全民健康保险法施行细则 (民国96年)
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全民健康保险法施行细则 (民国97年) |
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第一章 总则
[编辑]第一条
- 本细则依全民健康保险法 (以下简称本法) 第八十六条规定订定之。
第二条
- 保险人应按月将下列书表于年终时编具总报告，陈报主管机关，并分送全民健康保险监理委员会备查：
- 一、投保单位、投保人数及投保金额统计表。
- 二、医疗给付统计表。
- 三、保险医事服务机构增减表。
- 四、保险收支会计报表。
- 五、安全准备运用概况表。
第三条
- 保险人应依本保险业务计画及安全准备运用状况，编列年度预算，及半年之结算与年终之决算总报告，提经全民健康保险监理委员会审议后，陈报主管机关。
第二章 保险对象及投保单位
[编辑]第四条
- 本法第八条第一项第一款第一目所称专任有给人员，指政府机关、公私立学校具有公教人员保险或军人保险被保险人资格者。
- 本法第八条第一项第一款第一目所称公职人员，指公职人员选举罢免法所列公职人员。
- 无职业之邻长，得准用前项公职人员规定参加全民健康保险 (以下简称本保险) 。
第五条
- 本法第八条第一项第一款第四目所称雇主，指雇用员工之民营事业事业主或事业经营之负责人；所称自营业主，指未雇用有酬人员帮同工作之民营事业事业主或负责人。
第六条
- 本法第八条第一项第二款第一目所称自营作业者，指独立从事劳动或技艺工作获致报酬，且未雇用有酬人员帮同工作者。
第七条
- 本法第八条第一项第二款第一目及第三款第二目所称无一定雇主者，指经常于三个月内受雇于非属同条项第一款第一目至第三目规定之二个以上不同雇主，其工作机会、工作时间、工作量、工作场所、工作报酬不固定者。
第八条
- 本法第八条第一项第一款第五目所称专门职业及技术人员，指依专门职业及技术人员考试法或其他法规取得执业资格之人员。
第九条
- （删除）
第十条
- 本法第八条第一项第六款第一目所称荣民，指领有行政院国军退除役官兵辅导委员会核发之中华民国荣誉国民证或义士证之人员。
- 本法第八条第一项第六款第一目所称荣民遗眷之家户代表，指领有行政院国军退除役官兵辅导委员会核发之荣民遗眷家户代表证之人员。
- 本法第八条第一项第六款第一目所称荣民遗眷之家户代表，其依本法第九条所定之眷属，规定如下：
- 一、荣民之配偶，且无职业者。
- 二、荣民之直系血亲尊亲属，且无职业者。
- 三、荣民之二亲等内直系血亲卑亲属，未满二十岁且无职业，或年满二十岁无谋生能力或仍在学就读且无职业者。
第十一条
- 本法第九条所称无谋生能力，指符合下列情形之一者：
- 一、受禁治产宣告尚未撤销。
- 二、领有身心障碍手册且不能自谋生活。
- 三、符合本法第三十六条所称重大伤病且不能自谋生活。
第十二条
- 本法第九条所称在学就读，指具有正式学籍，并就读于公立学校、各级主管教育行政机关核准立案之私立学校或符合教育部采认规定之国外学校。
第十三条
- （删除）
第十四条
- （删除）
第十五条
- 本法第八条第一项第五款所定第五类被保险人，系指以下成员：
- 一、户长。
- 二、与户长同一户籍或共同生活之直系血亲、旁系血亲及互负扶养义务之亲属。但户长之直系血亲卑亲属，以未入赘或未出嫁者为限。
第十六条
- 符合本法第十条第二项规定，如无职业且无法以眷属资格随同被保险人投保者，应以本法第八条第一项第六款第二目被保险人身分参加本保险。
- 本法第十条第二项规定之居留证明文件，系指台湾地区居留证、台湾地区居留入出境证、外侨居留证、外侨永久居留证及其他经本保险主管机关认定得在台湾地区长期居留之证明文件。
第十七条
- （删除）
第十八条
- 符合本法第八条规定，同一类具有二种以上被保险人资格者，应以其主要工作之身分参加本保险。
- 农会或渔会会员兼具水利会会员身分者，应以农会或渔会会员身分参加本保险。
第十九条
- 为二位以上被保险人之眷属者，应择一投保；其选择以直系血亲眷属身分投保者，应随亲等最近之被保险人投保。但无法随亲等最近之被保险人投保并符合主管机关规定之特殊情形者，得随负扶养义务之被保险人投保。
- 同为配偶与一亲等直系血亲之眷属者，应择一投保。
第二十条
- 本法第八条第一项第一款第一目至第三目之被保险人，退休后无职业者，得以同条项第六款第二目被保险人身分参加本保险。
第二十一条
- 退休人员符合本法第八条第一项第六款第二目被保险人资格者，经征得原投保单位之同意，得以原投保单位为投保单位。但其保险费仍应依本法第二十六条及第二十七条第七款规定分别计算。
第二十一条之一
- （删除）
第二十二条
- 本法第八条第一项第六款第二目所定被保险人，依户籍法规定设籍于政府登记立案之宗教机构者，得以该宗教机构或所属当地宗教团体为投保单位。
第二十三条
- 本法第八条第一项第一款第一目至第三目之被保险人，因故留职停薪者，经征得原投保单位之同意，得由原投保单位以原投保金额等级继续投保；被保险人应自付之保险费，按月向其投保单位缴纳，投保单位连同其应负担部分汇缴保险人。
- 被保险人依两性工作平等法规定申请育婴留职停薪，并于原投保单位继续投保者，应以原投保金额等级投保；被保险人应自付之保险费，由保险人依第四十五条规定寄发被保险人缴纳。
- 前二项投保金额等级，不得低于投保金额分级表最低一级。
第二十四条
- 本法第十四条第一项第一款以被保险人所属团体为投保单位之规定，于专门职业及技术人员自行执业者，指其所属之公会。
- 本法第十四条第一项第四款以被保险人户籍所在地之乡 (镇、市、区) 公所为投保单位之规定，于本法第十条第二项规定之保险对象，指其居留证明文件记载居留地 (住) 址所在地之乡 (镇、市、区) 公所。
- 符合本法第十条第二项规定之第六类保险对象，经征得保险人认可之机关、学校或团体同意者，得以该机关、学校或团体为投保单位。
第二十五条
- 依本法第十四条第二项规定投保之保险对象，其保险费应由其共同生活之其他类被保险人代为缴纳。
第二十六条
- 依本法第十四条第四项规定以训练机构 (关) 为投保单位之第六类保险对象，其保险费仍应依本法第二十六条及第二十七条第七款规定计算。
- 前项保险对象接受训练未逾三个月者，得在原投保单位继续投保。
第二十七条
- 保险对象原有之投保资格尚未丧失，其从事短期性工作未逾三个月者，得以原投保资格继续投保。
第二十八条
- 符合本法第十四条规定之投保单位，应填具投保单位成立申报表及保险对象投保申报表各一份送交保险人。
- 投保单位除政府机关、公立学校、农田水利会及公营事业外，应检附负责人身分证明文件影本及下列相关证件影本：
- 一、工厂应检附工厂登记证。
- 二、矿场应检附矿场登记证。
- 三、盐场、农场、牧场、林场、茶场应检附登记证书。
- 四、交通事业应检附运输业许可证或有关证明文件。
- 五、民营公用事业应检附事业执照或有关证明文件。
- 六、公司、行号应检附公司登记证明文件或商业登记证明文件。
- 七、私立学校、新闻事业、文化事业、公益事业、合作事业、农业、渔业及各业人民团体应检附立案或登记证明文件。
- 八、本法第八条第一项第一款第三目之雇主，应检附雇用契约书或证明文件。
- 九、第一款至前款以外之投保单位，应检附目的事业主管机关核发之许可或登记证明文件。
第二十九条
- 投保单位应备下列资料，以供主管机关或保险人因业务需要所为之访查或查询：
- 一、第一类被保险人之投保单位，应备雇用员工或会员名册 (卡) 、出勤工作纪录、薪资表、薪资资料。
- 二、第二类被保险人之投保单位，应备会员名册 (卡) 、全民健康保险费之收缴帐册及依第四十九条规定所设专户之存款证明文件。
- 三、第三类被保险人之投保单位，应备被保险人及眷属名册 (卡) ，记载被保险人及其眷属姓名、性别、出生年月日、国民身分证统一编号、住址及投保资格审核通过之年、月、日。
- 四、第五类、第六类被保险人之投保单位，应备保险对象投退保申报表等相关文件及附件。
- 前项第一款及第二款员工或会员名册 (卡) ，应分别记载下列事项：
- 一、被保险人及其眷属姓名、性别、出生年月日、国民身分证统一编号及住址。
- 二、被保险人到职或入会之年、月、日。
- 三、被保险人工作类别、时间及薪资或收入。
- 四、被保险人留职停薪期间。
- 前二项资料，投保单位应自被保险人离职、退会或退保之日起保存五年。
- 第一项及第二项有关国民身分证之规定，于本法第十条第二项规定之保险对象，以居留证明文件为之。
第三十条
- 保险对象有下列情形之一者，投保单位应于三日内填具保险对象投保申报表一份，送交保险人办理投保手续：
- 一、合于本法第十一条之一规定者。
- 二、转换投保单位。
- 三、改变投保身分。
第三十一条
- 被保险人二亲等内直系血亲卑亲属年满二十岁无谋生能力，或在学就读且无职业者，投保单位应于其年满二十岁当月底，填具续保申报表一份送交保险人办理续保。
第三十一条之一
- 被保险人因育婴留职停薪，于原投保单位继续投保者，投保单位应填具继续投保及异动申报表一份，并检附相关证明文件，向保险人申报；原育婴留职停薪期间届满展期或提前复职者，亦同。
第三十二条
- 被保险人二亲等内直系血亲卑亲属年满二十岁且无职业，合于下列情形之一者，得以眷属身分参加本保险：
- 一、应届毕业学生自当学年度终了之日起一年内。
- 二、服义务役兵役或替代役退伍 (役) 者，自退伍 (役) 之日起一年内。
第三十三条
- 本法第十六条所称退保原因，包括下列情形之一者：
- 一、转换投保单位。
- 二、改变投保身分。
- 三、死亡。
- 四、合于本法第十一条所定条件或原因。
第三十四条
- 保险对象有前条所定情形之一者，投保单位应于三日内填具保险对象退保申报表一份，送交保险人办理退保手续。
- 保险对象因前条第一款及第二款情形办理退保手续时，原投保单位应复印退保申报表一份交保险对象持往新投保单位办理投保手续，新投保单位应注意衔接投保。
第三十五条
- 本法第十一条所称失踪，指户籍资料注记失踪、行方不明或查寻人口。
- 保险对象因遭遇灾难失踪，得自该灾难发生之日退保。
第三十六条
- 保险对象有下列情形之一者，得办理停保，由投保单位填具停保申报表一份送交保险人，并于失踪或出国期间暂停缴纳保险费：
- 一、失踪未满六个月者。
- 二、预定出国六个月以上者。但远洋渔船船员除外。
第三十七条
- 被保险人办理停保时，其眷属应依下列规定办理。
- 一、被保险人因前条第一款情形停保时，其眷属应改按其他身分投保。
- 二、被保险人因前条第二款情形停保时，其眷属应改按其他身分投保。但经征得原投保单位同意者，得于原投保单位继续参加本保险。
第三十八条
- 保险对象于停保原因消失后，依下列规定办理：
- 一、失踪者于六个月内寻获时，应注销停保，并补缴保险费。逾六个月未寻获者，应溯自停保之月起终止保险，办理退保手续。
- 二、出国六个月以上者，自返国之日办理复保。但出国期间未满六个月返国者，应注销停保，并补缴保险费。
- 前项保险对象办理复保时，投保单位应填具复保申报表一份送交保险人。
第三十九条
- 投保单位之名称、负责人、地址或其通讯地址变更时，应于十五日内填具投保单位变更事项申报表一份，连同有关证件送交保险人。
第四十条
- 投保单位有停业、歇业、解期或裁撤情事时，应于十五日内以书面通知保险人，并检附相关证件，办理所属保险对象之异动申报手续。
- 已办理停业之投保单位复业时，应于十五日内以书面通知保险人，并险附相关证件，办理所属保险对象之异动申报手续。
第三章 保险财务
[编辑]第四十一条
- 下列被保险人之投保金额，依下列规定并配合投保金额分级表等级金额，向保险人申报：
- 一、无给职公职人员：
- (一) 直辖市议会议员、县 (市) 议会议员及乡 (镇、市) 民代表会代表，依地方民意代表费用支给及村里长事务补助费补助条例第三条规定，以公务人员相当职级计算其投保金额。
- (二) 村 (里) 长及邻长，按投保金额分级表第十二级申报。
- 二、雇用被保险人数五人以上之事业负责人或会计师、律师、建筑师、医师、牙医师、中医师自行执业者，按投保金额分级表最高一级申报。但其所得未达投保金额分级表最高一级者，得自行举证申报其投保金额，最低不得低于劳工保险投保薪资分级表最高一级及其所属员工申报之最高投保金额。
- 三、雇用被保险人数未满五人之事业负责人、前款以外之专门职业技术人员自行执业者或属于第一类被保险人之自营业主，按投保金额分级表最高一级申报。但其所得未达投保金额分级表最高一级者，得自行举证申报其投保金额，最低不得低于本法第八条第一项第一款第二目被保险人之平均投保金额及其所属员工申报之最高投保金额。
- 四、无一定雇主或自营作业而参加职业工会者，按投保金额分级表第六级起申报。
- 五、参加船长公会为会员之外雇船员由船长公会投保者，适用投保金额分级表最高一级。
- 前项第一款第二目所称邻长，指第四条第三项所定无职业，并准用公职人员规定参加本保险之邻长。
第四十二条
- 第一类及第二类被保险人具有劳工保险资格者，其申报之投保金额不得低于其劳工保险之投保薪资。
第四十三条
- （删除）
第四十四条
- （删除）
第四十四条之一
- 依本法第二十七条第一款规定各级政府应补助之第一类被保险人保险费，由保险人按月开具保险费计算表及缴款单，于前月十五日前送请各级政府于当月底前拨付。
- 前项政府应补助之保险费，保险人应按年结算，预拨数有拨付不足者，保险人应于十二月三十一日前，送请各级政府于次年一月三十一日前拨付。
第四十五条
- 依本法第二十九条规定应按月缴纳之保险费，由保险人缮具保险费计算表及缴款单，于次月底前寄发投保单位或被保险人缴纳。
- 投保单位或被保险人于次月底仍未收到前项保险费计算表及缴款单时，应于十五日内通知保险人补寄，并依保险人补寄之表单，限期缴纳；其怠为通知者，视为已于次月底寄达。
- 投保单位或被保险人对于保险费计算表及缴款单所载金额如有异议，第一类及第六类被保险人之投保单位及第六类被保险人应先照额缴纳，第二类、第三类被保险人之投保单位应先汇缴实际收缴之保险费后，再向保险人提出异议理由，经保险人查明错误后，于计算次月保险费时，一并结算。
第四十六条
- 依本法第二十九条第一项第三款规定各级政府应补助之保险费，由保险人按月开具保险费计算表及缴款单，于前月十五日前送请各级政府拨付。
- 前项政府应补助之保险费，保险人应按年结算，预拨数有拨付不足者，保险人应于十二月三十一日前，送请各级政府于次年一月三十一日前拨付。
第四十七条
- 各级政府及各行政机关依本法第二十九条第一项第四款规定每半年一次预拨应补助之保险费，其预拨数由保险人核计，并应分别于每年一月十五日及七月十五日前通知。
- 前项各级政府及各行政机关应补助之保险费，保险人应按年结算，预拨数有拨付不足者，保险人应于十二月三十一日前，送请各级政府及各行政机关于次年一月三十一日前拨付。
第四十八条
- （删除）
第四十九条
- 投保单位得于金融机构设立“全民健康保险”专户，并转知被保险人以转帐或代收方式缴纳保险费。
- 第二类及第三类被保险人之投保单位，得征得被保险人或会员 (代表) 大会同意后，一次预收三个月或六个月保险费，并应掣发收据，按月汇缴保险人；其预收之保险费于未汇缴保险人以前，应以投保单位名义设全民健康保险专户储存保管，所生孳息并以运用于本保险业务为限。
- 前项采行预收保险费之投保单位，得为承办业务人员办理员工诚实信用保证保险。
第五十条
- 保险费之缴纳，以元为单位，角以下四舍五入。
第五十一条
- 投保单位依本法第二十九条第一项第一款或第二款规定扣缴或收缴被保险人及其眷属负担之保险费时，应于被保险人之薪资单 (袋) 注明或掣发收据。
第五十二条
- 第一类被保险人之投保单位因故不及于本法第二十九条规定期限扣、收缴保险费时，应先行垫缴。
- 第二类及第三类被保险人应自付之保险费，未依本法第二十九条规定期限缴纳者，投保单位应通知被保险人缴纳欠缴之保险费，并于汇缴保险费时，一并向保险人提送被保险人欠费清单。
- 前项投保单位未依第四十五条第三项规定提出异议理由者，应于宽限期满后十五日内，提送保险费应缴纳金额与汇缴金额差额部分之欠费清单。
第五十三条
- 投保单位或被保险人依本法第三十条第一项规定应缴纳滞纳金者，由保险人核计应加征之金额，通知其向指定金融机构缴纳。
第五十三条之一
- 本法第三十条第五项所称依邮政储金一年期定期存款利率按日计算利息，指依欠费期间每年一月一日之一年期定期储金固定利率，按日计算利息。
第五十四条
- 投保单位或被保险人因欠缴保险费及滞纳金，经保险人依本法第三十条第四项规定暂行拒绝保险给付者，暂行拒绝给付期间内之保险费仍应计算，保险对象应有之保险给付，俟欠费缴清后再申请核退医疗费用。
第五十四条之一
- （删除）
第五十五条
- 保险对象重复投保者，应依第十八条、第十九条及本法第十二条规定计缴保险费。其重复缴纳之保险费，投保单位或被保险人得于发生重复缴纳保险费之日起五年内向保险人申请退还，逾期不予受理。
- 前项申请退还重复缴纳之保险费，经保险人审查属实后，于计算次月保险费时，一并结算。
第五十六条
- 投保单位有歇业、解散、破产宣告情事者，或积欠保险费及滞纳金，经依强制执行无效果者，保险人得注销该投保单位。其应缴保险费之计算，以事实发生日为准；事实发生日不明者，以保险人查定之日为准。
- 前项投保单位所属之保险对象，应即以适当身分改至其他投保单位参加本保险。
第四章 保险给付及医疗费用支付
[编辑]第五十七条
- （删除）
第五十八条
- 本法第三十三条所称转诊，指经医院或诊所转诊者。
第五十九条
- 保险对象至特约医院就医，有下列情形之一者，其应自行负担门诊费用比率按百分之二十计算：
- 一、经医院或诊所转诊者。
- 二、领有继续治疗单者。
- 三、领有身心障碍手册者。
第六十条
- 保险对象接受本保险之居家照护者，其应自行负担费用比率按百分之十计算。
第六十一条
- 保险对象未于转诊单有效期间内转诊就医者，其应自行负担之费用比率，依本法第三十三条未经转诊规定办理。
- 医院、诊所因限于设备及专长，无法确定保险对象之病因或未能提供完整治疗时，应建议其转诊，或保险对象得要求转诊。
- 前项转诊，医院、诊所应填具病历摘要，交予保险对象，不得无故拖延或拒绝。
第六十二条
- 中央卫生主管机关未办理牙医、中医评鉴前，保险对象未经转诊迳至医院之牙医、中医部门或中医医院就医者，其应自行负担门诊费用比率按百分之三十计算。但保险对象至未办理住院诊疗之特约中医医院门诊者，其应自行负担门诊费用之比率，比照特约诊所规定办理。
第六十三条
- （删除）
第六十四条
- 本法第三十五条第一项及第二项所定住院日数，指当次住院日数；当次住急性病房或慢性病房不同类病房之日数，应分别计算；以相同疾病于同一医院出院后十四日内再次住院者，其住院日数并应合并计算。
- 本法第三十五条第二项所定保险对象应自行负担住院费用之最高金额，每次住院为每人平均国民所得百分之六；无论是否同一疾病，每年为每人平均国民所得之百分之十。
- 前项所称每人平均国民所得，由主管机关参考行政院主计处发布之最近一年每人平均国民所得定之。
第六十五条
- 第五类被保险人依本法第三十三条及第三十五条规定应自行负担之费用，由中央社政主管机关依本法第三十七条，定期拨付保险人。
- 本法第八条第一项第六款第一目被保险人依本法第三十三条前段及第三十五条规定应自行负担之费用，得由行政院国军退除役官兵辅导委员会定期拨付保险人。
第六十六条
- （删除）
第六十七条
- 主管机关依本法第三十三条第二项公告之保险对象门诊应自行负担金额，得依各级医疗院、所前一年平均门诊分项费用，于同条第一项所定比率内分别订定。
第六十七条之一
- 本法第四十九条第三项所称药品及计价药材之成本，系指保险医事服务机构取得同类药品及计价药材之市场平均价格；其核算，依本法第五十一条有关药价基准及医疗费用支付标准之规定办理。
第五章 罚则
[编辑]第六十八条
- 本法第六十九条所称非可归责于投保单位者，指下列情形之一：
- 一、经投保单位二次以书面通知应投保之被保险人办理投保手续，被保险人仍拒不办理，并通知保险人者。
- 二、应投保之眷属，被保险人未向其投保单位申报者。
- 三、第三类或第六类保险对象未向其投保单位申报者。
第六十九条
- 保险对象所受罚锾处分，由保险人通知保险对象或通知其投保单位转知保险对象缴纳。
第六章 附则
[编辑]第七十条
- 主管机关或保险人依本法第十七条及第六十二条规定，派员调查有关本保险事项时，应出示服务机关之公文及其身分证明文件。
第七十条之一
- 主管机关每年应公告之事项如下：
- 一、本法第三十三条所定保险对象应自行负担费用之比率或金额。
- 二、依本法第三十五条所定保险对象同一疾病每次住院应自行负担费用之最高金额，及全年累计应自行负担费用之最高金额。
- 保险人每年应公告之事项如下：
- 一、本法第二十二条之一规定之比率。
- 二、依本法第二十三条规定第三类保险对象适用之投保金额。
- 三、依本法第二十五条及第二十六条所定之平均保险费。
- 四、依本法第二十八条所定之眷属人数。
- 五、依第四十一条第一项第三款所定之平均投保金额。
第七十条之二
- 保险人依本法第十七条及第五十二条所为之访查、查询、审查，必要时得委托相关团体办理。
第七十条之三
- 保险人得依本法第八十一条规定，接受劳工保险保险人之委托，办理职业灾害保险之医疗给付事项。
- 前项受托办理职业灾害保险医疗给付之费用偿付办法，由主管机关会同中央劳工保险主管机关定之。
第七十条之四
- 本法第八十二条第一项第二款所称公共安全事故，系指依法规应强制投保责任保险之场所或行业发生之该责任保险事故。
第七十条之五
- 保险对象因同一公共安全事故，经本保险给付医疗费用总额在新台币五万元以上者，保险人得代位求偿。
- 前项金额，以本保险提供该保险给付之日起，一个月内给付费用总额计算。
第七十条之六
- 保险人依本法第八十二条第一项第二款规定，向责任保险保险人代位求偿之范围、方式及程序等事项，准用全民健康保险执行重大交通事故公害及食品中毒事件代位求偿办法之规定。
第七十一条
- 依本法第八十四条规定免课之税捐如下：
- 一、保险人及投保单位办理本保险所用之帐册契据，免征印花税。
- 二、保险人办理本保险所收保险费、保险费滞纳金、利息及因此所承受强制执行标的物之收入，保险资金运用之收益、其他收入，免纳营业税及所得税。
第七十二条
- 本细则自本法施行之日施行。
- 本细则修正条文自发布日施行。
