臺灣高等法院99年度醫上訴字第2號刑事判決

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臺灣高等法院99年度醫上訴字第2號刑事判決
2011年1月18日
2011年1月18日

刑事裁判:
2009年12月15日臺灣桃園地方法院98年度醫訴字第2號刑事判決
2011年1月18日臺灣高等法院99年度醫上訴字第2號刑事判決
2013年2月27日最高法院102年度台上字第809號刑事判決
2015年5月27日臺灣高等法院102年度醫上更(一)字第1號,撤回上訴
附帶民事訴訟:
2008年11月3日臺灣桃園地方法院97年度醫字第13號民事裁定
2010年12月31日臺灣桃園地方法院97年度醫字第13號民事判決
2011年2月23日臺灣高等法院民事裁定100年度醫上字第10號民事裁定
2013年6月11日臺灣高等法院民事裁定100年度醫上字第10號民事裁定
2014年2月13日臺灣高等法院民事裁定100年度醫上字第10號民事裁定
2014年8月19日臺灣高等法院100年度醫上字第10號民事判決

臺灣高等法院 裁判書 -- 刑事類
【裁判字號】 99,醫上訴,2
【裁判日期】 1000118
【裁判案由】 過失致死
【裁判全文】

臺灣高等法院刑事判決         99年度醫上訴字第2號
上 訴 人 臺灣桃園地方法院檢察署檢察官
被   告 袁立仁
      柯秀惠
共   同
選任辯護人 葉宏基律師
上列上訴人因被告等過失致死案件,不服臺灣桃園地方法院98年
度醫訴字第2號,中華民國98年12月15日第一審判決(起訴案號
:臺灣桃園地方法院檢察署96年度偵字第26429號),提起上訴
,本院判決如下:
    主  文
原判決撤銷。
袁立仁犯業務過失致人於死罪,處有期徒刑捌月,減為有期徒刑
肆月,如易科罰金以銀元參佰元即新臺幣玖佰元折算壹日。
柯秀惠犯業務過失致人於死罪,處有期徒刑捌月,減為有期徒刑
肆月,如易科罰金以銀元參佰元即新臺幣玖佰元折算壹日。
    事  實
一、袁立仁為桃園縣龜山鄉長庚紀念醫院林口醫學中心(下稱林
    口長庚醫院)高壓氧中心醫師,柯秀惠為林口長庚醫院高壓
    氧中心護士,均為從事醫療業務之人,於民國91年5月28日
    12時57分許,林雅各騎乘重型機車在桃園縣大園鄉○○○路
    ○段99號前,因不詳原因發生車禍,受有右大腿開放性骨折
    等傷害,經送桃園市敏盛綜合醫院急診室診視,發現在右側
    股骨中段骨折,骨端由右大腿內側約7公分長之開放性傷口
    穿出體外,經醫生建議應手術治療,林雅各之家屬乃將林雅
    各轉送林口長庚醫院,經骨科醫師診視後,亦建議手術治療
    ,由於林雅各及家屬基於宗教信仰,堅持拒絕輸血,經家屬
    同意並檢查為正常,仍於91年5月29日1時許,以氣管插管全
    身麻醉後,施以骨髓內鎖定鋼釘固定骨折手術完成,送入病
    房療養,由於林雅各失血約300毫升,發現其血紅素降至51m
    g/dl,體溫升至攝氏38.6度,乃施以抗生素及鐵劑治療,至
    同年月30日上午,林雅各血紅素持續降低至4mg/dl,並已開
    始有呼吸困難現象,林雅各因骨折受傷施以手術後失血,已
    產生脂肪栓塞(fat embolism)、瀰散性血管內溶血(DIC,
    Diffuse Intravascular Coagulation)及敗血症之病況,
    然林雅各家屬仍堅拒輸血,經插管送加護病房以呼吸器輔助
    呼吸,並更改處方為強效抗生素,同時施用紅血球生成素治
    療,惟至91年5月31日,林雅各之血紅素再持續降至3.3mg/d
    l,體溫為攝氏38.5度,右大腿內側傷口有混濁臭味之液體
    流出,經醫師建議施以高壓氧(HBO,Hyperbaric oxygen)
    治療,家屬表示同意,乃由被告袁立仁進行評估,認為林雅
    各無諸如氣胸等高壓氧治療之禁忌症,其大腿傷口發炎情形
    亦屬於高壓氧治療之適應症,林雅各旋於91年5月31日17時
    許,在袁立仁之監督指示下進行高壓氧治療,並由柯秀惠協
    助進行推入高壓氧艙前之前置接管作業,袁立仁、柯秀惠應
    注意對於氣管插管病人林雅各,在高壓氧艙內接上內建呼吸
    系統(BIBS)前,必須先將供氧系統之氣流量(供氧壓力)
    調至最低限度,並將甦醒球上之排氣閥開啟(甦醒球上的安
    全閥處於開啟狀態),且能注意,竟疏未注意將供氧系統之
    氣流量調至最低限度,及將甦醒球上之排氣閥開啟,即由柯
    秀惠在高壓氧艙內(當時高壓氧艙門尚未關閉)將林雅各接
    上內建呼吸系統,導致大量氣體瞬間進入已形封閉系統之呼
    吸道,遂與皮下組織間產生極大的壓力差進而產生瀰漫性肺
    泡破裂,氣體進入皮下組織,林雅各之下巴至前胸瞬間呈現
    皮下氣腫,造成足以瞬間致命的動脈空氣栓塞症,林雅各立
    即產生呼吸困難並陷入昏迷,被告袁立仁見狀立即將林雅各
    拉出艙外,進行心肺復甦術及插入胸腔管進行急救,延至同
    日19時許,仍因濔散性中樞神經及心臟動脈空氣栓塞症而不
    治死亡。
    理  由
甲、程序方面:
一、辯護人於原審雖為被告袁立仁、柯秀惠辯護稱:被告袁立仁
    、柯秀惠所涉業務過失致死犯行,業經臺灣桃園地方法院檢
    察署檢察官為不起訴處分確定,而檢察官本件起訴所提出之
    行政院衛生署95年9月15日衛署醫字第0950212523號醫事審
    議委員會鑑定書、告訴人林金生之指述、證人杜妙如之證述
    、臺灣桃園地方法院檢察署92年度偵字第17174號卷、90年
    度相字第901號卷、鈞院94年度聲判字第6號卷等資料,並非
    刑事訴訟法第260條所稱之新事實、新證據,並不符合再行
    起訴之要件云云。然查檢察官對於同一案件為不起訴處分確
    定後,倘發現新事實或新證據者,仍得再行起訴,此觀刑事
    訴訟法第260條第1款反面規定即明。所稱新證據,固指不起
    訴處分前未經發現,至其後始行發現者而言,如連同不起訴
    處分前已經發現,並且已經斟酌之原有基本證據,再加上其
    後始行發現之新證據,一併作為起訴之犯罪事實之證明,檢
    察官再行起訴,要非法所不許,非謂其先前已斟酌之證據,
    不得再行提出。縱然檢察官再行起訴,未在起訴書內,記載
    其發現新證據之情形,既已居於當事人之地位,與被告互為
    訴訟上之攻擊防禦,由法官為終局審判,即與憲法分權理念
    及法治國原則無違(最高法院著有96年度臺上字第2091號判
    決意旨參照)。另按依刑事訴訟法第260條第1款規定,發見
    新事實或新證據者,得對於不起訴處分已確定之同一案件再
    行起訴,此款規定並包括因傳訊證人發見新證據之情形在內
    ,檢察官依據證人之證言對被告為不起訴處分確定後,再行
    傳訊同一證人,如該證人為與前案證言相異之證言,足認被
    告有犯罪嫌疑者,仍難謂非發見新證據(最高法院74年度臺
    上字第4114號判決要旨參照)。本件被告袁立仁被訴之犯罪
    事實,雖經前案不起訴處分確定,固經本院查閱全卷屬實,
    並有該不起訴處分書在卷足按,然證人林金生於96年3月22
    日再度向臺灣桃園地方法院檢察署提起告訴,並於96年7月
    26日檢察事務官訊問時證述:在林雅各進入高壓氧艙時,伊
    只有看到1條小小的管子接在林雅各之嘴巴內,沒有看到甦
    醒球或是T型管等情(見96年度他字第1337號卷45頁),觀
    諸證人林金生此部分之證述,係前案於93年12月19日經臺灣
    桃園地方法院檢察署檢察官以92年度偵字第17174號為不起
    訴處分後,始為此部分之證述,是證人林金生此部分證言係
    前案不起訴處分前不存在之證據,未據前案檢察官斟酌,自
    屬刑事訴訟法第260條第1款所謂之新證據。是檢察官之再行
    起訴,非法所不許。
二、按刑事訴訟法第159條第1項雖規定,被告以外之人於審判外
    之言詞或書面陳述,除法律有規定外,不得作為證據。惟同
    法第159條之5第1、2項已規定,經當事人於審判程序同意作
    為證據,法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況,認
    為適當者,亦得為證據。又當事人、代理人或辯護人於法院
    調查證據時,知有第159條第1項不得為證據之情形,而未於
    言詞辯論終結前聲明異議者,視為有前項之同意(指同條第
    1項之同意作為證據),此乃第159條第1項所容許,得作為
    證據之例外規定之一。查本案所據以認定被告犯罪事實之供
    述證據及非供述證據,被告及檢察官於言詞辯論終結前,均
    未就上開證據主張有刑事訴訟法第159條第1項不得為證據之
    情形,本院復審酌各該證據作成時並無違法及證明力明顯過
    低之瑕疵等情況,認為適當,是被告未爭執之供述證據及非
    供述證據,均有證據能力。
乙、實體方面:
一、訊據被告袁立仁、柯秀惠均矢口否認有何業務過失致人於死
    之犯行,被告袁立仁並辯稱:林雅各應該適合再次為手術治
    療,但是林雅各的血紅素已經很低降到3,林雅各之家人基
    於宗教的因素拒絕輸血,所以林雅各之主治醫師才考量是否
    以高壓氧為輔助治療,由伊負責高壓氧治療的評估,伊認為
    在林雅各不願意輸血的情形下,只有這個方式可以試試看,
    林雅各在進行高壓氧治療之前,狀況已經不是很好,不可能
    不使用甦醒球輔助高壓氧治療,依照護理紀錄之記載,確實
    有為林雅各接上甦醒球、T型管,在完整的準備程序之下,
    是必須使用這些設備,否則沒有辦法對於氣管插管的病人為
    高壓氧的治療,為了幫助病患呼吸,再由醫護人員幫忙擠壓
    甦醒球,伊並沒有過失云云;被告柯秀惠並辯稱:伊當天的
    前置作業是到林雅各之加護病房,對於林雅各和其家屬林金
    生做衛教,再請單位在預定時間換好高壓氧的衣服及請家屬
    簽立同意書,伊先回到中心將甦醒球、蛇型管先連接好,林
    雅各就由加護病房的醫生、護士及林金生一同前來,在運送
    的路上由加護病房的護士擠壓甦醒球,以保持病患的呼吸暢
    通,到了高壓氧中心,伊先幫病患量生命徵象,再由被告袁
    立仁和家屬確認病患的情形,這時還是使用加護病房的甦醒
    球,護士都會一直持續擠壓甦醒球,確認完畢之後,家屬願
    意讓病患接受治療,伊就幫病人換上高壓氧艙病床,這時伊
    在高壓氧艙的前面即病人的頭前,要換上高壓氧中心裡面的
    甦醒球、T型管、蛇型管,這些器材是連接在一起,裝上之
    後,才將林雅各推進高壓氧艙治療,當天氣體已經打開在供
    應,艙門還沒有關上,伊在擠壓甦醒球當中,就發現林雅各
    有喉嚨皮下氣腫,伊就立即就把林雅各推出急救,伊並沒有
    過失云云。辯護人則為被告袁立仁、柯秀惠辯護稱:林雅各
    於91年5月28日在敏盛醫院治療時,即拒絕輸血,至91年5月
    31日進行高壓氧治療時已間隔3日,血紅素已低於4mg/dl ,
    林雅各體內器官是否貧血及敗血症持續存在與惡化時,組織
    與細胞就會自行崩解,造成氣體自氣管或支氣管往皮下滲出
    ,因實務上並無任何醫學文獻,類似本案長期拒絕輸血案件
    可作為論斷,林雅各死亡之原因究為行政院衛生署醫事審議
    委員會第2次鑑定意見「皮下氣腫」或第3次所稱「瀰漫性中
    樞神經及心臟動脈空氣栓塞症」尚未定論,顯見起訴書所記
    載之疏未注意接上甦醒球及T型管是否為林雅各之死亡原因
    ,即屬無證據證明,本件顯無法證明被告袁立仁、柯秀惠有
    過失云云。然查:
  (一)被告袁立仁為林口長庚醫院高壓氧中心醫師,柯秀惠為林口
    長庚醫院高壓氧中心護士,均為從事醫療業務之人,於91年
    5月28日12時57分許,被害人林雅各騎乘重型機車在桃園縣
    大園鄉○○○路○段99號前,因車禍受有右大腿開放性骨折
    等傷害,經送桃園市敏盛綜合醫院急診室診視,發現在右側
    股骨中段骨折,骨端由右大腿內側約7公分長之開放性傷口
    穿出體外,經醫生建議應手術治療,林雅各之家屬乃將林雅
    各轉送林口長庚醫院,經骨科醫師診視後,亦建議手術治療
    ,由於林雅各及家屬基於宗教信仰,堅持拒絕輸血,經家屬
    同意並檢查為正常,仍於91年5月29日1時許,以氣管插管全
    身麻醉後,施以骨髓內鎖定鋼釘固定骨折手術完成,送入病
    房療養,由於林雅各失血約300毫升,發現其血紅素降至51m
    g/dl,體溫升至攝氏38.6度,乃施以抗生素及鐵劑治療,至
    同年月30日上午,林雅各血紅素持續降低至4mg/dl,並已開
    始有呼吸困難現象,林雅各因骨折受傷施以手術後失血,已
    產生脂肪栓塞、瀰散性血管內溶血及敗血症之病況,然林雅
    各家屬仍堅拒輸血,經插管送加護病房以呼吸器輔助呼吸,
    並更改處方為強效抗生素,同時施用紅血球生成素治療,惟
    至91年5月31日,林雅各之血紅素再持續降至3.3mg/dl,體
    溫為攝氏38.5度,右大腿內側傷口有混濁臭味之液體流出,
    經醫師建議施以高壓氧治療,家屬表示同意,乃由被告袁立
    仁進行評估,認為林雅各無諸如氣胸等高壓氧治療之禁忌症
    ,其大腿傷口發炎情形亦屬於高壓氧治療之適應症,林雅各
    旋於91年5月31日17時許,在袁立仁之監督指示下進行高壓
    氧治療,並由柯秀惠協助進行推入高壓氧艙前之前置接管作
    業,經被告柯秀惠接上內建呼吸系統(BIBS)後,即瞬間因
    大量氣體進入體內,導致全身皮下明顯氣腫,造成足以濔散
    性中樞神經及心臟動脈空氣栓塞症而不治死亡之事實,為被
    告袁立仁、柯秀惠所不否認。又林雅各死亡之事實,亦有法
    務部法醫研究所(91)法醫所醫鑑字第0804號鑑定書、臺灣
    桃園地方法院檢察署檢察官相驗屍體證明書各一份在卷可憑
    (見90年度相字第901號卷第68頁至第75頁、第343頁),此
    部分事實,自堪認定。
  (二)被告柯秀惠於原審審理時以證人身分證稱:伊從89年12月21
    日進入高壓氧中心擔任副護理長職務及高壓氧艙操作技術員
    ,高壓氧中心有4艙,91年5月31日1艙有3病患,共有12名病
    患,林雅各是當天的最後1名病人,伊有先去加護病房跟家
    屬說明治療相關事項,回到高壓氧中心後伊有作艙體管路的
    銜接,例如甦醒球、T型管、蛇型管的銜接,還有功能的測
    試,伊有擠壓甦醒球,測試甦醒球的功能是否正常,甦醒球
    擠壓及回復的功能都正常,依據標準作業流程,都是開啟最
    低流量,高壓氧系統管路的操控鈕都是在高壓氧艙旁邊的操
    控臺上,高壓氧系統本身有進氣孔、排氣孔,進氣、排氣的
    功能都正常,操控鈕都是維持在最低流量,林雅各從加護病
    房到壓氧中心時,陪同的加護病房醫生、護士有擠壓甦醒球
    ,甦醒球連接小量的氧氣桶,因為從加護病房到高壓氧中心
    的路程至少有10幾分鐘,後來先把林雅各搬上高壓氧艙的推
    送病床,要進艙之前才卸除加護病房的甦醒球,由伊接上高
    壓氧中心的甦醒球,甦醒球已經有接連T型管、蛇型管,換
    完甦醒球之後伊有繼續為林雅各擠壓甦醒球,高壓氧中心的
    甦醒球並不需要小量氧氣桶,因為艙體有供氧的設備,且要
    連接高壓氧系統,伊當時在林雅各的頭部後面擠壓甦醒球,
    不到幾分鐘後就將林雅各的甦醒球、連接裝置與高壓氧系統
    管路連接等語(見原審卷第188頁至第195頁),核與證人盧
    秀梅於原審審理時證稱:伊係長庚醫院加護病房之護士,依
    據護理紀錄單之記載,因為家屬要求做高壓氧治療,伊就聯
    絡醫師來處理,當時林雅各有發燒的情形,伊也有聯繫醫師
    來處理發燒的情形,之後高壓氧中心人員有來加護病房向家
    屬解釋高壓氧治療的注意事項、適應症、副作用,家屬表示
    可以接受且明瞭,接著伊就將病人送往高壓氧中心治療,記
    得有為林雅各準備氧氣桶、甦醒球,但已經忘記是否是伊按
    壓甦醒球,到了高壓氧中心要卸下加護病房所使用之甦醒球
    、氧氣桶之前,會先確認對方已經確實接上要使用之甦醒球
    及氧氣來源,印象中高壓氧中心人員有接上該中心之甦醒球
    ,但是不知道是使用T型管或蛇型管等語(見原審卷第115頁
    至第116頁),及證人杜妙如於偵查中及原審法院民事庭證
    稱:91年5月31日伊在高壓氧中心擔任護士,依據護理紀錄
    單的記載,林雅各當時有使用氣管內管及甦醒球,如果病患
    有使用甦醒球,到高壓氧中心時,一般的流程會先測量生命
    徵象,醫生會評估病人情況,一樣會繼續壓甦醒球,再接到
    艙內管路,如果這種情形沒有使用甦醒球的話,病人應該會
    先缺氧,會有呼吸窘困的情形,但是依據護理紀錄,林雅各
    的呼吸次數是16下,應該是沒有這種情形,病人在使用氣管
    內管的情形下,如果沒有使用甦醒球及蛇型管,是沒有辦法
    直接接到高壓氧艙內的流管,因為管子的大小不一樣,沒有
    辦法直接接在一起,甦醒球是為了提供病人呼吸的功能,有
    洩壓的功能,而T型管是為了銜接甦醒球與艙內管路,當時
    伊沒有進入艙內,但是伊有看到被告柯秀惠壓甦醒球進入艙
    內,伊只有注意甦醒球有銜接病人的部分,其他後面的管路
    伊沒有注意,一般進去的時候是給空氣,沒有給氧氣,那天
    也是一樣,因為還沒有加壓,所以只有空氣沒有氧氣,伊門
    還沒有關上還沒有進行加壓時,就發現被告柯秀惠在講話,
    但伊不知道柯秀惠在講什麼,伊就立即將門打開,那時也有
    看到被告柯秀惠手裡拿著甦醒球等語相符(見原審卷第154
    頁至第160頁、偵卷第8頁至第9頁),證人杜妙如於本院審
    理時亦為相同之證述(見本院卷第203頁至第206頁)。復有
    被告柯秀惠所書寫「…入艙時持續Ambu-bagging,並接上BI
    BS supply管路,pt瞬間呈現下巴及胸部皮下氣腫,無法bag
    ging,立即拉出艙體…」之護理紀錄在卷可憑(見原審97年
    度審醫訴字第3號卷第126頁),在在足證林雅各進入高壓氧
    艙時,被告柯秀惠為林雅各更換高壓氧艙之設備後,確有為
    林雅各使用甦醒球、T型管、蛇型管等設備之事實。
  (三)被告袁立仁於偵查中供稱:「(你是林口長庚高壓氧醫師?
    )是的」、「(91年5月31日對病患林雅各做高壓氧治療?
    )是」、「(當天高壓氧治療過程進行至何程度發生狀況?
    )當時高壓氧療程尚未開始,尚在前置階段」、「(當日已
    給死者二至三倍氧氣量?)是」等語(見相卷第184頁至第1
    85頁、第348頁),核與被告柯秀惠於偵查中供稱:「(本
    件死者林雅各接受高壓氧治療時,你在艙內服務?)因「各
    」無法自行呼吸,我幫其操作手動呼吸器,陪同他進入艙內
    」、「(當天「各」已進高壓氧,尚未關閉艙門,即發生狀
    況?)是」、「(當天已經轉接艙內附屬之呼吸管路?)已
    經轉接上去了」、「(當時轉接之後管子有給氣?)是,有
    給氣,但從小型氧氣筒更換成高壓氧艙附屬之氧氣設備」、
    「(高壓氧艙予平常三倍之純氧?)流量比原氧氣筒大,約
    二至三倍,一般氧氣筒全開是10L,而高壓氧艙是20至30L
    」等語相符(見相字卷第285頁至第287頁)。顯見在接上內
    建呼吸系統(BIBS)前,被告二人未將供氣系統進氣量調到
    最低限度,至為明確。
  (四)被告袁立仁、柯秀惠之醫療行為有無過失,經臺灣桃園地方
    法院檢察署於91年9 月25日以桃檢守金相字第0919100901號
    函請行政院衛生署鑑定:「本件死者林雅各所接受之高壓氧
    治療流程中,有無醫療過失導致死者死亡?」事由,經鑑定
    (第一次鑑定)結果略稱:「本案病患計劃進行高壓氧治療
    ,但在高壓氧之壓力艙艙門尚未閉緊、艙內亦未開始昇壓時
    ,即發生休克現象。由於此時實際尚未開始進行治療(即病
    患雖已身置艙內,但機器尚未啟動),故其死因亦與此項治
    療無關。至於此治療之前置準備作業,則依該治療之一般程
    序進行,並無錯失」等語,有行政院衛生署92年3月17日衛
    署醫字第0920200189號函及所附醫事審議委員會鑑定書各一
    份在卷可稽(見相卷第272至275頁)。
  (五)再經臺灣桃園地方法院檢察署於93年7月14日以桃檢清金92
    偵字第171741號函請行政院衛生署鑑定:「本件案發時,高
    壓氧艙門雖未緊閉昇壓,但已轉接呼吸管路給予死者二至三
    倍流量氧氣,前次鑑定憑藉基礎似有不符」事由,經鑑定(
    第二次鑑定)結果略稱:「本案前次鑑定係依附卷病歷及偵
    查卷宗鑑判,憑藉基礎事實包括原案病護理紀錄單記述:『
    入艙時持續Ambu -bagging,並接上BIBS supply管路,pati
    ent瞬間呈現下巴及胸部皮下氣腫,無法bagging,立即拉出
    艙體…」;及92年10月20日訊問筆錄:「問被告袁立仁:當
    日已給被害人2至3倍氧氣量?答:是」等,並無不符。按皮
    下氣腫之生成,係因呼吸道中氣壓超過管壁容受限度,導致
    氣體穿出管外進入皮下所成,呼吸道如因疾病、體弱等因而
    顯脆弱,或有微細破孔時,便可能發生即使管內氣壓不大,
    卻仍有氣體穿出之現象,本案發生皮下氣腫係於轉換給氧來
    源時,必須暫時以手壓氣囊(Ambu-bag)將空氣壓入胸腔,
    其壓力難以精準控制,至於前開「氧氣量」應指「氧氣流量
    」,較高之氧氣流量僅為較快速及充分地提供吸入氣體之氧
    成分,並非即指較高之壓力。另本案死因已由法醫鑑定為:
    「因骨折併發脂肪栓塞,而造成瀰漫性血管內凝血症而休克
    死亡」,與皮下氣腫一節無關』等語,有行政院衛生署93年
    11月24日衛署醫字第0930220143號函及所附醫事審議委員會
    鑑定書各一份在卷可參(見17174號偵卷第47至第51頁)。
  (六)復經臺灣桃園地方法院於94年11月15日以桃院木刑來94聲判
    6字第0940025945號函請行政院衛生署鑑定:「依死者林
    雅各生前之狀況(例如:體溫溫度、插管治療中、血紅素質
    、為耶和華見證人拒絕輸血等),有無絕對禁忌症狀?有無
    較高壓氧治療更好之醫療方式?依病歷表及法醫驗屍報告可
    否判斷治療前死者有無喉嚨潰瘍之情形?若有,是否適宜進
    行高壓氧治療?被告就此有無注意義務?本件被告袁立仁
    對死者林雅各進行「高壓氧治療之前置準備行為」前,是否
    已盡一切之專業評估及檢查義務?進行(準備)之過程是否
    均符合標準作業程序?依據長庚醫院護里紀錄單第12頁記
    載:「Ambu bagging入艙持續,Ambu bagging並接上BIBS
    supply管路,patient(即死者)瞬間呈現下巴及胸部皮下
    氣腫,無法bagging」等節,能否判斷導致皮下氣腫之原因
    為何?是否因貧血與敗血症持續存在、惡化,導致組織與細
    胞崩解,而造成氣體自氣管或支氣管往皮下滲出,始造成皮
    下氣腫?或是否因Ambu bagging接上BIBS supply管路所導
    致?此種情況是否屬於「肺泡破裂之指標徵兆」?依據法醫
    解剖鑑定報告可否判斷死者有無肺泡破裂之情狀?又該皮下
    氣腫係發生於死亡前或後?依據行政院衛生署醫事審議委
    員會第二次鑑定意見認為:「被害人當時所給予者,係在轉
    換給氧來源(高壓氧艙)時,暫時以手壓氣囊將空氣壓入胸
    腔,此時為高壓氧治療前置準備作業,其壓力難以控制,如
    遇病患恰巧反咳等因素,便可能造成呼吸道中壓力瞬間升高
    ,而引發皮下氣腫」,意義為何?是否意謂在手壓氣囊給氧
    過程中仍有造成皮下氣腫之不確定因素?在該不確定因素未
    排除前,是否仍適宜進行高壓氧治療?又依據前揭長庚醫院
    護紀錄單第12頁記載:「Ambu bagging並接上BIBS supply
    管路」,是否指死者林雅各進入壓力艙後,Ambu bagging即
    非再以手壓方式將空氣壓入死者胸腔,而是接上BIBS suppl
    y 管路以機器將空氣壓入?若是,則上開鑑定意見認「壓力
    難以精確控制」乙節是否有誤?所謂「高壓氧」是指高壓
    氧氣為「大氣壓力(或速度)之二至三倍」或僅係「氧氣流
    量(或體積)之二至三倍」(亦即壓入胸腔之氧氣壓力是否
    較胸腔內之壓力為高)?高壓氧治療前是否需先將供氧系
    統中之壓力降低至與艙內環境完全相同之壓力?是否因死者
    林雅各剛進艙尚未升高大氣壓力時,直接以BIBS supply管
    路將二至三倍大氣壓力空氣壓入其胸腔,而瞬間造成死者「
    下巴及胸部皮下氣腫」,因而休克死亡?是否因死者氣管或
    喉嚨有裂傷、潰瘍,導致以機器壓入之氣體逸散至下巴及胸
    部而造成皮下氣腫?被告就此節有無明顯過失?法醫鑑定
    之死因為「因脂肪栓塞造成瀰散性血管內溶血休克死亡」,
    是否正確?導致該死因之直接原因為何?該死因與皮下氣腫
    間因果關係如何?皮下氣腫是否本件致死原因?被告就該死
    亡原因有無明顯過失?行政院衛生署醫事審議委員會二次
    鑑定意見之認定事實、說理、結論有無不當之處?本件類
    似情形於文獻記載上發生之機率為何?倘專業醫師依據專業
    標準作業流程進行,是否均難以避免死亡之結果發生?」等
    事由,經鑑定(第三次鑑定)結果略稱:「依病人生前狀
    況,並無絕對禁忌症而不能接受高壓氧治療,即使體溫超過
    38.5度,也是屬於相對禁忌症,若是有絕對必要進行高壓氧
    治療(如潛水減壓症、動脈空氣栓塞症、一氧化碳中毒等)
    ,病人仍可進艙接受治療,此1個案因為不願意接受輸血治
    療,高壓氧治療成為較合適的替代方式,這是國際海底醫學
    會認可的高壓氧治療適應症,並無不妥,至於高壓氧治療前
    死者是否已經存在有喉嚨潰瘍的問題,無法依據病歷記載或
    法醫報告作回溯性的判斷。本件袁醫師在執行高壓氧治療
    前的準備工作是否有瑕疵,無法由現有資料直接判斷,而必
    須詢問同一執行治療工作的柯秀惠小姐(或另1位操作機器
    的技術員),在準備接上BIBS前是否有將「面罩排氣閥」打
    開,這個步驟若有疏失,即使病人無法吐氣,而來自BIBS
    壓縮空氣像吹氣球一樣的不斷進入病人的肺臟,造成肺泡或
    甚至支氣管破裂,導致病人因此喪命,另外,也必須詢問柯
    小姐,在接上BIBS前是否將氧氣調到最小的流量,高壓氧治
    療艙所使用的呼吸系統本身就有特殊裝置,即使氧氣的流量
    調到再小,只要病人輕輕吸一口氣就能讓供氧氣閥打開,呼
    吸到足夠的氧氣,若是氧氣流量調太大,有可能造成吐氣不
    順,使得氣管內壓力過大,增加肺泡破裂的危險性,本件資
    料中並未詳細描述高壓氧治療前的每一操作程序,難以憑藉
    判斷準備過程是否符合標準作業程序。根據護理紀錄記載
    對突發狀況的描述,皮下氣腫是在接上BIBS管路瞬間產生的
    ,依此判斷皮下的氣體必然是來自於呼吸道(包含氣管及肺
    泡),而造成大量氣體由呼吸道快速竄出的唯一原因就是氣
    管或是肺泡破裂,根據法醫解剖鑑定報告描述病人有全身皮
    下明顯氣腫、後腹腔有氣泡、甚至大腸壁都有氣泡形成,這
    表示瞬間大量氣體出現,判斷是因為呼吸道與皮下阻織間有
    極大的壓力差所造成,不可能是組織與細胞崩解引致氣體「
    滲出」所造成,又根據法醫解剖鑑定報告描述有「瀰散性肺
    泡破壞症」,顯見死者有廣泛性肺泡破裂,氣體由肺泡進入
    皮下組織、後腹腔、甚至大腸壁,同時氣體也極有可能由破
    裂處進入肺靜脈,經由左心室進入主動脈,到達包括大腦及
    心臟等重要器官,造成足以瞬間致命的動脈空氣栓塞症(註
    :空氣直接進入皮下組織或腸壁,解剖時即可看到氣泡,但
    若是經由動脈送出造成瀰漫性空氣栓塞,解剖時通常只會見
    到組織嚴重腫脹或瀰漫性顯微出血,而見不到成型的氣泡)
    ,因此判斷皮下氣腫應是發生在病人死亡之前,而護理紀錄
    對狀況之描述:「接上BIBS SUPPLY管路,PATIENT瞬間呈現
    下巴及胸部皮下氣腫…」,更證實此一判斷為真。任何醫
    療行為都有造成意外傷害之不確定因素,手壓氣囊給氧也不
    例外,只是造成呼吸道壓力瞬間升高而引起皮下氣腫的機會
    並不大,一般手壓氣囊都有1個安全閥裝置,一旦呼吸道內
    壓力過大,安全閥會自動排儲氣體釋放壓力,造成肺泡破裂
    的機會不大,臨床上加護病房內每天有數以萬計的病人必須
    短暫性的以手壓氣囊給予呼吸支持,然而因此而發生皮下氣
    腫的個案比例卻少之又少,因此,將皮下氣腫歸因於手壓氣
    囊之「壓力難以精準控制」似乎有違常理,相形之下,前述
    BIBS管路之準備工作是否有疏失,以致造成肺泡破裂所引起
    之皮下氣腫,才是問題之癥結所在。由於本件事故發生之
    時,高壓氧艙門尚未關閉,艙內壓力還沒有上升,因此無關
    乎高壓氧治療之「大氣壓力之2至3倍」或「大氧氣流量之2
    至3倍」,在高壓氧治療學理上,此一理論非常重要,但是
    在解釋或解決此一事件之爭議上,並無任何幫助力,然而就
    名詞解釋而言,「高壓氧」是指在高壓艙內(2至3倍於常壓
    之壓力)呼吸純氧,至於如何將1個固定體積的高壓氧艙加
    壓到2至3倍於常壓的壓力,當然就是要灌入2至3倍體積的空
    氣,不論是加壓或減壓過程,病人若是能保持正常吸吐氣,
    胸腔內外壓力就能維持平衡狀態,並不會有「壓入胸腔之氧
    氣壓力較胸腔內之壓力為高」的情事發生,唯有來自BIBS的
    空氣「只進不出」或「進多出少」,才會使胸腔內外的壓力
    差增加。接受高壓氧治療的病人或是進高壓艙照護的醫護
    人員都知道,戴上氧氣面罩時(BIBS)會有「吸氣容易吐氣
    費力」的感覺,一旦有這樣的問題,清醒的病人通常會主動
    將面罩放鬆一些,以便過多氣體由面罩臉頰空隙排出,吐氣
    困難的問題自然消除,當然也可以依照醫護人員的指導,將
    供氣系統的進氣量調到最低限度,一樣可以排除「吐氣費力
    」的異常感受,當病人有氣管內管時,在接上BIBS後,呼吸
    道就成了封閉系統,不再有空隙可以讓過多的氣體排出,一
    旦供氧氣流量過大,則極有可能造成肺內壓力過高的危險情
    況,所以對於氣管插管的病人,接上BIBS前,必須先將供氧
    系統的氣流量(供氧壓力)調低,這是重要的操作安全步驟
    ,當然這單一操作問題,可能還不至於造成致死性的嚴重副
    作用,但若是加上「面罩排氣閥」未打開或未完全打開的操
    作疏失,則將會造成支氣管肺泡破裂、皮下氣腫、動脈空氣
    栓塞等一連串的問題,嚴重時可瞬間致死,至於本件醫師在
    此節有無疏失的鑑定,尚缺少一項重要證詞,若是在接上BI
    BS前未將供氣系統進氣量調到最低限度,而又忽略將面罩排
    氣閥完全打開的細節,則病人的死亡將歸因於操作不當所致
    。脂肪栓塞可能造成瀰漫性血管內凝血(DIC),但DIC絕
    少瞬間立即造成病人死亡,而且DIC也不會合併有嚴重皮下
    氣腫的臨床表徵,所以法醫的鑑定結論有待商榷,本件死因
    應為「瀰漫性中樞神經及心臟動脈空氣栓塞症」,而其導致
    因素是瀰漫性肺泡破裂,皮下氣腫不是致死的原因,再大量
    的皮下氣腫也不至於影響人體重要器官的功能,皮下氣腫是
    1種「空氣異常出現於身體器官組織」的表徵,而空氣若是
    出現在中樞神經或心臟的動脈則是致死性的問題,所以「瀰
    漫性中樞神經及心臟動脈空氣栓塞症」才是導致死亡的原因
    ,而非「皮下氣腫」,因此若證實在接上BIBS時是有操作不
    當的問題,則本件病人的死亡原因應是瞬間呼吸道壓力過高
    所造成的瀰漫性肺泡破裂,導致瀰漫性中樞神經及心臟動脈
    空氣栓塞症,被告或負責操作的醫護人員將有「應注意而未
    注意」的疏失。行政院衛生署醫事審議委員會第2次鑑定
    意見所敘述:「皮下氣腫之生成,係因呼吸道中氣壓超過管
    壁容受限度,導致氣體穿出管外進入皮下所成,呼吸道如因
    疾病、體弱等因而顯脆弱,或有微細破孔時,便可能發生,
    即使管內氣壓不大,卻仍有氣體穿出之現象」,容有極大討
    論空間,前句對皮下氣腫生成的原因是正確的敘述,理由已
    於第7點陳述,至於後句認為呼吸道可能因為疾病或體弱等
    因素而顯脆弱,是1種推測,臨床上無法證實,事實上,再
    嚴重的肺部疾病,如呼吸窘迫症候群等,自然發生如此嚴重
    皮下氣腫之情況並不常見,而因此造成病人瞬間死亡的併發
    症更是極為少見。本件類似情形發生之機率並無文獻記載
    可供參考,其中可能原因有三:(1)一般臨床上針對氣管插管
    的病人若不是給以呼吸器就是使用T型管,絕對不會將氧氣
    瓶的供氣管直接接上氣管內管,因為任何醫護人員都知道若
    直接接上就是會造成肺泡破裂,所以不致於發生類似事件。
    (2)氣管插管的病人若需要高壓氧治療,通常會使用純氧單人
    高壓艙進行治療,若是必要使用多人艙,則會接上高壓氧艙
    專用的呼吸器,呼吸器本身就有安全閥的裝置,可避免「操
    作不當」的問題,所以也不致於發生類似事件。(3)具爭議性
    的事件通常不可能在醫學文獻上發表。本件鑑定結論:(1)本
    件致死原因之一是大腿骨折引起脂肪栓塞併發DIC,但直接
    導致死亡應為「瀰漫性中樞神經及心臟動脈空氣栓塞症」。
    (2)本件死亡的前置因素應為「呼吸道內瞬間高壓所引起的瀰
    漫性肺泡破裂」。(3)呼吸道內瞬間高壓之發生與高壓氧治療
    前準備工作時接上BIBS的動作有明顯相關性,而與高壓氧治
    療本身無關。(4)本件是否有醫療儀器操作不當的疏失,必須
    取得另1位技術員的證詞才能證明」等語,有行政院衛生署
    95年9月15日衛署醫字第0950212523函及所附醫事審議委員
    會鑑定書各一份在卷可憑(見13374號他卷第12頁至第18頁
    )。
  (七)又經臺灣桃園地方法院於99年2月11日以桃永民慧97年醫字
    第13號函請行政院衛生署鑑定:「依據被告袁立仁、柯秀
    惠於刑事庭提出有關進行高壓氧治療前就「插氣管內管病人
    高壓氧治療前準備用物介紹及接合步驟」等設備照片(同原
    證十一)顯示,相關設備其等所為之接合步驟是否為:l.甦
    醒球之氣體入口端接上T型管,T型管垂直端接氧氣儲氣袋,
    平行端接蛇型長管、並插入BIBS(內建呼吸系統)氣體輸入
    口。2.甦醒球氣體出口端接上蛇型短管及T型管,在此T型營
    垂直端接病人氣管內管,平行端接蛇型長管,然後插入BIBS
    二氣化碳氣體輸出口。請求鑑定(1)此種接合步驟是否符合一
    般高壓氣艙BIBS(內建呼吸系統)之醫療常規或設備原廠之
    安裝規範?(2)此種接合步驟,在使用上有無危險性?其理由
    為何?(3)如彼等就相關設備之接合步驟非本院所述,則彼等
    所為之接合步驟為何?有無上述1、2、之問題?依據長庚
    醫院護理紀錄單第12頁記載: 「Ambu bagging入艙持續,Am
    bu bagging並接上BIBS supply管路,p't(即死者)瞬間呈
    現下巴及胸部皮下氣腫,無法bagging,立即扯出艙體,呼
    叫999,立即CPR」(同證物一),即死者林雅各在進入壓力
    艙後,甦醒球(Ambu-bag)一接上BIBS supply管路後,死
    者林雅各立即瞬間呈現下巴及胸部皮下氣腫現象,此種異常
    情形是否屬於「肺泡破裂之指標徵兆」?死者林雅各進入
    壓力艙,艙門尚未關閉,甦醒球(Ambu-bag)一接上BIBS
    supply管路後,死者林雅各立即瞬間呈現下巴及胸部皮下氣
    腫現象,此種異常情形是否係因未將供氧系統中之壓力降低
    到與艙內環境完全相同的壓力,或因未將排氣閥打開,以致
    死者林雅各因壓力差造成肺泡破裂而死亡?由現場護士柯
    秀惠將死者林雅各身上手壓甦醒球轉接上高壓氧艙內建呼吸
    系統管路 (即BIBS supply管路)之瞬間,死者林雅各立即瞬
    間呈現下巴及胸部皮下氣腫現象,與事後法醫解剖鑑定報告
    (同原證十)中記載,於顯微鏡觀察結果:「肺臟:肋膜略
    呈硬化,實質呈充血,水腫和瀰散性肺泡破壞症及類纖維性
    栓子,散在性出血性梗塞性病灶,... 」。、「腦髓:充血
    、水腫外,無出血。」、「大腸壁有氣泡形成。」,對照以
    觀,是否顯示內建呼吸系統管路(即BIBS supply管路)輸
    入死者林雅各身體之氣體壓力,遠大於正常大氣壓力,以致
    死者林雅各肺泡因壓力差而破裂,導致氣體瀰散全身不治死
    亡? 抑或係因死者林雅各可能有呼吸道疾病、體弱或呼吸道
    有微細破孔,以致內建呼吸系統管路(即BIBS supply管路
    )氣壓不大,仍因有氣體穿出而導致該現象?依據死者林
    雅各之病歷資料記載,死者林雅各之血紅素是否過低?是否
    不能施作高壓氧治療?血紅素過低是否會導致病患在施作高
    壓氧治療或治療前準備工作「瞬間呈現下巴及胸部皮下氣腫
    」而死亡?如被告袁立仁、柯秀惠主張之「插氣管內管病
    人高壓氧治療前準備用物介紹及接合步驟」符合醫療常規及
    設備原廠規範,且被告袁立仁醫師、柯秀惠護士在操作高壓
    氧艙內建呼吸系統管路(即BIBS supply管路)時,確有將
    供氧系統中之壓力調低,並將排氣閥打開,則是否可能發生
    護理紀錄所記載:死者林雅各於「接上BIBS supply管路立
    即瞬間呈現下巴及胸部皮下氣腫」之死亡結果?本件病患
    是否為接受氣管插管之患者而未使用氧氣面罩?有關皮下
    氣腫之部分:(1)依Paul L. Marino所著加護病房醫學中文版
    (THE ICU BOOK)第15頁所載,人體血中的氧係與血紅素結
    合或溶解在血漿中,在每100毫升血液中的可帶氧量為18.1m
    L ,其中由血紅素結合的氧含量約為17.8mL,而溶解在血漿
    中氧含量約為0.3mL,故於罩住血液中血紅素與氧的結含量
    是否約為血漿可溶氧量的60倍(被證8)?(2)則於病患血紅
    素極低,因拒絕輸血及疾病之故持續降低,是否可能因本來
    與血紅素結合的氧氣釋出,卻因血漿溶氧量極低,無法再溶
    於血中以致有氧氣逸出?並於病人罹有嚴重感染併發敗血症
    、脂肪栓塞、瀰漫性血管內溶血之同時,呼吸道或肺泡會因
    此而顯脆弱,或有微細破孔時,是否會因而致逸出氧氣等氣
    體穿出,並導致有皮下氣腫之情況?本件病患因血紅素持
    續降低(91年5月28日血紅素為12.9g/dL,5月29日血紅素為
    5.1g/dL,5月30日血紅素為4.0g/dL,5月31日血紅素為3.3g
    /d L),另又有右大腿內側開放性傷口感染、脂肪栓塞、瀰
    漫性血管內溶血及敗血症之情況,依病患之病情,若病患拒
    絕接受輸血,縱使接受高壓氧治療,是否終究亦會發生死亡
    的結果?」等事由,經鑑定(第四次鑑定)結果略稱:「
    (1)本案接合步驟並非常規高壓氧艙BIBS之使用方式,也不符
    合一般原廠之安裝規範。對於因病情需要而自行更改任何管
    路接合之步驟,則應取得原廠之認可後實施,才有安全保障
    。本案此種接合方式是否經過原廠認證,無法從所提供資料
    作鑑定。(2)任何醫療設備在使用上都有危險性,而且步驟愈
    複雜,危險性愈高。本案此種接合方式顯然複雜性高,危險
    性當然就高。因為這種接合方式並非常規使用,技術員不易
    熟練複雜之接合步驟。且長蛇型管與短蛇型管,在燈光昏暗
    之高壓氧艙內不易分辨,容易錯接。最重要之危險性,在於
    甦醒球上安全閥很可能會被「鎖住(lock)」,而失去功能
    (通常安全閥設定最高呼吸道壓力為40公分水柱高,若被旋
    轉至lock位置則不論呼吸道壓力多高都無法啟動安全閥排氣
    洩壓),此時若呼吸道壓力高到「甦醒球壓不下去」,則必
    然造成肺泡瞬間破裂的嚴重後果。(3)所有高壓氧艙都配備有
    簡單安全之BIBS,供一般病人治療使用。所謂「BIBS,Build
    -In Breathing System」就是「內建式」呼吸系統,不需每
    次治療重新拆裝接合,只要更換接觸病人臉部面罩,即可使
    用。對於「氣管內管插管而需要人工協助呼吸」之病人,則
    不可直接使用BIBS,而必須使用安裝步驟簡單,且安全性高
    的高壓氧艙專用呼吸器。若醫院高壓氧艙未配備高壓氧艙專
    用呼吸器,則應建議病人轉院治療。因此並無上述1、2之問
    題。此種異常情形確實是肺泡破裂之指標徵兆,一般稱之
    為「肺部氣壓傷pulmonary barotrauma」,肺破裂位置通常
    在肺泡。肺部氣壓傷症狀包括: 皮下氣腫、縱膈腔氣腫、氣
    胸及動脈空氣栓塞症等。病人進入壓力艙後,艙門尚未關
    閉,甦醒球(Ambu-bag)一接上BIBS supply 管路後,若供
    氧系統壓力未降低到與艙內環境完全相同的壓力,而排氣閥
    又未開啟(甦醒球上的安全閥未處於開啟狀態),導致之結
    果就是肺泡破裂而死亡。病人所呈現下巴及胸部皮下氣腫
    現象,與事後法醫解剖鑑定報告之記載,其導致之原因則與
    該院內建呼吸系統管路,輸入病人身體之氣體壓力,遠大於
    正常大氣壓力,以致病人肺泡,因壓力差而破裂,導致氣體
    瀰散全身有關。對照法醫解剖鑑定報告,符合肺部氣壓傷,
    因肺泡破裂,所引起全身瀰漫性氣體栓塞之病理現象。至於
    病人是否有既存之呼吸道疾病、體弱或呼吸道有微細破孔,
    而導致該現象,依所附病歷並無記載,法醫解剖鑑定報告亦
    未提及,故無從判斷。血紅素3.3g/dL的確是過低,但血
    紅素低,並非高壓氧治療之禁忌症,更不會因此而肇生「瞬
    間呈現下巴及胸部皮下氣腫」而死亡之情事。如果本案此
    種接合方式是經過原廠認證認可,且在治療前已將排氣閥打
    開,或是直接使用高壓氧艙專用呼吸器,則不致造成「接上
    BIBS supply管路立即瞬間呈現下巴及胸部皮下氣腫」而導
    致死亡。本件病人是屬於「接受氣管插管」之患者,無法
    使用一般高壓氧治療用之氧氣面罩。(1)正常人處於平常環
    境下呼吸新鮮空氣時,單位液血中血紅素所結合攜帶的氧氣
    量約為溶於血漿中的氧氣量之60倍。(2)血紅素降低時,血液
    中所攜帶之氧氣總量減少,能夠從血紅素釋放出來之氧氣量
    ,同時也相對減少,不可能超出血漿溶氧量; 況且血漿的溶
    氧量與氧氣分壓成正比,也就是說即便從血紅素釋放出來之
    氧氣量增加,血漿溶氧量就會增加。所以,血液中之氧氣不
    可能因為血紅素降低而逸出形成氣泡,而導致有皮下氣腫之
    情況。血紅素3.3的確是過低,但病人若血壓仍然相對穩
    定(無須使用升壓劑),意識也相對清楚,就表示其身體對
    腦部及心臟之氧氣供給量仍是足夠,短時問內或許不會有死
    亡之危險,只是能夠維持多久,無法判定。故依題目所述病
    人之病情,尚難以逕行判定「終究亦會發生死亡」之結果。
    綜合意見:本案病人是屬於「接受氣管插管」之患者,無法
    使用一般高壓氧治療用的氧氣面罩; 應使用高壓氧艙專用呼
    吸器治療,或使用經過原廠認證之接合方式協助病人呼吸,
    則應不致造成「接上BIBS supply管路立即瞬間呈現下巴及
    胸部皮下氣腫」之死亡情事。本病人死亡之直接原因應與「
    肺部氣壓傷」引起之肺泡破裂,導致全身瀰漫性氣體栓塞有
    關,而與血紅素過低無直接相關性,有行政院衛生署99年10
    月6日衛署醫字第0990210745函及所附醫事審議委員會鑑定
    書各一份在卷可憑(見本院卷第162至第169頁)。
  (八)綜合前行政院衛生署醫事審議委員會四次鑑定意見觀之,林
    雅各死亡之直接原因係林雅各進入高壓氧艙後,艙門尚未關
    閉時,被告柯秀惠於甦醒球(Ambu-bag)接上BIBS supply
    管路前,被告二人疏未將供氧系統壓力未降低到與艙內環境
    完全相同的壓力,且甦醒球上之排氣閥又未開啟(甦醒球上
    的安全閥未處於開啟狀態),即由被告柯秀惠將甦醒球接上
    BIBS supply管路,導致大量氣體瞬間進入已形封閉系統之
    呼吸道,遂與皮下組織間產生極大的壓力差進而產生瀰漫性
    肺泡破裂,氣體進入皮下組織,林雅各之下巴至前胸瞬間呈
    現皮下氣腫,造成足以瞬間致命的動脈空氣栓塞症,終因濔
    散性中樞神經及心臟動脈空氣栓塞症而不治死亡。顯見被告
    之死亡,確因被告等之過失所為致,極為明確。
  (九)又林雅各因被告等之醫療過失行為而死亡,被告等之過失行
    為與林雅各之死亡結果間,具有相當因果關係,被告等自應
    就過失行為負責。
  (十)綜上所述,被告二人所辯,應屬卸責飾詞,殊無可採。本案
    事證明確,被告二人犯行堪以認定。
二、按被告等行為後,94年2月2日修正公布之刑法已於95年7月1
    日生效施行,其中第2條第1項:「行為後法律有變更者,適
    用行為時之法律。但行為後之法律有利於行為人者,適用最
    有利於行為人之法律」之規定,係規範行為後法律變更所生
    新、舊法律比較適用之準據法,並非刑法實體法律,自不生
    行為後法律變更之比較適用問題,故刑法修正施行後,應適
    用該修正後之第二條第一項之規定,依「從舊、從輕」之原
    則比較新、舊法律之適用;又比較新舊法時,應就罪刑有關
    之共犯、未遂犯、想像競合犯、牽連犯、連續犯、結合犯,
    以及累犯加重、自首減輕暨其他法定加減原因(如身分加減
    )與加減例等一切情形,綜其全部罪刑之結果而為比較後,
    再整個適用有利於行為人之法律處斷,不能割裂而分別適用
    有利之條文(最高法院24年上字第4634號、27年上字第2615
    號判例及最高法院95年度第8次刑事庭會議決議參照)。經
    查罰金刑部分:被告行為時,刑法第276條第2項之業務過失
    致死罪,有罰金之規定,修正前刑法第33條第5款規定:「
    主刑之種類如左:五、罰金:一元(指銀元)以上」,換算
    新臺幣後,為新臺幣三元以上,而修正後刑法第33條第5款
    則規定:「主刑之種類如下:五、罰金:新臺幣一千元以上
    ,以百元計算之」,經比較修正前後之規定,應以修正前刑
    法第33條之規定對被告較有利,應整體適用修正前刑法相關
    之規定。
三、被告袁立仁為林口長庚醫院高壓氧中心醫師,被告柯秀惠為
    林口長庚醫院高壓氧中心護士,均為從事醫療業務之人,因
    醫療過失行為致被害人林雅各發生死亡結果,核其等所為,
    係各犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪。又有罪之判決
    ,法院得在起訴之犯罪事實同一範圍內,自由認定事實。若
    法院認定之事實,與起訴之事實其犯罪構成要件有共同性,
    即有相當程度之吻合而無罪質之差異時,可謂具有同一性。
    本院於「業務過失致人於死」事實同一之範圍內,變更起訴
    事實之「未接上甦醒球及T型管」為「未注意將供氧系統之
    氣流量調至最低限度及將甦醒球上之排氣閥開啟」而適用法
    律,自為法所許(最高法院83年臺非字第363號判決意旨參
    照),併此敘明。
四、原審未詳予調查勾稽,遽為被告二人為無過失之認定,並為
    無罪之諭知,容有違誤。檢察官上訴指摘,乃有理由,自應
    由本院撤銷改判。爰審酌被告二人品行、智識程度、過失之
    程度,犯罪所生危害,犯罪後推諉卸責之態度,及迄未與被
    害人家屬和解等一切情狀,各量處有期徒刑八月。又被告二
    人之過失犯行係於96年4月24日前,所犯合於中華民國九十
    六年罪犯減刑條例之減刑規定,應依法減其宣告刑二分之一
    ,各為有期徒刑四月。又易科罰金折算標準,被告行為時之
    刑法第41條第1項規定:「犯最重本刑為五年以下有期徒刑
    以下之刑之罪,而受六個月以下有期徒刑或拘役之宣告,因
    身體、教育、職業、家庭之關係或其他正當事由,執行顯有
    困難者,得以一元以上三元以下折算一日,易科罰金。」又
    被告行為時之易科罰金折算標準,修正前罰金罰鍰提高標準
    條例第2條前段(現已刪除)規定,就原定數額提高為一百
    倍折算一日。惟95年7月1日修正公布施行之刑法第41條第1
    項則規定:「犯最重本刑為五年以下有期徒刑以下之刑之罪
    ,而受六個月以下有期徒刑或拘役之宣告者,得以新臺幣一
    千元、二千元或三千元折算一日,易科罰金。」經比較各該
    修正前後之易科罰金之折算標準,以95年7月1日修正前之規
    定,較有利於被告,應適用修正前刑法第41條第1項前段規
    定,定其易科罰金之折算標準。
據上論斷,應依刑事訴訟法第369條第1項前段、第364條、第299
條第1項前段,刑法第276條第2項、修正前刑法第41條第1項前段
,刪除前罰金罰鍰提高標準條例第2條,現行法規所定貨幣單位
折算新臺幣條例第2條,刑法施行法第1條之1,中華民國九十六
年罪犯減刑條例第2條第1項第3款、第7條、第9條,判決如主文
。
本案經檢察官楊秀琴到庭執行職務。
中    華    民    國   100    年    1     月    18    日
                  刑事第二十庭  審判長法  官  楊貴雄
                                      法  官  許必奇
                                      法  官  周明鴻
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決,應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀,其
未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書
(均須按他造當事人之人數附繕本)「切勿逕送上級法院」。
                                      書記官  郭彥琪
中    華    民    國   100    年    1     月    18    日
附錄:本案論罪科刑法條全文
中華民國刑法第276條
因過失致人於死者,處2年以下有期徒刑、拘役或2千元以下罰金
。
從事業務之人,因業務上之過失犯前項之罪者,處5年以下有期
徒刑或拘役,得併科3千元以下罰金。
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