醫學讀書記/卷中

風寒營衛之辨

風爲陽邪而上行，衛爲陽氣而主外，以陽從陽，其氣必浮，故曰「陽浮者熱自發」。陽 得風而反強，陰無邪而反弱，以弱從強，其氣必餒，故曰「陰弱者汗自出」。 傷寒發熱者，陽氣被鬱而不伸也；中風發熱者，陽氣被引而外浮也。鬱者必發之，浮者 不徒解散而已。此桂枝湯所以兼陰陽、通合散爲劑也。 仲景衛強營弱之說，不過發明所以發熱、汗出之故。後人不察、遂有風並於衛，衛實而 營虛 ；寒中於營，營實而衛虛之辨。不知邪氣之來，自皮毛而至肌肉，無論中風、傷寒，未有不 及於衛者，甚者乃並傷於營耳！郭白雲所謂涉衛中營者是也。衛病而營和，則汗自出；營與 衛俱病，則無汗矣。無汗必發其汗，麻黃湯所以去表實而發邪氣也；有汗不可更發汗，桂枝 湯所以助表氣而逐邪氣也。學人但分病證之有汗、無汗，以嚴麻黃、桂枝之用，不必執營衛 之孰虛孰實，以證傷寒、中風之殊。且無汗爲表實，何雲衛虛？麻黃之去實，寧獨遺衛？能不 膠於俗說者，斯爲豪傑之士。營衛本是和諧，衛受邪而反強，榮無邪而覺弱，邪正不同，強 弱異等，雖欲和諧，不可得矣，故曰營氣和者外不諧。 傷寒分立三綱：桂枝主風傷衛，麻黃主寒傷營，大青龍主風寒兩傷營衛。其說始於叔微 許氏 ，而成於中行方氏、嘉言喻氏。以愚觀之，桂枝主風傷衛則是，麻黃主寒傷營則非。蓋有衛 病而營不病者，未有營病而衛不病者也。至於大青龍證，其立方之旨，因煩躁而獨加石膏。 王文祿所謂風寒並重，而閉熱於經，故加石膏於發散藥中者是也。若不過風寒並發，則麻黃 、桂枝已足勝其任矣，何必更須石膏哉？ 寒邪閉皮毛而鬱陽氣，是以發熱而汗不出。麻黃、杏仁開肺氣、發腠理。若桂枝、甘草 ，爲 辛甘發散之用也。風邪不能外閉陽氣，而反內擾陰氣，是以其汗自出。用芍藥者，所以救其 營也。書謂風邪傷衛，營未受病，與芍藥以安營者，尚隔一層。

寒邪六經俱受不必定自太陽

傷寒傳經次第，先太陽，次陽明，次少陽，次太陰，次少陰，次厥陰，此其常也。然而 風寒 之邪，亦有徑中陽明者。仲景云：陽明中風，口苦，咽干，腹滿，微喘，發熱，惡寒，脈浮 而緊。又少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者是也。不獨陽明、少陽爲然，即三陰 亦有之。雲少陰病始得之，反發熱、脈沉者，少陰初受寒邪之症也。太陰中風，四肢煩疼， 陽微陰澀而長者，太陰初受風邪之症也。厥陰中風，脈微浮爲欲愈，不浮爲未愈，此厥陰初 受風邪之脈也。此三者，又與三陰直中不同。直中者，病在臟，此則病在經也。是以六經皆 能自受風寒，何必盡從太陽傳入；即從太陽傳入，亦不必循經遞進。海藏言之最詳，茲不重 述。 傷寒傳足不傳手者，寒邪中人，先着皮膚，而足太陽膀胱之脈，在最外一層，故先入之 ；稍 深則去皮膚而入肌肉，肌肉爲足陽陰之分，故次入之；又稍深則在軀殼之內，臟腑之外？而 足少陽之脈，正當半表半裏之間，故又次入之。迨去表而之裏，離陽而入陰，則三陰者，太 陰爲開，厥陰爲闔，少陰爲樞，故邪氣入之，先太陰，次少陰，次厥陰也。合而言之，陽主 表而陰主裏，表爲腑而裏五臟，故邪氣在表，則足三陽受之，在裏則足三陰受之也。手之三 陽，雖亦主表，而太陽小腸、少陽三焦、陽明大腸，並從手至於頭，位偏而脈短，不若足經 之自下行上，綱維一身也。手之三陰，雖亦主裏，然太陰肺、少陰心、厥陰胞絡，並處上焦 ，不若肝、脾、腎之實居陰位也。是故手三陽經雖陽，而脈絀於表，惟足三陽爲獨主陽之表 ；手三陰臟雖陰，而位不處陰，惟足三陰爲獨主陰之裏。傷寒之邪，所以恆在足而不在手歟 ！發明所謂傷寒止傷西北，而不傷東南，亦穿鑿之語。夫邪氣侵淫，自足及手者有之。如《 玉機》所謂足經實，手經虛，故能冤熱。潔古所謂壬病傳丙、丙病傳丁者是也。然非汗下差 誤，或七情勞倦之故，焉有傳及手經者哉？

陽結陰結

脈浮而數，能食，不大便者，名曰陽結，十七日當劇；脈沉而遲，不能食，身體重，大 便反 硬，名曰陰結，十四日當劇。蓋天人之氣，十五日一更，更則結者當解，設不解，其病則劇 。雲十七日者，陽結能食，故過期；十四日者，陰結不能食，故不及期也。成氏過結再傳之 說，失之泥矣。

縱橫

傷寒，腹滿，譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門；傷寒，發熱，嗇嗇 惡寒 ，大渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便利，此肝乘肺也，名曰橫，刺期門。按腹滿、譫語 ，其脈當實沉，而反浮緊，此非裏實，乃肝邪乘脾，氣窒而實也；發熱，惡寒，病爲在表， 其證本不當渴，而反大渴，此非內熱，乃肝邪乘肺，氣鬱而燥也。以裏無熱，不能消水，故 腹滿，而汗出便利，則肺氣已行，故愈。二者俱瀉肝邪則愈，設不知而攻其實熱，則誤矣。 此病機之變，不可不審也。

戰慄

邪氣入，正氣抑，則病；正氣復，邪氣退，則汗出而愈矣。然邪猶未強而未即服，正猶 微而未即勝，此所以戰也。 邪氣外與正爭，則爲戰；內與正爭，則爲慄。慄者，心內鼓慄。經曰：陰中於邪，必內 慄也 。若戰，則但肢體戰搖而已。戰者，正氣勝，則有得汗而解者；慄者，內氣虛，不能御邪， 遂成厥脫也。

熱入血室

熱入血室三條，其旨不同。第一條，是血舍空而熱乃入者，空則熱不得聚，而游其部， 故胸 脅滿。第二條，是熱邪與血俱結於血室者，血結亦能作寒熱，柴胡亦能去血結，不獨和解之 謂矣。第三條，是熱邪入而結，經尚行者，經行則熱亦行而不得留，故必自愈，無犯胃氣及 上二焦，病在血而不在氣，在下而不在上也。若誅伐無過，變證隨出，烏能自愈耶？

圊血

下利，寸脈反浮數者，陽之盛也；尺中自澀者，陰之虛也。以陽加陰，必圊膿血。 少陰熱在膀胱而便血者，臟邪還腑，血去熱出，當愈；強發少陰汗而動血者，熱邪內迫 ，血去陰竭，多死。

吐利煩躁四逆

少陰病吐利，煩躁，四逆者死，爲陰極而陽絕也；少陰吐利，手足厥冷，煩躁欲死者， 吳茱萸湯主之，爲陰盛而陽爭也。病症則同，而辨之於爭與絕之間，蓋亦微矣。

亡陽無陽

亡陽，陽不守也；無陽，陽之弱也。陽亡者，藩籬已徹，故汗出不止；陽弱者，施化無 權，故不能作汗。

絕陽

陽爲津液之源，津液爲陽之根。汗出過多，胃氣生熱，津液竭矣。陽氣雖存，根本則離 ，故曰絕陽。

厥

傷寒脈促，手足厥逆者，可灸之。按本論云：脈陽盛則促，則手足厥逆。而脈促者，非 陽之虛，乃陽不通也；灸之，所以引陽外通。若厥而脈微者，則必更以四逆溫之。 病患手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中。胸中，陽也，陽實氣於四肢。邪結胸中，其陽 不布 ，則手足無氣而厥冷。胸邪最高，高者因而越之，故曰當吐之，宜瓜蒂散。脈促者，陽結不 通，故宜引其陽；脈緊者陽爲邪遏，故須吐其邪。二者皆與陽虛厥逆不同。 脈微而厥者，陽之虛也，宜四逆輩；脈細而厥者，血虛不營於四末也，宜酸甘辛藥溫之 、潤之、行之，當歸四逆是也。

厥熱

傷寒先厥者，寒邪乍中，陽氣暴折也；後熱者，陽氣漸復，陰邪將卻也。五日厥，熱亦 五日 者，陰勝陽復之常也。厥深者，熱亦深；厥微者，熱亦微。謂有勝則有復，勝之甚者，其復 亦甚。非以外厥之微甚，卜裏熱之淺深也。 傷寒前厥而後熱者，其病多吉，陽復而陰剝也；前熱而後厥者，其病多凶，陰進而陽退 也。 厥四日，熱反三日，即顯陽微之機，不待覆厥，至五日而知其病之進也；熱四日，厥反 三日即顯陰負之兆，不待覆熱，至五日而知其病之必愈也。

三陰下症

太陰，有桂枝加大黃湯下之一症；少陰，有大承氣急下三症；厥陰，有小承氣下之一症 。夫 邪入三陰，病已深矣，其幸而不死者，其邪仍從陽而出耳！張季明所謂太陰脾經，溫燥不行 ，亦當溫利自陽明出，如桂枝加大黃是也；少陰腎經，雖用附子，復使麻黃，厥陰肝經用桂 枝，則知少陰亦自太陽出，厥陰亦自少陽出；及其太陽、少陽鬱閉不行，則當自陽明出。故 三陰皆有下症也。

桂枝湯

風之爲氣，能動陽氣而泄津液，所以發熱、汗自出，與傷寒之發熱、無汗不同。此用桂 枝外 發邪氣，即以芍藥內安津液；炙甘草合桂枝之辛，足以攘外，合芍藥之酸，足以安內；生薑 、大棗甘辛相合，亦助正氣去邪之用。蓋以肌解而邪不去，故不用麻黃髮表，而以桂枝助陽 以爲表；以其汗出而營自和，故不用石膏之清裏，而用芍藥斂陰以爲裏。此桂枝湯之所以大 異於麻黃、大青龍也。

麻黃湯

寒邪傷人陽氣，鬱而成熱，皮膚閉而成實，麻黃輕以去實，辛以發陽氣，溫以散寒氣。 杏仁佐麻黃通肺氣，使腠理開泄，王好古謂其爲治衛實之藥者是也。然泄而不收、升而不降，桂 枝、甘草雖以佐之，實監製之耳！東垣云：麻黃湯是陽經衛藥也，開腠理使陽氣申泄，此藥 爲衛實也。

大小青龍湯

大青龍治風寒外壅，而閉熱於經者；小青龍治風寒外壅，而伏飲於內者。夫熱鬱於經， 而不 用石膏，汗爲熱隔，寧有能發之者乎？飲伏於內，而不用姜、夏，邪與飲摶，寧有能散之者 乎？其芍藥、五味，不特靖逆氣而安肺氣，抑且制麻、桂、姜、辛之勢，使不相而相就， 以成內外協濟之功也。

桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯

傷寒脈浮，醫以火迫劫之亡陽，必驚狂、起臥不安者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆 湯主 之。按此所謂陽者，乃心之陽，蓋即神也。火氣通於心，神被迫而不收，與發汗亡陽者不同 。發汗者，動其腎，則厥逆、筋惕肉，故當用四逆；被火者，傷其心，則驚狂、起臥不安 ，故當用龍、牡。其去芍藥，加蜀漆者，蓋欲甘辛急復心陽，而不須酸味更益營氣也。與發 汗後，其人叉手自冒心、心下悸欲得按者，用桂枝甘草湯同。蜀漆即常山苗，味辛，能去胸 中邪結氣。此症火氣內逼心包，故須以逐邪而安正耳！

五苓豬苓

五苓、豬苓，並治脈浮，發熱，渴而小便不利之症。然五苓則加桂枝、白朮，而治太陽 ；豬 苓則加滑石、阿膠，而治陽明。蓋太陽爲開，陽明爲闔。太陽爲表之表，其受邪也，可以熱 發，可以辛散；陽明爲表之裏，其氣難泄，其熱易蓄，其發散攻取，自與太陽不同。是以五 苓散加甘辛溫藥，假陽氣以行水；豬苓湯加甘鹹寒藥，假陰氣以利水也。

瀉心諸湯

傷寒下後，心下滿而不痛者，爲痞，半夏瀉心湯主之。蓋客邪內陷，既不可從汗泄；而 痞不 實，又不可從下奪。故惟半夏、乾薑之辛，能散其結；芩、連之苦，能泄其滿。熱其所以泄 、散者，雖藥之能，而實胃氣之使也。此用人參、甘草者，非以下後中傷，故以益氣而助其 能耶！ 甘草瀉心、生薑瀉心，雖同爲治痞之劑，而生薑瀉心意在胃中不和，故加辛溫以和胃； 甘草瀉心意在下利不止與客氣上逆，故不欲人參之增氣，而須甘草之安中也。 大黃黃連瀉心腸，治傷寒汗下後心下痞，按之濡，其脈關上浮者。成氏云：此虛熱也， 與大 黃、黃連以導其虛熱。按成氏所謂虛熱者，對燥屎而言也。蓋邪熱入裏，與糟粕相結，則爲 實熱；不與糟粕相結，則爲虛熱；非陰虛、陽虛之謂。本方以大黃、黃連爲劑，而不用枳、 朴等藥者，蓋以泄熱，非以蕩實熱也。

白通四逆

白通、四逆，俱用姜、附，俱爲扶陽抑陰之劑。而白通意在通陽，故用蔥白，凡厥而下 利脈 微者用之；四逆意在救裏，故用甘草，凡厥而清谷不止者用之。若通脈四逆，則進而從陽， 以收外散之熱；白通加人尿豬膽汁，則退而就陰，以去格拒之寒也。

麻杏甘石湯

汗出而喘，無大熱者，其邪不在經腠，而在肺中，故非桂枝所能發。麻、杏辛甘，入肺 散邪 氣；肺被邪鬱而生熱，石膏辛寒，入肺除熱氣；甘草甘溫，安中氣，且以助其散邪清熱之用 。乃肺臟邪氣發喘之的劑也。

飲證類傷寒

傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸云云。按此非傷寒症，乃屬飲家也。《金匱》雲 ；膈 間支飲，其人喘滿，心下痞堅，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主義。又云：其人振 振身動者，必有伏飲。又云：心下有痰飲，胸脅支滿、目眩是也。成氏以爲裏虛氣逆，與 此藥和經、益陽、散氣，恐未切當。 病如桂枝症，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息者，此爲胸有 寒也 ，當吐之，宜瓜蒂散。寒，謂寒飲，非寒邪也。此亦痰飲類傷寒症。《活人書》云：痰飲之 爲病，能令人增寒發熱，狀類傷寒，但頭不痛、項不強爲異耳！

簡誤

汗多則熱愈，汗少則便難。疑是汗少則熱愈，汗多則便難。太陽篇云：脈陽微而汗出少 者， 爲自和也；汗出多者，爲太過。陽脈實，因發其汗出多者，爲亦太過，太過爲陽絕於裏，亡 津液，大便因硬也。成氏謂汗少則邪熱不盡，又走其津液者，非。 太陽病十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿、脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮 者， 與麻黃湯。謂脈但浮而不細，嗜臥者，邪猶在外，宜麻黃湯；脈浮細，不嗜臥，而胸滿、脅 痛者，邪又在少陽，宜小柴胡湯。非外已解，而又和之、發之之謂也。 太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表症仍在，此當發其汗。服藥已 微除 ，其人發煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也，麻黃湯主之。按「麻黃湯 主之」句，當在「此當發其汗」下。謂服麻黃湯已，病雖未除，而又發煩，目瞑；劇者，陽 邪上盛，必將衄血而後解。非既衄血，而又以麻黃湯發之也。然亦須審微、甚而處之。若其 欲衄而血不流，雖衄而邪不解者，則仍宜發汗。仲景云：傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者， 麻黃湯主之是也。 傷寒脈浮滑，此表有熱，裏有寒，白虎湯主之。按陽明篇云：傷寒無大熱，口燥渴，心 煩， 背微惡寒者，白虎湯主之。厥陰篇云：傷寒脈滑而厥者，裏有熱也，白虎湯主之。審此，本 文當作裏有熱，表有寒；表寒即手足厥、背惡寒之謂。蓋傳寫之誤，不必曲爲之解也。 症象陽旦一條，蓋即前條之意，而設爲問答，中間語意殊無倫次，豈後人之文耶？昔人 讀《考工記》，謂不類於周官。餘於此條亦云。 下利清谷，汗出，必脹滿者，傷其陽而氣不行。成氏謂亡津液者，非也。 寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。當作寒實結胸，無熱證者，與三 物白散。舊本必有誤也。既已寒實，何可更用栝蔞、黃連寒藥耶？

傷寒雜論

太陽病，初服桂枝湯而反煩者，陽邪痹於陽而不散也，故先刺風池、風府，以通其痹。 陽邪被抑而未服者，仍當從陽因而去之。此桂枝湯去芍藥之意。 病在陽而反下之，邪氣被抑而未復，正氣方虛而不振，是以其脈多促。然當辨其仍在表 者， 則純以辛甘發之，桂枝去芍藥湯是也；辨其兼入裏者，則並以苦寒清之，葛根黃芩黃連湯是 也。 餘寇未平，複合爲亂；餘邪未淨，復集爲病。傷寒發汗解，半日許復煩是也。 大下之下之後，復發汗三條，均是汗、下之後。然小便不利者，傷其陰也；振寒脈微細 者， 陰陽俱傷也；晝日煩躁不得臥者，傷陽而不傷陰也。於此見病變之不同。發汗則動經者，無 邪可發，而反動其經氣也。餘謂此條爲飲症者，未必謬也。 發汗後，水、藥不得入口者，是動其經氣也。但陽脈微者，先汗之而解；但陰脈微者， 下之而解，逐堅攻瑕之法。 喘而汗出，有陽氣虛脫者，亦有熱氣內迫者。太陽病下之，下利，脈促，喘而汗出，葛 根黃連黃芩湯主之是也。 利水、逐血，爲熱入膀胱兩大法門。利水釐清、溫，五苓、豬苓是也；逐血辨微、甚， 桃仁承氣、抵當湯丸是也。 青龍湯主散表寒，而兼清裏熱，故麻黃多於石膏；麻杏甘石主清肺熱，而兼散肺邪，故 石膏 多於麻黃。桂枝湯主散表邪，故桂枝倍芍藥，而益生薑之辛；建中湯主立中氣，故芍藥倍桂 枝，而益飴糖之甘。品味相同，而君臣異用，表裏、補泄，因之各異矣。 太陽轉入陽明，其端有二：一者汗出不徹，邪氣不服而傳。曰：太陽初得病，時發其汗 ，汗 先出不徹，因轉屬陽明也。一者汗出過多，胃中乾燥而傳。曰：太陽病，若發汗、若吐、若 下、若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明也。 經邪不能聚，故傳入腑，則聚而不傳。經邪未變，故惡寒；入腑，則變熱而不寒。曰： 陽明居中土也，萬物所歸，無所復傳。始雖惡寒，二日自止，此爲陽明入腑症也。 陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，氣內蒸而津不從也。 痞症表未解者，宜先解表，不可便治其痞。若兼下利不止者，則不拘此例，宜合表裏而 並治 。太陽病外症未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裏不解者，桂枝人參 湯主之是也。 陽明津涸，舌干口燥者，不足慮也；若並亡其陽，則殆矣。少陰陽虛，汗出而厥者，不 足慮 也；若並傷其陰，則危矣。是以陽明燥渴，能飲冷者生，不能飲者死；少陰厥逆，舌不干者 生，干者死。 少陰病八九日，一身手足盡熱者，邪自本而之標，自臟而入腑也，雖便血可治。