽明者,其人濈濈然,微汗出也。

濈濈者,肌肉開而微汗不乾之貌。發熱無汗,嘔不能食,皆傷寒之證也。傷寒無汗,何以反濈濈汗出耶?可見證已轉屬正陽陽明矣。既濈然汗出,則熱除嘔止可知矣。

太陽病三日。發汗不解。蒸蒸發熱者。屬胃也。調胃承 氣湯主之。

「蒸蒸」者,熱勢自內騰達於外,如蒸炊然,胃實之驗也。其熱蒸蒸,勢必其汗濈濈矣。妙哉形容乎!惟熱在胃,故用承氣以調其胃,胃調則病渙然除矣。

陽明病,本自汗出,醫更重發汗,病已差,尚微煩不了 了者,此大便必鞕故也。以亡津液,胃中乾燥,故令大 便鞕。當問其小便日幾行,若本小便日三四行,今日 再行,故知大便不久出。今為小便數少。以津液當還 入胃中。故知不久必大便也。

陽明病,自汗出,若發汗,小便自利者,此為津液內竭, 雖鞕不可攻之。當須自欲大便,宜蜜煎導而通之。若 土瓜根及與大豬膽汁,皆可為導。

陽明病,脈遲,雖汗出不惡寒者,其身必重,短氣腹滿 而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻裏也。「手足濈然而汗 出者,此大便已鞕也,大承氣湯主之。」若汗多,微發熱 惡寒者,外未解也,其熱不潮,未可與承氣湯;若腹大 滿不通者,可與小承氣湯,微和胃氣,勿令大泄下。後半 節入陽明上篇

「脈遲、汗出、不惡寒、身重、短氣、腹滿、喘、潮熱」八者,乃陽明之外邪欲解,可以攻裏,而不為大悮之候也。然曰「欲解」,曰可攻,不過用小承氣及調胃承氣之法耳。必手足濈然汗出,方可驗胃實便鞕,外邪盡解,而當從大承氣急下之法也。申酉戌間獨熱,餘時不熱者,為潮熱。若汗多,微發熱惡寒,是陽明證,尚兼太陽,縱腹大滿。胃終不實。只可微和胃氣。以從權而已。

病人不大便五六日,繞臍痛,煩躁,發作有時者,此有 燥屎,故使不大便也。

大下後,六七日不大便,煩不解,腹滿痛者,此有燥屎 也。所以然者,本有宿食故也,宜大承氣湯。

病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不能 臥者,有燥屎也,宜大承氣湯。

陽明病,潮熱,大便微鞕者,可與大承氣湯;不鞕者,不 可與之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少與 小承氣湯,湯入腹中,轉失氣者,此有燥屎,乃可攻之。 若不轉失氣者,此但初頭鞕,後必溏,不可攻之。攻之 必脹滿不能食也。欲飲水者,與水則噦,其後發熱者, 必大便復鞕而少也,以小承氣湯和之。不轉失氣者, 慎不可攻也。

「轉失氣」者,屁出也。腹中之氣,得攻藥不為轉動,則屬虛寒,所以悮攻而證變脹滿不能食及噦也。攻後重復發熱,又是胃熱至此方熾,大便因可得鞕,但為時未久,必少耳,仍以小承氣湯和之。若腹中氣仍不轉,則不但用大承氣大差,即用小承氣亦小差矣。

陽明病,下之,心中懊憹而煩,胃中有燥屎者可攻。腹 微滿,初頭鞕,後必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承 氣湯。

以小承氣湯試其可下,而用大承氣湯下之矣。設下後心中懊憹而煩,又屬熱重藥輕,當再進大承氣以協濟前藥,亟驅熱邪,則悶煩自解也。一云「胃中有燥屎者」,一云「若有燥屎者」,俱指試其轉失氣,及繞臍痛、腹滿痛、小便不利、煩躁時有微熱、喘冒不能臥,七證言也。

得病二三日,脈弱,無太陽柴胡證,煩躁,心下鞕,至四 五日,雖能食,以小承氣湯少少與,微和之,令小安,至 六日,與承氣湯一升。若不大便六七日,小便少者,雖 不能食,但初頭鞕,後必溏,未定成鞕,攻之必溏,須小 便利,屎定鞕,乃可攻之,宜大承氣湯。

無太陽少陽之證,則煩躁心下鞕屬正陽,陽明之可下無疑矣。乃其人脈弱,雖是能食,亦止可少用小承氣,微和胃氣,和之而當必覺小安。俟隔日再以小承氣稍稍多進,總因脈弱,故爾遲徊也。至六七日竟不大便,似乎胃實,乃小便復少,正恐胃弱而膀胱氣化之源窒,轉滲大腸,初鞕後溏耳。所以小便利,屎定鞕,乃可攻之。按此段之「雖能食。」雖

不能食,全與辨風寒無涉,另有二義,見雖能食者,不可以為胃強而輕下也;雖不能食者,不可以為胃中有燥屎而輕下也。《後九條》云:「讝語有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚。」 與此互發。

陽明病,不吐不下。心煩者。可與「調胃承氣湯。」

胃氣及津液,既不繇吐下而傷則心煩,明係胃中熱熾,故可與調胃承氣,以安胃氣而全津液也。合九條,總是以外證之解與不解,氣之轉與不轉,臍腹之痛與不痛,脈之弱與不弱,汗出之多與不多,小便之利與不利,邪熱之熾與不熾,津液之乾與不乾,而辨腹中之燥屎多與不多,溏與不溏,以消息微下之法。故惟手足濈然汗出,大便已鞕者,主之以大承氣湯。其他諸證,一則曰宜用導法,再則曰不可攻之,再則曰宜小承氣湯,再則曰少與小承氣湯,再則曰明日更與一升,再則曰宜大承氣湯。全是商量治法,聽人臨時斟酌,以祈無悮,所以不用「主之」二字。此等處關係安危最大。蓋熱邪入胃,不以寒藥治之則胃傷。然寒藥本以救胃也,不及則藥不勝邪,太過則藥反傷正,況乎不勝其邪,勢必盡傷其正,徒傷其正,又未必盡去其邪,此仲景所為諄復於二者之間也。

「陽明病,讝語,發潮熱,脈滑而疾者,小承氣湯主之。」因 與承氣湯一升,腹中轉失氣者,更服一升,若不轉失 氣,勿更與之。明日不大便,脈反微澀者,裏虛也,為難 治,不可更與承氣湯也。

讝語而發潮熱,陽明之下證審矣,更兼其脈滑疾,復與脈弱者不倫,故主之以小承氣湯,一定之法也。然尚未知其裏證若何,必轉失氣,方可再服。若服後不轉失氣,并不大便,脈反微而且澀,又是裏氣虛寒之證。蓋陽明居於中土,其表虛表實,來自太陽,至此已明,其裏虛裏實,茫然未卜,故用法不可令虛者益虛,有如此之鄭重也。

夫實則讝語,虛則鄭聲。鄭聲,重語也。

「鄭聲」者,鄭重之聲,正氣不足,聲出重濁也。亦辨裏實裏虛之一端也。

直視讝語。喘滿者死。下利者亦死。

此條當會意讀,謂「讝語之人,直視者死,喘滿者死,下利者死」,其義始明。蓋讝語者,心火亢極也,加以直視,則腎水垂絕,心火愈無制,故主死也。喘滿者,邪聚陽位而上爭,正不勝邪氣從上脫,故主死也;下利者,邪聚陰位而下奪,正不勝邪氣從下脫,故主死也。

發汗多,若重發汗者,亡其陽。讝語脈短者死,脈自和 者,不死。

註擬「此為《太陽經》脫簡,不知太陽經無讝語」之例,必日久而兼陽明少陽,方有讝語。故此言太陽經得病時,發汗過多,及傳陽明時,重發其汗,亡陽而讝語之一證也。亡陽之人,所存者陰氣耳。故神魂無主,而妄見妄聞,與熱邪乘心之候不同。況汗多則大邪必從汗解,止慮陽神飛越難返。故脈短則陰陽不附,脈和則陰陽未離,其生死,但從脈定耳。其脈既短,安問藥之長哉?門人問:「亡陽而讝語,四逆湯可用乎?」答曰:「仲景不言方,而子欲言之,曷不詳之仲景耶?」蓋亡陽固必急回其陽,然邪傳陽明,胃熱之熾否?津液之竭否,裏證之實否,俱不可知。設不辨悉欲回其陽,先竭其陰,竟何益哉?此仲景不言藥,乃所以為聖也。

陽明病,其人多汗。以津液外出,胃中燥,大便必鞕。鞕 則讝語。小承氣湯主之。若一服讝語止,更莫復服。

此條舉「讝語」之因,汗多津越者為言。

傷寒四五日,脈沉而喘滿,沉為在裏,而反發其汗,津 液越出,大便為難,表虛裏實,久則讝語。

此舉讝語,因誤汗而致者。其曰裏實,亦即上文「胃中燥,大便必鞕」之互辭;其不出方者,亦即上文小承氣湯之互意也。

傷寒,若吐若下後不解,不大便五六日,上至十餘日, 日晡所發潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀。若劇者,發則 不識人,循衣摸牀,惕而不安,微喘直視,脈弦者生,澀 者死。微者,但發熱讝語者,大承氣湯主之。若一服利, 止後服。

此條舉讝語之勢重者為言,而勢重之中,復分二等,劇者生死仍憑乎脈微者,則主以大承氣湯,比上條之小承氣為更進矣。前云「讝語,脈短者死」;此云「脈弦者生」;前云「讝語,脈滑疾者用小承氣」;此云「脈澀者死」,更互一字,而大意躍然。

汗出讝語者,以有燥屎在胃中,此為風也,須下之,過 經乃可下之。下之若早,語言必亂,以表虛裏實故也, 下之則愈,宜大承氣湯。

此條之文,似淺而實深,仲景懼人不解,已自為註腳,不識後人何故茫然。胃有燥屎,本當用下,以讝語而兼汗出,知其風邪在胸,必俟過經下之始

不增擾。所以然者。風性善行數變。下之若早。徒引之走空竅。亂神明耳。然胃有燥屎。下之不為大悮。其小悮止在未辨證兼乎風。若此者必再一大下。庶大腸空而風邪得以併出。故自愈。此通因通用之法。亦將差就錯之法也。

陽明病,讝語有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五 六枚也。若能食者,但鞕耳,宜大承氣湯。

有燥屎,則腸胃熱結,故不能食,若能食則腸胃未結,故但鞕耳。前條云,「其後發熱者,必大便鞕而少也。」此云但鞕耳,不更言其少,乃於胃中有燥屎者,言其五六枚之多,亦互舉以辨微細之意,不可忽也。俱宜大承氣湯者,已結者開其結,未結者滌其熱,不令更結。同一讝語潮熱,故同一治,至於藥制之大小,必有分矣。合九條觀之,既云實則讝語矣,乃其用治遲徊審諦,始以和法為攻法,俟服藥後,重辨脈證,不敢徑情急攻,即攻之,又一服利止後服,何其鄭重耶?可見所謂實者,乃邪氣實也。邪氣實,正氣未有不虛,況津液為邪所耗,而至於讝語,方寸幾於無主,其虛為何如哉?邪實不可不下,正虛不可太下,斟酌於邪正之間。以權宜而善其治。良工苦心。要當三復於聖言矣。

陽明病,發熱汗多者,急下之,宜大承氣湯。

胃中止一津液,汗多則津液外滲,加以發熱,則津液盡隨熱勢蒸蒸騰達於外,更無他法可止其汗。惟有急下一法,引熱勢從大腸而出,庶津液不致盡越於外耳。前條云:「發汗不解,蒸蒸發熱者,屬胃也,調胃承氣湯主之。」可見調胃之義,乃和緩其胃中之熱,以存津液也。此證發熱而至於汗多,明是始先未行調胃所致。故宜急下。無取緩調。

發汗不解。腹滿痛者。急下之。宜大承氣湯。

腹滿不減。減不足言。當下之。宜大承氣湯。

發汗不解,而反腹中滿痛,則邪不在表而在裏,亦惟有急下一法,庶滿痛去而病自解也。「減不足言」四字,形容腹滿如繪,見滿至十分,即減去一二分,不足殺其勢也。此所以縱有外邪未解,而當下無疑耳。

傷寒六七日,目中不了了,睛不和,無表裏證。大便難, 身微熱者,此為實也。急下之,宜大承氣湯。

此一條辨證最微細。大便難,則非久祕裏證不急也;身微熱,則非大熱表證不急也。故曰:無表裏證,只可因是而驗其熱邪在中耳。熱邪在中,亦不為急,但其人目中不了了,睛不和則急矣。以陽明之脈絡於目,絡中之邪且盛,則在經之盛更可知,故惟有急下之而已。按少陰經有急下三法,以救腎水:一《本經》水竭,一木邪涌水,一土邪凌水。而陽明經亦有急下三法以救津液。一汗多津越於外;一腹滿津結於內;一目睛不慧津枯於中。合兩經下法,以觀病情生理。恍覺身在冰壺,腹飲上池矣。

陽明病欲解時,從申至戌上

脈浮而芤,浮為陽,芤為陰。浮芤相搏,胃氣生熱,其陽 則絕。

其陽則絕。即無陽之互辭。謂津液內亡也。當下不下。故至此耳。

趺陽脈浮而澀。浮則胃氣強。澀則小便數。浮澀相搏。 大便則難。其脾為約。麻仁丸主之。

脾約之證,在太陽陽明,已當用麻仁丸潤下,失此不用,延至正陽陽明,胃中津液,甕乾杯罄,下無及矣。然則浮澀之脈,轉為浮芤,不可類推乎。

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《陽明經下篇》
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喻昌曰:凡屬正陽陽明之證,病已入於胃腑,故下之則愈。其有胃不實而下證不具者,病仍在經,在經之邪不解,必隨經而傳少陽,口苦、咽乾、目眩、耳聾、胸脅滿痛之證,必兼見一、二,故謂之少陽陽明,其實乃是陽明少陽也。少陽主半表半裏,陽明證中纔兼少陽,即表裏皆不可攻,故例中止用「和法。」

陽明病。發潮熱。大便溏。小便自可。胸脅滿不去者。小 柴胡湯主之。

「潮熱」本陽明胃實之候,若大便溏,小便自可,則胃全不實,更加胸脅滿不去,則證已傳入少陽矣。纔兼少陽,即有汗下二禁,惟小柴胡一方,合表裏中而總和之,乃少陽一經之正法,故陽明、少陽亦取用之,無別法也。

陽明病,脅下鞕滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小 柴胡湯,上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然而汗 出解也。

不但大便溏為胃未實,即使不大便而見脅下鞕滿嘔與舌胎之證,則少陽為多,亦當從小柴胡湯分解陰陽,則上下通和,濈然汗出,而胎嘔脅滿之外證一時俱解矣。既云「津液得下」,則大便自行,亦可知矣。此一和而表裏俱徹,所以為貴也。按上

「焦得通,津液得下」 八字,關係病機最切,風寒之邪,協津液而上聚於膈中,為喘、為嘔、為水逆、為結胸,嘗十居六、七,是風寒不解,則津液必不得下,倘悮行發散,不惟津液不下,且轉增上逆之勢,愈無退息之期矣,此所以和之於中,而上焦反通也。至於雜病項中,如痰火哮喘、欬嗽、瘰𤻤等證,又皆火勢熏蒸日久,頑痰膠結經隧。所以火不內熄,則津液必不能下灌靈根,而精華盡化為敗濁耳。夫人之得以長享者,惟賴後天水穀之氣,生此津液。津液結則病,津液竭則死矣。故治病而不知救人之津液者,真庸工也。

問曰:「病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明,何謂 也?」答曰:「太陽陽明者,脾約是也;正陽陽明者,胃家實 是也;少陽陽明者,發汗、利小便已,胃中燥煩實,大便 難是也。」

註謂:「脾約」乃太陽之邪,徑趨入胃而成胃實,貽悮千古。

少陽陽明者,發汗利小便已,胃中燥煩實大便難是 也。

病已傳到少陽經,而去陽明經遠矣,乃從少陽經治法,發汗利小便已,其人方纔胃中燥煩實,大便難者,是少陽重轉陽明,而成可下之一證也。此下二條,與陽明兼帶少陽之證迥殊,故另揭出

「服柴胡湯已渴者屬陽明也,以法治之。」

此條亦互上條之意。解見「少陽。」

《傷寒》脈浮而緩,手足自溫者,是為繫在太陰。太陰者, 身當發黃。若小便自利者,不能發黃。至七八日,大便 鞕者,為陽明病也。

脈浮而緩,本為表證,然無發熱惡寒外候,而手足自溫者,是邪已去表而入裏。其脈之浮緩,又是邪在太陰,以脾脈主緩故也。邪入太陰,勢必蒸濕為黃。若小便自利,則濕行而發黃之患可免。但脾濕既行,胃益乾燥,胃燥則大便必鞕,因復轉為陽明內實,而成可下之證也。

少陰病六七日,腹脹不大便者,急下之,宜大承氣湯。

少陰之證,自利者最多,虛寒則下利清穀,滑脫則下利膿血,故多用溫法。此以六七日不大便而腹脹,可見熱邪轉歸陽明,而為胃實之證,所以宜於急下也。

下利讝語者,有燥屎也。宜小承氣湯。

「下利則熱不結,胃不實,何得讝語耶?此必邪返於胃,內有燥屎,故雖下利而結者自若也。半利半結,所以不宜大承氣,而宜於小承氣微動其結耳

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