跳转到内容

醫學讀書記/卷中

維基文庫,自由的圖書館

風寒營衛之辨

[编辑]

風爲陽邪而上行,衛爲陽氣而主外,以陽从陽,其氣必浮,故曰“陽浮者熱自发”。陽 得風而反強,陰無邪而反弱,以弱从強,其氣必馁,故曰“陰弱者汗自出”。 傷寒发熱者,陽氣被鬱而不伸也;中風发熱者,陽氣被引而外浮也。鬱者必发之,浮者 不徒解散而已。此桂枝湯所以兼陰陽、通合散爲剂也。 仲景衛強營弱之說,不过发明所以发熱、汗出之故。後人不察、遂有風并於衛,衛實而 營虛 ;寒中於營,營實而衛虛之辨。不知邪氣之來,自皮毛而至肌肉,無論中風、傷寒,未有不 及於衛者,甚者乃并傷於營耳!郭白云所謂涉衛中營者是也。衛病而營和,則汗自出;營與 衛俱病,則無汗矣。無汗必发其汗,麻黄湯所以去表實而发邪氣也;有汗不可更发汗,桂枝 湯所以助表氣而逐邪氣也。学人但分病證之有汗、無汗,以严麻黄、桂枝之用,不必執營衛 之孰虛孰實,以證傷寒、中風之殊。且無汗爲表實,何云衛虛?麻黄之去實,宁獨遗衛?能不 胶於俗說者,斯爲豪杰之士。營衛本是和谐,衛受邪而反強,榮無邪而觉弱,邪正不同,強 弱異等,虽欲和谐,不可得矣,故曰營氣和者外不谐。 傷寒分立三纲:桂枝主風傷衛,麻黄主寒傷營,大青龍主風寒两傷營衛。其說始於叔微 许氏 ,而成於中行方氏、嘉言喻氏。以愚观之,桂枝主風傷衛則是,麻黄主寒傷營則非。蓋有衛 病而營不病者,未有營病而衛不病者也。至於大青龍證,其立方之旨,因煩躁而獨加石膏。 王文禄所謂風寒并重,而闭熱於經,故加石膏於发散藥中者是也。若不过風寒并发,則麻黄 、桂枝已足胜其任矣,何必更须石膏哉? 寒邪闭皮毛而鬱陽氣,是以发熱而汗不出。麻黄、杏仁开肺氣、发腠理。若桂枝、甘草 ,爲 辛甘发散之用也。風邪不能外闭陽氣,而反内扰陰氣,是以其汗自出。用芍藥者,所以救其 營也。書謂風邪傷衛,營未受病,與芍藥以安營者,尚隔一层。

寒邪六經俱受不必定自太陽

[编辑]

傷寒傳經次第,先太陽,次陽明,次少陽,次太陰,次少陰,次厥陰,此其常也。然而 風寒 之邪,亦有径中陽明者。仲景云:陽明中風,口苦,咽干,腹滿,微喘,发熱,惡寒,脉浮 而紧。又少陽中風,两耳無所闻,目赤,胸中滿而煩者是也。不獨陽明、少陽爲然,即三陰 亦有之。云少陰病始得之,反发熱、脉沉者,少陰初受寒邪之症也。太陰中風,四肢煩疼, 陽微陰涩而長者,太陰初受風邪之症也。厥陰中風,脉微浮爲欲愈,不浮爲未愈,此厥陰初 受風邪之脉也。此三者,又與三陰直中不同。直中者,病在臟,此則病在經也。是以六經皆 能自受風寒,何必尽从太陽傳入;即从太陽傳入,亦不必循經遞进。海藏言之最详,兹不重 述。 傷寒傳足不傳手者,寒邪中人,先着皮肤,而足太陽膀胱之脉,在最外一层,故先入之 ;稍 深則去皮肤而入肌肉,肌肉爲足陽陰之分,故次入之;又稍深則在躯壳之内,臟腑之外?而 足少陽之脉,正當半表半裏之间,故又次入之。迨去表而之裏,離陽而入陰,則三陰者,太 陰爲开,厥陰爲阖,少陰爲樞,故邪氣入之,先太陰,次少陰,次厥陰也。合而言之,陽主 表而陰主裏,表爲腑而裏五臟,故邪氣在表,則足三陽受之,在裏則足三陰受之也。手之三 陽,虽亦主表,而太陽小腸、少陽三焦、陽明大腸,并从手至於頭,位偏而脉短,不若足經 之自下行上,纲維一身也。手之三陰,虽亦主裏,然太陰肺、少陰心、厥陰胞絡,并处上焦 ,不若肝、脾、腎之實居陰位也。是故手三陽經虽陽,而脉绌於表,惟足三陽爲獨主陽之表 ;手三陰臟虽陰,而位不处陰,惟足三陰爲獨主陰之裏。傷寒之邪,所以恒在足而不在手歟 !发明所謂傷寒止傷西北,而不傷东南,亦穿凿之语。夫邪氣侵淫,自足及手者有之。如《 玉機》所謂足經實,手經虛,故能冤熱。洁古所謂壬病傳丙、丙病傳丁者是也。然非汗下差 誤,或七情勞倦之故,焉有傳及手經者哉?

陽結陰結

[编辑]

脉浮而數,能食,不大便者,名曰陽結,十七日當剧;脉沉而迟,不能食,身體重,大 便反 硬,名曰陰結,十四日當剧。蓋天人之氣,十五日一更,更則結者當解,设不解,其病則剧 。云十七日者,陽結能食,故过期;十四日者,陰結不能食,故不及期也。成氏过結再傳之 說,失之泥矣。

縱横

[编辑]

傷寒,腹滿,谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰縱,刺期门;傷寒,发熱,啬啬 惡寒 ,大渴欲飲水,其腹必滿,自汗出,小便利,此肝乘肺也,名曰横,刺期门。按腹滿、谵语 ,其脉當實沉,而反浮紧,此非裏實,乃肝邪乘脾,氣窒而實也;发熱,惡寒,病爲在表, 其證本不當渴,而反大渴,此非内熱,乃肝邪乘肺,氣鬱而燥也。以裏無熱,不能消水,故 腹滿,而汗出便利,則肺氣已行,故愈。二者俱瀉肝邪則愈,设不知而攻其實熱,則誤矣。 此病機之變,不可不审也。

戰慄

[编辑]

邪氣入,正氣抑,則病;正氣复,邪氣退,則汗出而愈矣。然邪猶未強而未即服,正猶 微而未即胜,此所以戰也。 邪氣外與正争,則爲戰;内與正争,則爲慄。慄者,心内鼓慄。經曰:陰中於邪,必内 慄也 。若戰,則但肢體戰摇而已。戰者,正氣胜,則有得汗而解者;慄者,内氣虛,不能御邪, 遂成厥脱也。

熱入血室

[编辑]

熱入血室三條,其旨不同。第一條,是血舍空而熱乃入者,空則熱不得聚,而游其部, 故胸 胁滿。第二條,是熱邪與血俱結於血室者,血結亦能作寒熱,柴胡亦能去血結,不獨和解之 謂矣。第三條,是熱邪入而結,經尚行者,經行則熱亦行而不得留,故必自愈,無犯胃氣及 上二焦,病在血而不在氣,在下而不在上也。若诛伐無过,變證隨出,乌能自愈耶?

圊血

[编辑]

下利,寸脉反浮數者,陽之盛也;尺中自涩者,陰之虛也。以陽加陰,必圊脓血。 少陰熱在膀胱而便血者,臟邪还腑,血去熱出,當愈;強发少陰汗而動血者,熱邪内迫 ,血去陰竭,多死。

吐利煩躁四逆

[编辑]

少陰病吐利,煩躁,四逆者死,爲陰极而陽絕也;少陰吐利,手足厥冷,煩躁欲死者, 吴茱萸湯主之,爲陰盛而陽争也。病症則同,而辨之於争與絕之间,蓋亦微矣。

亡陽無陽

[编辑]

亡陽,陽不守也;無陽,陽之弱也。陽亡者,藩篱已彻,故汗出不止;陽弱者,施化無 權,故不能作汗。

絕陽

[编辑]

陽爲津液之源,津液爲陽之根。汗出过多,胃氣生熱,津液竭矣。陽氣虽存,根本則離 ,故曰絕陽。

[编辑]

傷寒脉促,手足厥逆者,可灸之。按本論云:脉陽盛則促,則手足厥逆。而脉促者,非 陽之虛,乃陽不通也;灸之,所以引陽外通。若厥而脉微者,則必更以四逆溫之。 病患手足厥冷,脉乍紧者,邪結在胸中。胸中,陽也,陽實氣於四肢。邪結胸中,其陽 不布 ,則手足無氣而厥冷。胸邪最高,高者因而越之,故曰當吐之,宜瓜蒂散。脉促者,陽結不 通,故宜引其陽;脉紧者陽爲邪遏,故须吐其邪。二者皆與陽虛厥逆不同。 脉微而厥者,陽之虛也,宜四逆辈;脉细而厥者,血虛不營於四末也,宜酸甘辛藥溫之 、润之、行之,當歸四逆是也。

厥熱

[编辑]

傷寒先厥者,寒邪乍中,陽氣暴折也;後熱者,陽氣渐复,陰邪将却也。五日厥,熱亦 五日 者,陰胜陽复之常也。厥深者,熱亦深;厥微者,熱亦微。謂有胜則有复,胜之甚者,其复 亦甚。非以外厥之微甚,卜裏熱之浅深也。 傷寒前厥而後熱者,其病多吉,陽复而陰剥也;前熱而後厥者,其病多凶,陰进而陽退 也。 厥四日,熱反三日,即显陽微之機,不待复厥,至五日而知其病之进也;熱四日,厥反 三日即显陰负之兆,不待复熱,至五日而知其病之必愈也。

三陰下症

[编辑]

太陰,有桂枝加大黄湯下之一症;少陰,有大承氣急下三症;厥陰,有小承氣下之一症 。夫 邪入三陰,病已深矣,其幸而不死者,其邪仍从陽而出耳!張季明所謂太陰脾經,溫燥不行 ,亦當溫利自陽明出,如桂枝加大黄是也;少陰腎經,虽用附子,复使麻黄,厥陰肝經用桂 枝,則知少陰亦自太陽出,厥陰亦自少陽出;及其太陽、少陽鬱闭不行,則當自陽明出。故 三陰皆有下症也。

桂枝湯

[编辑]

風之爲氣,能動陽氣而泄津液,所以发熱、汗自出,與傷寒之发熱、無汗不同。此用桂 枝外 发邪氣,即以芍藥内安津液;炙甘草合桂枝之辛,足以攘外,合芍藥之酸,足以安内;生姜 、大枣甘辛相合,亦助正氣去邪之用。蓋以肌解而邪不去,故不用麻黄发表,而以桂枝助陽 以爲表;以其汗出而營自和,故不用石膏之清裏,而用芍藥斂陰以爲裏。此桂枝湯之所以大 異於麻黄、大青龍也。

麻黄湯

[编辑]

寒邪傷人陽氣,鬱而成熱,皮肤闭而成實,麻黄轻以去實,辛以发陽氣,溫以散寒氣。 杏仁佐麻黄通肺氣,使腠理开泄,王好古謂其爲治衛實之藥者是也。然泄而不收、升而不降,桂 枝、甘草虽以佐之,實监制之耳!东垣云:麻黄湯是陽經衛藥也,开腠理使陽氣申泄,此藥 爲衛實也。

大小青龍湯

[编辑]

大青龍治風寒外壅,而闭熱於經者;小青龍治風寒外壅,而伏飲於内者。夫熱鬱於經, 而不 用石膏,汗爲熱隔,宁有能发之者乎?飲伏於内,而不用姜、夏,邪與飲抟,宁有能散之者 乎?其芍藥、五味,不特靖逆氣而安肺氣,抑且制麻、桂、姜、辛之势,使不相而相就, 以成内外协济之功也。

桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯

[编辑]

傷寒脉浮,醫以火迫劫之亡陽,必驚狂、起卧不安者,桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆 湯主 之。按此所謂陽者,乃心之陽,蓋即神也。火氣通於心,神被迫而不收,與发汗亡陽者不同 。发汗者,動其腎,則厥逆、筋惕肉,故當用四逆;被火者,傷其心,則驚狂、起卧不安 ,故當用龍、牡。其去芍藥,加蜀漆者,蓋欲甘辛急复心陽,而不须酸味更益營氣也。與发 汗後,其人叉手自冒心、心下悸欲得按者,用桂枝甘草湯同。蜀漆即常山苗,味辛,能去胸 中邪結氣。此症火氣内逼心包,故须以逐邪而安正耳!

五苓猪苓

[编辑]

五苓、猪苓,并治脉浮,发熱,渴而小便不利之症。然五苓則加桂枝、白术,而治太陽 ;猪 苓則加滑石、阿胶,而治陽明。蓋太陽爲开,陽明爲阖。太陽爲表之表,其受邪也,可以熱 发,可以辛散;陽明爲表之裏,其氣難泄,其熱易蓄,其发散攻取,自與太陽不同。是以五 苓散加甘辛溫藥,假陽氣以行水;猪苓湯加甘鹹寒藥,假陰氣以利水也。

瀉心諸湯

[编辑]

傷寒下後,心下滿而不痛者,爲痞,半夏瀉心湯主之。蓋客邪内陷,既不可从汗泄;而 痞不 實,又不可从下夺。故惟半夏、干姜之辛,能散其結;芩、連之苦,能泄其滿。熱其所以泄 、散者,虽藥之能,而實胃氣之使也。此用人參、甘草者,非以下後中傷,故以益氣而助其 能耶! 甘草瀉心、生姜瀉心,虽同爲治痞之剂,而生姜瀉心意在胃中不和,故加辛溫以和胃; 甘草瀉心意在下利不止與客氣上逆,故不欲人參之增氣,而须甘草之安中也。 大黄黄連瀉心腸,治傷寒汗下後心下痞,按之濡,其脉关上浮者。成氏云:此虛熱也, 與大 黄、黄連以导其虛熱。按成氏所謂虛熱者,对燥屎而言也。蓋邪熱入裏,與糟粕相結,則爲 實熱;不與糟粕相結,則爲虛熱;非陰虛、陽虛之謂。本方以大黄、黄連爲剂,而不用枳、 朴等藥者,蓋以泄熱,非以荡實熱也。

白通四逆

[编辑]

白通、四逆,俱用姜、附,俱爲扶陽抑陰之剂。而白通意在通陽,故用葱白,凡厥而下 利脉 微者用之;四逆意在救裏,故用甘草,凡厥而清谷不止者用之。若通脉四逆,則进而从陽, 以收外散之熱;白通加人尿猪膽汁,則退而就陰,以去格拒之寒也。

麻杏甘石湯

[编辑]

汗出而喘,無大熱者,其邪不在經腠,而在肺中,故非桂枝所能发。麻、杏辛甘,入肺 散邪 氣;肺被邪鬱而生熱,石膏辛寒,入肺除熱氣;甘草甘溫,安中氣,且以助其散邪清熱之用 。乃肺臟邪氣发喘之的剂也。

飲證類傷寒

[编辑]

傷寒若吐若下後,心下逆滿,氣上冲胸云云。按此非傷寒症,乃属飲家也。《金匮》云 ;膈 间支飲,其人喘滿,心下痞堅,得之數十日,醫吐下之不愈,木防己湯主义。又云:其人振 振身動者,必有伏飲。又云:心下有痰飲,胸胁支滿、目眩是也。成氏以爲裏虛氣逆,與 此藥和經、益陽、散氣,恐未切當。 病如桂枝症,頭不痛,项不強,寸脉微浮,胸中痞硬,氣上冲咽喉不得息者,此爲胸有 寒也 ,當吐之,宜瓜蒂散。寒,謂寒飲,非寒邪也。此亦痰飲類傷寒症。《活人書》云:痰飲之 爲病,能令人增寒发熱,状類傷寒,但頭不痛、项不強爲異耳!

簡誤

[编辑]

汗多則熱愈,汗少則便難。疑是汗少則熱愈,汗多則便難。太陽篇云:脉陽微而汗出少 者, 爲自和也;汗出多者,爲太过。陽脉實,因发其汗出多者,爲亦太过,太过爲陽絕於裏,亡 津液,大便因硬也。成氏謂汗少則邪熱不尽,又走其津液者,非。 太陽病十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸滿、胁痛者,與小柴胡湯;脉但浮 者, 與麻黄湯。謂脉但浮而不细,嗜卧者,邪猶在外,宜麻黄湯;脉浮细,不嗜卧,而胸滿、胁 痛者,邪又在少陽,宜小柴胡湯。非外已解,而又和之、发之之謂也。 太陽病,脉浮紧,無汗,发熱,身疼痛,八九日不解,表症仍在,此當发其汗。服藥已 微除 ,其人发煩,目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,陽氣重故也,麻黄湯主之。按“麻黄湯 主之”句,當在“此當发其汗”下。謂服麻黄湯已,病虽未除,而又发煩,目瞑;剧者,陽 邪上盛,必将衄血而後解。非既衄血,而又以麻黄湯发之也。然亦须审微、甚而处之。若其 欲衄而血不流,虽衄而邪不解者,則仍宜发汗。仲景云:傷寒脉浮紧,不发汗,因致衄者, 麻黄湯主之是也。 傷寒脉浮滑,此表有熱,裏有寒,白虎湯主之。按陽明篇云:傷寒無大熱,口燥渴,心 煩, 背微惡寒者,白虎湯主之。厥陰篇云:傷寒脉滑而厥者,裏有熱也,白虎湯主之。审此,本 文當作裏有熱,表有寒;表寒即手足厥、背惡寒之謂。蓋傳寫之誤,不必曲爲之解也。 症象陽旦一條,蓋即前條之意,而设爲問答,中间语意殊無伦次,豈後人之文耶?昔人 讀《考工记》,謂不類於周官。餘於此條亦云。 下利清谷,汗出,必胀滿者,傷其陽而氣不行。成氏謂亡津液者,非也。 寒實結胸,無熱證者,與三物小陷胸湯,白散亦可服。當作寒實結胸,無熱證者,與三 物白散。旧本必有誤也。既已寒實,何可更用栝蒌、黄連寒藥耶?

傷寒雜論

[编辑]

太陽病,初服桂枝湯而反煩者,陽邪痹於陽而不散也,故先刺風池、風府,以通其痹。 陽邪被抑而未服者,仍當从陽因而去之。此桂枝湯去芍藥之意。 病在陽而反下之,邪氣被抑而未复,正氣方虛而不振,是以其脉多促。然當辨其仍在表 者, 則纯以辛甘发之,桂枝去芍藥湯是也;辨其兼入裏者,則并以苦寒清之,葛根黄芩黄連湯是 也。 餘寇未平,复合爲乱;餘邪未净,复集爲病。傷寒发汗解,半日许复煩是也。 大下之下之後,复发汗三條,均是汗、下之後。然小便不利者,傷其陰也;振寒脉微细 者, 陰陽俱傷也;昼日煩躁不得卧者,傷陽而不傷陰也。於此見病變之不同。发汗則動經者,無 邪可发,而反動其經氣也。餘謂此條爲飲症者,未必谬也。 发汗後,水、藥不得入口者,是動其經氣也。但陽脉微者,先汗之而解;但陰脉微者, 下之而解,逐堅攻瑕之法。 喘而汗出,有陽氣虛脱者,亦有熱氣内迫者。太陽病下之,下利,脉促,喘而汗出,葛 根黄連黄芩湯主之是也。 利水、逐血,爲熱入膀胱两大法门。利水厘清、溫,五苓、猪苓是也;逐血辨微、甚, 桃仁承氣、抵當湯丸是也。 青龍湯主散表寒,而兼清裏熱,故麻黄多於石膏;麻杏甘石主清肺熱,而兼散肺邪,故 石膏 多於麻黄。桂枝湯主散表邪,故桂枝倍芍藥,而益生姜之辛;建中湯主立中氣,故芍藥倍桂 枝,而益饴糖之甘。品味相同,而君臣異用,表裏、補泄,因之各異矣。 太陽转入陽明,其端有二:一者汗出不彻,邪氣不服而傳。曰:太陽初得病,時发其汗 ,汗 先出不彻,因转属陽明也。一者汗出过多,胃中干燥而傳。曰:太陽病,若发汗、若吐、若 下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属陽明也。 經邪不能聚,故傳入腑,則聚而不傳。經邪未變,故惡寒;入腑,則變熱而不寒。曰: 陽明居中土也,万物所歸,無所复傳。始虽惡寒,二日自止,此爲陽明入腑症也。 陽明病,法多汗,反無汗,其身如虫行皮中状者,氣内蒸而津不从也。 痞症表未解者,宜先解表,不可便治其痞。若兼下利不止者,則不拘此例,宜合表裏而 并治 。太陽病外症未除,而數下之,遂协熱而利,利下不止,心下痞硬,表裏不解者,桂枝人參 湯主之是也。 陽明津涸,舌干口燥者,不足虑也;若并亡其陽,則殆矣。少陰陽虛,汗出而厥者,不 足虑 也;若并傷其陰,則危矣。是以陽明燥渴,能飲冷者生,不能飲者死;少陰厥逆,舌不干者 生,干者死。 少陰病八九日,一身手足尽熱者,邪自本而之标,自臟而入腑也,虽便血可治。