全民健康保險法施行細則 (民國96年)
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全民健康保險法施行細則 (民國97年) |
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第一章 總則
[编辑]第一條
- 本細則依全民健康保險法 (以下簡稱本法) 第八十六條規定訂定之。
第二條
- 保險人應按月將下列書表於年終時編具總報告，陳報主管機關，並分送全民健康保險監理委員會備查：
- 一、投保單位、投保人數及投保金額統計表。
- 二、醫療給付統計表。
- 三、保險醫事服務機構增減表。
- 四、保險收支會計報表。
- 五、安全準備運用概況表。
第三條
- 保險人應依本保險業務計畫及安全準備運用狀況，編列年度預算，及半年之結算與年終之決算總報告，提經全民健康保險監理委員會審議後，陳報主管機關。
第二章 保險對象及投保單位
[编辑]第四條
- 本法第八條第一項第一款第一目所稱專任有給人員，指政府機關、公私立學校具有公教人員保險或軍人保險被保險人資格者。
- 本法第八條第一項第一款第一目所稱公職人員，指公職人員選舉罷免法所列公職人員。
- 無職業之鄰長，得準用前項公職人員規定參加全民健康保險 (以下簡稱本保險) 。
第五條
- 本法第八條第一項第一款第四目所稱雇主，指僱用員工之民營事業事業主或事業經營之負責人；所稱自營業主，指未僱用有酬人員幫同工作之民營事業事業主或負責人。
第六條
- 本法第八條第一項第二款第一目所稱自營作業者，指獨立從事勞動或技藝工作獲致報酬，且未僱用有酬人員幫同工作者。
第七條
- 本法第八條第一項第二款第一目及第三款第二目所稱無一定雇主者，指經常於三個月內受僱於非屬同條項第一款第一目至第三目規定之二個以上不同雇主，其工作機會、工作時間、工作量、工作場所、工作報酬不固定者。
第八條
- 本法第八條第一項第一款第五目所稱專門職業及技術人員，指依專門職業及技術人員考試法或其他法規取得執業資格之人員。
第九條
- （刪除）
第十條
- 本法第八條第一項第六款第一目所稱榮民，指領有行政院國軍退除役官兵輔導委員會核發之中華民國榮譽國民證或義士證之人員。
- 本法第八條第一項第六款第一目所稱榮民遺眷之家戶代表，指領有行政院國軍退除役官兵輔導委員會核發之榮民遺眷家戶代表證之人員。
- 本法第八條第一項第六款第一目所稱榮民遺眷之家戶代表，其依本法第九條所定之眷屬，規定如下：
- 一、榮民之配偶，且無職業者。
- 二、榮民之直系血親尊親屬，且無職業者。
- 三、榮民之二親等內直系血親卑親屬，未滿二十歲且無職業，或年滿二十歲無謀生能力或仍在學就讀且無職業者。
第十一條
- 本法第九條所稱無謀生能力，指符合下列情形之一者：
- 一、受禁治產宣告尚未撤銷。
- 二、領有身心障礙手冊且不能自謀生活。
- 三、符合本法第三十六條所稱重大傷病且不能自謀生活。
第十二條
- 本法第九條所稱在學就讀，指具有正式學籍，並就讀於公立學校、各級主管教育行政機關核准立案之私立學校或符合教育部採認規定之國外學校。
第十三條
- （刪除）
第十四條
- （刪除）
第十五條
- 本法第八條第一項第五款所定第五類被保險人，係指以下成員：
- 一、戶長。
- 二、與戶長同一戶籍或共同生活之直系血親、旁系血親及互負扶養義務之親屬。但戶長之直系血親卑親屬，以未入贅或未出嫁者為限。
第十六條
- 符合本法第十條第二項規定，如無職業且無法以眷屬資格隨同被保險人投保者，應以本法第八條第一項第六款第二目被保險人身分參加本保險。
- 本法第十條第二項規定之居留證明文件，係指臺灣地區居留證、臺灣地區居留入出境證、外僑居留證、外僑永久居留證及其他經本保險主管機關認定得在臺灣地區長期居留之證明文件。
第十七條
- （刪除）
第十八條
- 符合本法第八條規定，同一類具有二種以上被保險人資格者，應以其主要工作之身分參加本保險。
- 農會或漁會會員兼具水利會會員身分者，應以農會或漁會會員身分參加本保險。
第十九條
- 為二位以上被保險人之眷屬者，應擇一投保；其選擇以直系血親眷屬身分投保者，應隨親等最近之被保險人投保。但無法隨親等最近之被保險人投保並符合主管機關規定之特殊情形者，得隨負扶養義務之被保險人投保。
- 同為配偶與一親等直系血親之眷屬者，應擇一投保。
第二十條
- 本法第八條第一項第一款第一目至第三目之被保險人，退休後無職業者，得以同條項第六款第二目被保險人身分參加本保險。
第二十一條
- 退休人員符合本法第八條第一項第六款第二目被保險人資格者，經徵得原投保單位之同意，得以原投保單位為投保單位。但其保險費仍應依本法第二十六條及第二十七條第七款規定分別計算。
第二十一條之一
- （刪除）
第二十二條
- 本法第八條第一項第六款第二目所定被保險人，依戶籍法規定設籍於政府登記立案之宗教機構者，得以該宗教機構或所屬當地宗教團體為投保單位。
第二十三條
- 本法第八條第一項第一款第一目至第三目之被保險人，因故留職停薪者，經徵得原投保單位之同意，得由原投保單位以原投保金額等級繼續投保；被保險人應自付之保險費，按月向其投保單位繳納，投保單位連同其應負擔部分彙繳保險人。
- 被保險人依兩性工作平等法規定申請育嬰留職停薪，並於原投保單位繼續投保者，應以原投保金額等級投保；被保險人應自付之保險費，由保險人依第四十五條規定寄發被保險人繳納。
- 前二項投保金額等級，不得低於投保金額分級表最低一級。
第二十四條
- 本法第十四條第一項第一款以被保險人所屬團體為投保單位之規定，於專門職業及技術人員自行執業者，指其所屬之公會。
- 本法第十四條第一項第四款以被保險人戶籍所在地之鄉 (鎮、市、區) 公所為投保單位之規定，於本法第十條第二項規定之保險對象，指其居留證明文件記載居留地 (住) 址所在地之鄉 (鎮、市、區) 公所。
- 符合本法第十條第二項規定之第六類保險對象，經徵得保險人認可之機關、學校或團體同意者，得以該機關、學校或團體為投保單位。
第二十五條
- 依本法第十四條第二項規定投保之保險對象，其保險費應由其共同生活之其他類被保險人代為繳納。
第二十六條
- 依本法第十四條第四項規定以訓練機構 (關) 為投保單位之第六類保險對象，其保險費仍應依本法第二十六條及第二十七條第七款規定計算。
- 前項保險對象接受訓練未逾三個月者，得在原投保單位繼續投保。
第二十七條
- 保險對象原有之投保資格尚未喪失，其從事短期性工作未逾三個月者，得以原投保資格繼續投保。
第二十八條
- 符合本法第十四條規定之投保單位，應填具投保單位成立申報表及保險對象投保申報表各一份送交保險人。
- 投保單位除政府機關、公立學校、農田水利會及公營事業外，應檢附負責人身分證明文件影本及下列相關證件影本：
- 一、工廠應檢附工廠登記證。
- 二、礦場應檢附礦場登記證。
- 三、鹽場、農場、牧場、林場、茶場應檢附登記證書。
- 四、交通事業應檢附運輸業許可證或有關證明文件。
- 五、民營公用事業應檢附事業執照或有關證明文件。
- 六、公司、行號應檢附公司登記證明文件或商業登記證明文件。
- 七、私立學校、新聞事業、文化事業、公益事業、合作事業、農業、漁業及各業人民團體應檢附立案或登記證明文件。
- 八、本法第八條第一項第一款第三目之雇主，應檢附僱用契約書或證明文件。
- 九、第一款至前款以外之投保單位，應檢附目的事業主管機關核發之許可或登記證明文件。
第二十九條
- 投保單位應備下列資料，以供主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢：
- 一、第一類被保險人之投保單位，應備僱用員工或會員名冊 (卡) 、出勤工作紀錄、薪資表、薪資資料。
- 二、第二類被保險人之投保單位，應備會員名冊 (卡) 、全民健康保險費之收繳帳冊及依第四十九條規定所設專戶之存款證明文件。
- 三、第三類被保險人之投保單位，應備被保險人及眷屬名冊 (卡) ，記載被保險人及其眷屬姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號、住址及投保資格審核通過之年、月、日。
- 四、第五類、第六類被保險人之投保單位，應備保險對象投退保申報表等相關文件及附件。
- 前項第一款及第二款員工或會員名冊 (卡) ，應分別記載下列事項：
- 一、被保險人及其眷屬姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號及住址。
- 二、被保險人到職或入會之年、月、日。
- 三、被保險人工作類別、時間及薪資或收入。
- 四、被保險人留職停薪期間。
- 前二項資料，投保單位應自被保險人離職、退會或退保之日起保存五年。
- 第一項及第二項有關國民身分證之規定，於本法第十條第二項規定之保險對象，以居留證明文件為之。
第三十條
- 保險對象有下列情形之一者，投保單位應於三日內填具保險對象投保申報表一份，送交保險人辦理投保手續：
- 一、合於本法第十一條之一規定者。
- 二、轉換投保單位。
- 三、改變投保身分。
第三十一條
- 被保險人二親等內直系血親卑親屬年滿二十歲無謀生能力，或在學就讀且無職業者，投保單位應於其年滿二十歲當月底，填具續保申報表一份送交保險人辦理續保。
第三十一條之一
- 被保險人因育嬰留職停薪，於原投保單位繼續投保者，投保單位應填具繼續投保及異動申報表一份，並檢附相關證明文件，向保險人申報；原育嬰留職停薪期間屆滿展期或提前復職者，亦同。
第三十二條
- 被保險人二親等內直系血親卑親屬年滿二十歲且無職業，合於下列情形之一者，得以眷屬身分參加本保險：
- 一、應屆畢業學生自當學年度終了之日起一年內。
- 二、服義務役兵役或替代役退伍 (役) 者，自退伍 (役) 之日起一年內。
第三十三條
- 本法第十六條所稱退保原因，包括下列情形之一者：
- 一、轉換投保單位。
- 二、改變投保身分。
- 三、死亡。
- 四、合於本法第十一條所定條件或原因。
第三十四條
- 保險對象有前條所定情形之一者，投保單位應於三日內填具保險對象退保申報表一份，送交保險人辦理退保手續。
- 保險對象因前條第一款及第二款情形辦理退保手續時，原投保單位應複印退保申報表一份交保險對象持往新投保單位辦理投保手續，新投保單位應注意銜接投保。
第三十五條
- 本法第十一條所稱失蹤，指戶籍資料註記失蹤、行方不明或查尋人口。
- 保險對象因遭遇災難失蹤，得自該災難發生之日退保。
第三十六條
- 保險對象有下列情形之一者，得辦理停保，由投保單位填具停保申報表一份送交保險人，並於失蹤或出國期間暫停繳納保險費：
- 一、失蹤未滿六個月者。
- 二、預定出國六個月以上者。但遠洋漁船船員除外。
第三十七條
- 被保險人辦理停保時，其眷屬應依下列規定辦理。
- 一、被保險人因前條第一款情形停保時，其眷屬應改按其他身分投保。
- 二、被保險人因前條第二款情形停保時，其眷屬應改按其他身分投保。但經徵得原投保單位同意者，得於原投保單位繼續參加本保險。
第三十八條
- 保險對象於停保原因消失後，依下列規定辦理：
- 一、失蹤者於六個月內尋獲時，應註銷停保，並補繳保險費。逾六個月未尋獲者，應溯自停保之月起終止保險，辦理退保手續。
- 二、出國六個月以上者，自返國之日辦理復保。但出國期間未滿六個月返國者，應註銷停保，並補繳保險費。
- 前項保險對象辦理復保時，投保單位應填具復保申報表一份送交保險人。
第三十九條
- 投保單位之名稱、負責人、地址或其通訊地址變更時，應於十五日內填具投保單位變更事項申報表一份，連同有關證件送交保險人。
第四十條
- 投保單位有停業、歇業、解期或裁撤情事時，應於十五日內以書面通知保險人，並檢附相關證件，辦理所屬保險對象之異動申報手續。
- 已辦理停業之投保單位復業時，應於十五日內以書面通知保險人，並險附相關證件，辦理所屬保險對象之異動申報手續。
第三章 保險財務
[编辑]第四十一條
- 下列被保險人之投保金額，依下列規定並配合投保金額分級表等級金額，向保險人申報：
- 一、無給職公職人員：
- (一) 直轄市議會議員、縣 (市) 議會議員及鄉 (鎮、市) 民代表會代表，依地方民意代表費用支給及村里長事務補助費補助條例第三條規定，以公務人員相當職級計算其投保金額。
- (二) 村 (里) 長及鄰長，按投保金額分級表第十二級申報。
- 二、僱用被保險人數五人以上之事業負責人或會計師、律師、建築師、醫師、牙醫師、中醫師自行執業者，按投保金額分級表最高一級申報。但其所得未達投保金額分級表最高一級者，得自行舉證申報其投保金額，最低不得低於勞工保險投保薪資分級表最高一級及其所屬員工申報之最高投保金額。
- 三、僱用被保險人數未滿五人之事業負責人、前款以外之專門職業技術人員自行執業者或屬於第一類被保險人之自營業主，按投保金額分級表最高一級申報。但其所得未達投保金額分級表最高一級者，得自行舉證申報其投保金額，最低不得低於本法第八條第一項第一款第二目被保險人之平均投保金額及其所屬員工申報之最高投保金額。
- 四、無一定雇主或自營作業而參加職業工會者，按投保金額分級表第六級起申報。
- 五、參加船長公會為會員之外僱船員由船長公會投保者，適用投保金額分級表最高一級。
- 前項第一款第二目所稱鄰長，指第四條第三項所定無職業，並準用公職人員規定參加本保險之鄰長。
第四十二條
- 第一類及第二類被保險人具有勞工保險資格者，其申報之投保金額不得低於其勞工保險之投保薪資。
第四十三條
- （刪除）
第四十四條
- （刪除）
第四十四條之一
- 依本法第二十七條第一款規定各級政府應補助之第一類被保險人保險費，由保險人按月開具保險費計算表及繳款單，於前月十五日前送請各級政府於當月底前撥付。
- 前項政府應補助之保險費，保險人應按年結算，預撥數有撥付不足者，保險人應於十二月三十一日前，送請各級政府於次年一月三十一日前撥付。
第四十五條
- 依本法第二十九條規定應按月繳納之保險費，由保險人繕具保險費計算表及繳款單，於次月底前寄發投保單位或被保險人繳納。
- 投保單位或被保險人於次月底仍未收到前項保險費計算表及繳款單時，應於十五日內通知保險人補寄，並依保險人補寄之表單，限期繳納；其怠為通知者，視為已於次月底寄達。
- 投保單位或被保險人對於保險費計算表及繳款單所載金額如有異議，第一類及第六類被保險人之投保單位及第六類被保險人應先照額繳納，第二類、第三類被保險人之投保單位應先彙繳實際收繳之保險費後，再向保險人提出異議理由，經保險人查明錯誤後，於計算次月保險費時，一併結算。
第四十六條
- 依本法第二十九條第一項第三款規定各級政府應補助之保險費，由保險人按月開具保險費計算表及繳款單，於前月十五日前送請各級政府撥付。
- 前項政府應補助之保險費，保險人應按年結算，預撥數有撥付不足者，保險人應於十二月三十一日前，送請各級政府於次年一月三十一日前撥付。
第四十七條
- 各級政府及各行政機關依本法第二十九條第一項第四款規定每半年一次預撥應補助之保險費，其預撥數由保險人核計，並應分別於每年一月十五日及七月十五日前通知。
- 前項各級政府及各行政機關應補助之保險費，保險人應按年結算，預撥數有撥付不足者，保險人應於十二月三十一日前，送請各級政府及各行政機關於次年一月三十一日前撥付。
第四十八條
- （刪除）
第四十九條
- 投保單位得於金融機構設立「全民健康保險」專戶，並轉知被保險人以轉帳或代收方式繳納保險費。
- 第二類及第三類被保險人之投保單位，得徵得被保險人或會員 (代表) 大會同意後，一次預收三個月或六個月保險費，並應掣發收據，按月彙繳保險人；其預收之保險費於未彙繳保險人以前，應以投保單位名義設全民健康保險專戶儲存保管，所生孳息並以運用於本保險業務為限。
- 前項採行預收保險費之投保單位，得為承辦業務人員辦理員工誠實信用保證保險。
第五十條
- 保險費之繳納，以元為單位，角以下四捨五入。
第五十一條
- 投保單位依本法第二十九條第一項第一款或第二款規定扣繳或收繳被保險人及其眷屬負擔之保險費時，應於被保險人之薪資單 (袋) 註明或掣發收據。
第五十二條
- 第一類被保險人之投保單位因故不及於本法第二十九條規定期限扣、收繳保險費時，應先行墊繳。
- 第二類及第三類被保險人應自付之保險費，未依本法第二十九條規定期限繳納者，投保單位應通知被保險人繳納欠繳之保險費，並於彙繳保險費時，一併向保險人提送被保險人欠費清單。
- 前項投保單位未依第四十五條第三項規定提出異議理由者，應於寬限期滿後十五日內，提送保險費應繳納金額與彙繳金額差額部分之欠費清單。
第五十三條
- 投保單位或被保險人依本法第三十條第一項規定應繳納滯納金者，由保險人核計應加徵之金額，通知其向指定金融機構繳納。
第五十三條之一
- 本法第三十條第五項所稱依郵政儲金一年期定期存款利率按日計算利息，指依欠費期間每年一月一日之一年期定期儲金固定利率，按日計算利息。
第五十四條
- 投保單位或被保險人因欠繳保險費及滯納金，經保險人依本法第三十條第四項規定暫行拒絕保險給付者，暫行拒絕給付期間內之保險費仍應計算，保險對象應有之保險給付，俟欠費繳清後再申請核退醫療費用。
第五十四條之一
- （刪除）
第五十五條
- 保險對象重複投保者，應依第十八條、第十九條及本法第十二條規定計繳保險費。其重複繳納之保險費，投保單位或被保險人得於發生重複繳納保險費之日起五年內向保險人申請退還，逾期不予受理。
- 前項申請退還重複繳納之保險費，經保險人審查屬實後，於計算次月保險費時，一併結算。
第五十六條
- 投保單位有歇業、解散、破產宣告情事者，或積欠保險費及滯納金，經依強制執行無效果者，保險人得註銷該投保單位。其應繳保險費之計算，以事實發生日為準；事實發生日不明者，以保險人查定之日為準。
- 前項投保單位所屬之保險對象，應即以適當身分改至其他投保單位參加本保險。
第四章 保險給付及醫療費用支付
[编辑]第五十七條
- （刪除）
第五十八條
- 本法第三十三條所稱轉診，指經醫院或診所轉診者。
第五十九條
- 保險對象至特約醫院就醫，有下列情形之一者，其應自行負擔門診費用比率按百分之二十計算：
- 一、經醫院或診所轉診者。
- 二、領有繼續治療單者。
- 三、領有身心障礙手冊者。
第六十條
- 保險對象接受本保險之居家照護者，其應自行負擔費用比率按百分之十計算。
第六十一條
- 保險對象未於轉診單有效期間內轉診就醫者，其應自行負擔之費用比率，依本法第三十三條未經轉診規定辦理。
- 醫院、診所因限於設備及專長，無法確定保險對象之病因或未能提供完整治療時，應建議其轉診，或保險對象得要求轉診。
- 前項轉診，醫院、診所應填具病歷摘要，交予保險對象，不得無故拖延或拒絕。
第六十二條
- 中央衛生主管機關未辦理牙醫、中醫評鑑前，保險對象未經轉診逕至醫院之牙醫、中醫部門或中醫醫院就醫者，其應自行負擔門診費用比率按百分之三十計算。但保險對象至未辦理住院診療之特約中醫醫院門診者，其應自行負擔門診費用之比率，比照特約診所規定辦理。
第六十三條
- （刪除）
第六十四條
- 本法第三十五條第一項及第二項所定住院日數，指當次住院日數；當次住急性病房或慢性病房不同類病房之日數，應分別計算；以相同疾病於同一醫院出院後十四日內再次住院者，其住院日數並應合併計算。
- 本法第三十五條第二項所定保險對象應自行負擔住院費用之最高金額，每次住院為每人平均國民所得百分之六；無論是否同一疾病，每年為每人平均國民所得之百分之十。
- 前項所稱每人平均國民所得，由主管機關參考行政院主計處發布之最近一年每人平均國民所得定之。
第六十五條
- 第五類被保險人依本法第三十三條及第三十五條規定應自行負擔之費用，由中央社政主管機關依本法第三十七條，定期撥付保險人。
- 本法第八條第一項第六款第一目被保險人依本法第三十三條前段及第三十五條規定應自行負擔之費用，得由行政院國軍退除役官兵輔導委員會定期撥付保險人。
第六十六條
- （刪除）
第六十七條
- 主管機關依本法第三十三條第二項公告之保險對象門診應自行負擔金額，得依各級醫療院、所前一年平均門診分項費用，於同條第一項所定比率內分別訂定。
第六十七條之一
- 本法第四十九條第三項所稱藥品及計價藥材之成本，係指保險醫事服務機構取得同類藥品及計價藥材之市場平均價格；其核算，依本法第五十一條有關藥價基準及醫療費用支付標準之規定辦理。
第五章 罰則
[编辑]第六十八條
- 本法第六十九條所稱非可歸責於投保單位者，指下列情形之一：
- 一、經投保單位二次以書面通知應投保之被保險人辦理投保手續，被保險人仍拒不辦理，並通知保險人者。
- 二、應投保之眷屬，被保險人未向其投保單位申報者。
- 三、第三類或第六類保險對象未向其投保單位申報者。
第六十九條
- 保險對象所受罰鍰處分，由保險人通知保險對象或通知其投保單位轉知保險對象繳納。
第六章 附則
[编辑]第七十條
- 主管機關或保險人依本法第十七條及第六十二條規定，派員調查有關本保險事項時，應出示服務機關之公文及其身分證明文件。
第七十條之一
- 主管機關每年應公告之事項如下：
- 一、本法第三十三條所定保險對象應自行負擔費用之比率或金額。
- 二、依本法第三十五條所定保險對象同一疾病每次住院應自行負擔費用之最高金額，及全年累計應自行負擔費用之最高金額。
- 保險人每年應公告之事項如下：
- 一、本法第二十二條之一規定之比率。
- 二、依本法第二十三條規定第三類保險對象適用之投保金額。
- 三、依本法第二十五條及第二十六條所定之平均保險費。
- 四、依本法第二十八條所定之眷屬人數。
- 五、依第四十一條第一項第三款所定之平均投保金額。
第七十條之二
- 保險人依本法第十七條及第五十二條所為之訪查、查詢、審查，必要時得委託相關團體辦理。
第七十條之三
- 保險人得依本法第八十一條規定，接受勞工保險保險人之委託，辦理職業災害保險之醫療給付事項。
- 前項受託辦理職業災害保險醫療給付之費用償付辦法，由主管機關會同中央勞工保險主管機關定之。
第七十條之四
- 本法第八十二條第一項第二款所稱公共安全事故，係指依法規應強制投保責任保險之場所或行業發生之該責任保險事故。
第七十條之五
- 保險對象因同一公共安全事故，經本保險給付醫療費用總額在新臺幣五萬元以上者，保險人得代位求償。
- 前項金額，以本保險提供該保險給付之日起，一個月內給付費用總額計算。
第七十條之六
- 保險人依本法第八十二條第一項第二款規定，向責任保險保險人代位求償之範圍、方式及程序等事項，準用全民健康保險執行重大交通事故公害及食品中毒事件代位求償辦法之規定。
第七十一條
- 依本法第八十四條規定免課之稅捐如下：
- 一、保險人及投保單位辦理本保險所用之帳冊契據，免徵印花稅。
- 二、保險人辦理本保險所收保險費、保險費滯納金、利息及因此所承受強制執行標的物之收入，保險資金運用之收益、其他收入，免納營業稅及所得稅。
第七十二條
- 本細則自本法施行之日施行。
- 本細則修正條文自發布日施行。
