醫學讀書記/卷中

風寒營衛之辨

風爲陽邪而上行，衛爲陽氣而主外，以陽从陽，其氣必浮，故曰“陽浮者熱自发”。陽 得風而反強，陰無邪而反弱，以弱从強，其氣必馁，故曰“陰弱者汗自出”。 傷寒发熱者，陽氣被鬱而不伸也；中風发熱者，陽氣被引而外浮也。鬱者必发之，浮者 不徒解散而已。此桂枝湯所以兼陰陽、通合散爲剂也。 仲景衛強營弱之說，不过发明所以发熱、汗出之故。後人不察、遂有風并於衛，衛實而 營虛 ；寒中於營，營實而衛虛之辨。不知邪氣之來，自皮毛而至肌肉，無論中風、傷寒，未有不 及於衛者，甚者乃并傷於營耳！郭白云所謂涉衛中營者是也。衛病而營和，則汗自出；營與 衛俱病，則無汗矣。無汗必发其汗，麻黄湯所以去表實而发邪氣也；有汗不可更发汗，桂枝 湯所以助表氣而逐邪氣也。学人但分病證之有汗、無汗，以严麻黄、桂枝之用，不必執營衛 之孰虛孰實，以證傷寒、中風之殊。且無汗爲表實，何云衛虛？麻黄之去實，宁獨遗衛？能不 胶於俗說者，斯爲豪杰之士。營衛本是和谐，衛受邪而反強，榮無邪而觉弱，邪正不同，強 弱異等，虽欲和谐，不可得矣，故曰營氣和者外不谐。 傷寒分立三纲：桂枝主風傷衛，麻黄主寒傷營，大青龍主風寒两傷營衛。其說始於叔微 许氏 ，而成於中行方氏、嘉言喻氏。以愚观之，桂枝主風傷衛則是，麻黄主寒傷營則非。蓋有衛 病而營不病者，未有營病而衛不病者也。至於大青龍證，其立方之旨，因煩躁而獨加石膏。 王文禄所謂風寒并重，而闭熱於經，故加石膏於发散藥中者是也。若不过風寒并发，則麻黄 、桂枝已足胜其任矣，何必更须石膏哉？ 寒邪闭皮毛而鬱陽氣，是以发熱而汗不出。麻黄、杏仁开肺氣、发腠理。若桂枝、甘草 ，爲 辛甘发散之用也。風邪不能外闭陽氣，而反内扰陰氣，是以其汗自出。用芍藥者，所以救其 營也。書謂風邪傷衛，營未受病，與芍藥以安營者，尚隔一层。

寒邪六經俱受不必定自太陽

傷寒傳經次第，先太陽，次陽明，次少陽，次太陰，次少陰，次厥陰，此其常也。然而 風寒 之邪，亦有径中陽明者。仲景云：陽明中風，口苦，咽干，腹滿，微喘，发熱，惡寒，脉浮 而紧。又少陽中風，两耳無所闻，目赤，胸中滿而煩者是也。不獨陽明、少陽爲然，即三陰 亦有之。云少陰病始得之，反发熱、脉沉者，少陰初受寒邪之症也。太陰中風，四肢煩疼， 陽微陰涩而長者，太陰初受風邪之症也。厥陰中風，脉微浮爲欲愈，不浮爲未愈，此厥陰初 受風邪之脉也。此三者，又與三陰直中不同。直中者，病在臟，此則病在經也。是以六經皆 能自受風寒，何必尽从太陽傳入；即从太陽傳入，亦不必循經遞进。海藏言之最详，兹不重 述。 傷寒傳足不傳手者，寒邪中人，先着皮肤，而足太陽膀胱之脉，在最外一层，故先入之 ；稍 深則去皮肤而入肌肉，肌肉爲足陽陰之分，故次入之；又稍深則在躯壳之内，臟腑之外？而 足少陽之脉，正當半表半裏之间，故又次入之。迨去表而之裏，離陽而入陰，則三陰者，太 陰爲开，厥陰爲阖，少陰爲樞，故邪氣入之，先太陰，次少陰，次厥陰也。合而言之，陽主 表而陰主裏，表爲腑而裏五臟，故邪氣在表，則足三陽受之，在裏則足三陰受之也。手之三 陽，虽亦主表，而太陽小腸、少陽三焦、陽明大腸，并从手至於頭，位偏而脉短，不若足經 之自下行上，纲維一身也。手之三陰，虽亦主裏，然太陰肺、少陰心、厥陰胞絡，并处上焦 ，不若肝、脾、腎之實居陰位也。是故手三陽經虽陽，而脉绌於表，惟足三陽爲獨主陽之表 ；手三陰臟虽陰，而位不处陰，惟足三陰爲獨主陰之裏。傷寒之邪，所以恒在足而不在手歟 ！发明所謂傷寒止傷西北，而不傷东南，亦穿凿之语。夫邪氣侵淫，自足及手者有之。如《 玉機》所謂足經實，手經虛，故能冤熱。洁古所謂壬病傳丙、丙病傳丁者是也。然非汗下差 誤，或七情勞倦之故，焉有傳及手經者哉？

陽結陰結

脉浮而數，能食，不大便者，名曰陽結，十七日當剧；脉沉而迟，不能食，身體重，大 便反 硬，名曰陰結，十四日當剧。蓋天人之氣，十五日一更，更則結者當解，设不解，其病則剧 。云十七日者，陽結能食，故过期；十四日者，陰結不能食，故不及期也。成氏过結再傳之 說，失之泥矣。

縱横

傷寒，腹滿，谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰縱，刺期门；傷寒，发熱，啬啬 惡寒 ，大渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便利，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。按腹滿、谵语 ，其脉當實沉，而反浮紧，此非裏實，乃肝邪乘脾，氣窒而實也；发熱，惡寒，病爲在表， 其證本不當渴，而反大渴，此非内熱，乃肝邪乘肺，氣鬱而燥也。以裏無熱，不能消水，故 腹滿，而汗出便利，則肺氣已行，故愈。二者俱瀉肝邪則愈，设不知而攻其實熱，則誤矣。 此病機之變，不可不审也。

戰慄

邪氣入，正氣抑，則病；正氣复，邪氣退，則汗出而愈矣。然邪猶未強而未即服，正猶 微而未即胜，此所以戰也。 邪氣外與正争，則爲戰；内與正争，則爲慄。慄者，心内鼓慄。經曰：陰中於邪，必内 慄也 。若戰，則但肢體戰摇而已。戰者，正氣胜，則有得汗而解者；慄者，内氣虛，不能御邪， 遂成厥脱也。

熱入血室

熱入血室三條，其旨不同。第一條，是血舍空而熱乃入者，空則熱不得聚，而游其部， 故胸 胁滿。第二條，是熱邪與血俱結於血室者，血結亦能作寒熱，柴胡亦能去血結，不獨和解之 謂矣。第三條，是熱邪入而結，經尚行者，經行則熱亦行而不得留，故必自愈，無犯胃氣及 上二焦，病在血而不在氣，在下而不在上也。若诛伐無过，變證隨出，乌能自愈耶？

圊血

下利，寸脉反浮數者，陽之盛也；尺中自涩者，陰之虛也。以陽加陰，必圊脓血。 少陰熱在膀胱而便血者，臟邪还腑，血去熱出，當愈；強发少陰汗而動血者，熱邪内迫 ，血去陰竭，多死。

吐利煩躁四逆

少陰病吐利，煩躁，四逆者死，爲陰极而陽絕也；少陰吐利，手足厥冷，煩躁欲死者， 吴茱萸湯主之，爲陰盛而陽争也。病症則同，而辨之於争與絕之间，蓋亦微矣。

亡陽無陽

亡陽，陽不守也；無陽，陽之弱也。陽亡者，藩篱已彻，故汗出不止；陽弱者，施化無 權，故不能作汗。

絕陽

陽爲津液之源，津液爲陽之根。汗出过多，胃氣生熱，津液竭矣。陽氣虽存，根本則離 ，故曰絕陽。

厥

傷寒脉促，手足厥逆者，可灸之。按本論云：脉陽盛則促，則手足厥逆。而脉促者，非 陽之虛，乃陽不通也；灸之，所以引陽外通。若厥而脉微者，則必更以四逆溫之。 病患手足厥冷，脉乍紧者，邪結在胸中。胸中，陽也，陽實氣於四肢。邪結胸中，其陽 不布 ，則手足無氣而厥冷。胸邪最高，高者因而越之，故曰當吐之，宜瓜蒂散。脉促者，陽結不 通，故宜引其陽；脉紧者陽爲邪遏，故须吐其邪。二者皆與陽虛厥逆不同。 脉微而厥者，陽之虛也，宜四逆辈；脉细而厥者，血虛不營於四末也，宜酸甘辛藥溫之 、润之、行之，當歸四逆是也。

厥熱

傷寒先厥者，寒邪乍中，陽氣暴折也；後熱者，陽氣渐复，陰邪将却也。五日厥，熱亦 五日 者，陰胜陽复之常也。厥深者，熱亦深；厥微者，熱亦微。謂有胜則有复，胜之甚者，其复 亦甚。非以外厥之微甚，卜裏熱之浅深也。 傷寒前厥而後熱者，其病多吉，陽复而陰剥也；前熱而後厥者，其病多凶，陰进而陽退 也。 厥四日，熱反三日，即显陽微之機，不待复厥，至五日而知其病之进也；熱四日，厥反 三日即显陰负之兆，不待复熱，至五日而知其病之必愈也。

三陰下症

太陰，有桂枝加大黄湯下之一症；少陰，有大承氣急下三症；厥陰，有小承氣下之一症 。夫 邪入三陰，病已深矣，其幸而不死者，其邪仍从陽而出耳！張季明所謂太陰脾經，溫燥不行 ，亦當溫利自陽明出，如桂枝加大黄是也；少陰腎經，虽用附子，复使麻黄，厥陰肝經用桂 枝，則知少陰亦自太陽出，厥陰亦自少陽出；及其太陽、少陽鬱闭不行，則當自陽明出。故 三陰皆有下症也。

桂枝湯

風之爲氣，能動陽氣而泄津液，所以发熱、汗自出，與傷寒之发熱、無汗不同。此用桂 枝外 发邪氣，即以芍藥内安津液；炙甘草合桂枝之辛，足以攘外，合芍藥之酸，足以安内；生姜 、大枣甘辛相合，亦助正氣去邪之用。蓋以肌解而邪不去，故不用麻黄发表，而以桂枝助陽 以爲表；以其汗出而營自和，故不用石膏之清裏，而用芍藥斂陰以爲裏。此桂枝湯之所以大 異於麻黄、大青龍也。

麻黄湯

寒邪傷人陽氣，鬱而成熱，皮肤闭而成實，麻黄轻以去實，辛以发陽氣，溫以散寒氣。 杏仁佐麻黄通肺氣，使腠理开泄，王好古謂其爲治衛實之藥者是也。然泄而不收、升而不降，桂 枝、甘草虽以佐之，實监制之耳！东垣云：麻黄湯是陽經衛藥也，开腠理使陽氣申泄，此藥 爲衛實也。

大小青龍湯

大青龍治風寒外壅，而闭熱於經者；小青龍治風寒外壅，而伏飲於内者。夫熱鬱於經， 而不 用石膏，汗爲熱隔，宁有能发之者乎？飲伏於内，而不用姜、夏，邪與飲抟，宁有能散之者 乎？其芍藥、五味，不特靖逆氣而安肺氣，抑且制麻、桂、姜、辛之势，使不相而相就， 以成内外协济之功也。

桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯

傷寒脉浮，醫以火迫劫之亡陽，必驚狂、起卧不安者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆 湯主 之。按此所謂陽者，乃心之陽，蓋即神也。火氣通於心，神被迫而不收，與发汗亡陽者不同 。发汗者，動其腎，則厥逆、筋惕肉，故當用四逆；被火者，傷其心，則驚狂、起卧不安 ，故當用龍、牡。其去芍藥，加蜀漆者，蓋欲甘辛急复心陽，而不须酸味更益營氣也。與发 汗後，其人叉手自冒心、心下悸欲得按者，用桂枝甘草湯同。蜀漆即常山苗，味辛，能去胸 中邪結氣。此症火氣内逼心包，故须以逐邪而安正耳！

五苓猪苓

五苓、猪苓，并治脉浮，发熱，渴而小便不利之症。然五苓則加桂枝、白术，而治太陽 ；猪 苓則加滑石、阿胶，而治陽明。蓋太陽爲开，陽明爲阖。太陽爲表之表，其受邪也，可以熱 发，可以辛散；陽明爲表之裏，其氣難泄，其熱易蓄，其发散攻取，自與太陽不同。是以五 苓散加甘辛溫藥，假陽氣以行水；猪苓湯加甘鹹寒藥，假陰氣以利水也。

瀉心諸湯

傷寒下後，心下滿而不痛者，爲痞，半夏瀉心湯主之。蓋客邪内陷，既不可从汗泄；而 痞不 實，又不可从下夺。故惟半夏、干姜之辛，能散其結；芩、連之苦，能泄其滿。熱其所以泄 、散者，虽藥之能，而實胃氣之使也。此用人參、甘草者，非以下後中傷，故以益氣而助其 能耶！ 甘草瀉心、生姜瀉心，虽同爲治痞之剂，而生姜瀉心意在胃中不和，故加辛溫以和胃； 甘草瀉心意在下利不止與客氣上逆，故不欲人參之增氣，而须甘草之安中也。 大黄黄連瀉心腸，治傷寒汗下後心下痞，按之濡，其脉关上浮者。成氏云：此虛熱也， 與大 黄、黄連以导其虛熱。按成氏所謂虛熱者，对燥屎而言也。蓋邪熱入裏，與糟粕相結，則爲 實熱；不與糟粕相結，則爲虛熱；非陰虛、陽虛之謂。本方以大黄、黄連爲剂，而不用枳、 朴等藥者，蓋以泄熱，非以荡實熱也。

白通四逆

白通、四逆，俱用姜、附，俱爲扶陽抑陰之剂。而白通意在通陽，故用葱白，凡厥而下 利脉 微者用之；四逆意在救裏，故用甘草，凡厥而清谷不止者用之。若通脉四逆，則进而从陽， 以收外散之熱；白通加人尿猪膽汁，則退而就陰，以去格拒之寒也。

麻杏甘石湯

汗出而喘，無大熱者，其邪不在經腠，而在肺中，故非桂枝所能发。麻、杏辛甘，入肺 散邪 氣；肺被邪鬱而生熱，石膏辛寒，入肺除熱氣；甘草甘溫，安中氣，且以助其散邪清熱之用 。乃肺臟邪氣发喘之的剂也。

飲證類傷寒

傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上冲胸云云。按此非傷寒症，乃属飲家也。《金匮》云 ；膈 间支飲，其人喘滿，心下痞堅，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主义。又云：其人振 振身動者，必有伏飲。又云：心下有痰飲，胸胁支滿、目眩是也。成氏以爲裏虛氣逆，與 此藥和經、益陽、散氣，恐未切當。 病如桂枝症，頭不痛，项不強，寸脉微浮，胸中痞硬，氣上冲咽喉不得息者，此爲胸有 寒也 ，當吐之，宜瓜蒂散。寒，謂寒飲，非寒邪也。此亦痰飲類傷寒症。《活人書》云：痰飲之 爲病，能令人增寒发熱，状類傷寒，但頭不痛、项不強爲異耳！

簡誤

汗多則熱愈，汗少則便難。疑是汗少則熱愈，汗多則便難。太陽篇云：脉陽微而汗出少 者， 爲自和也；汗出多者，爲太过。陽脉實，因发其汗出多者，爲亦太过，太过爲陽絕於裏，亡 津液，大便因硬也。成氏謂汗少則邪熱不尽，又走其津液者，非。 太陽病十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸滿、胁痛者，與小柴胡湯；脉但浮 者， 與麻黄湯。謂脉但浮而不细，嗜卧者，邪猶在外，宜麻黄湯；脉浮细，不嗜卧，而胸滿、胁 痛者，邪又在少陽，宜小柴胡湯。非外已解，而又和之、发之之謂也。 太陽病，脉浮紧，無汗，发熱，身疼痛，八九日不解，表症仍在，此當发其汗。服藥已 微除 ，其人发煩，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也，麻黄湯主之。按“麻黄湯 主之”句，當在“此當发其汗”下。謂服麻黄湯已，病虽未除，而又发煩，目瞑；剧者，陽 邪上盛，必将衄血而後解。非既衄血，而又以麻黄湯发之也。然亦须审微、甚而处之。若其 欲衄而血不流，虽衄而邪不解者，則仍宜发汗。仲景云：傷寒脉浮紧，不发汗，因致衄者， 麻黄湯主之是也。 傷寒脉浮滑，此表有熱，裏有寒，白虎湯主之。按陽明篇云：傷寒無大熱，口燥渴，心 煩， 背微惡寒者，白虎湯主之。厥陰篇云：傷寒脉滑而厥者，裏有熱也，白虎湯主之。审此，本 文當作裏有熱，表有寒；表寒即手足厥、背惡寒之謂。蓋傳寫之誤，不必曲爲之解也。 症象陽旦一條，蓋即前條之意，而设爲問答，中间语意殊無伦次，豈後人之文耶？昔人 讀《考工记》，謂不類於周官。餘於此條亦云。 下利清谷，汗出，必胀滿者，傷其陽而氣不行。成氏謂亡津液者，非也。 寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。當作寒實結胸，無熱證者，與三 物白散。旧本必有誤也。既已寒實，何可更用栝蒌、黄連寒藥耶？

傷寒雜論

太陽病，初服桂枝湯而反煩者，陽邪痹於陽而不散也，故先刺風池、風府，以通其痹。 陽邪被抑而未服者，仍當从陽因而去之。此桂枝湯去芍藥之意。 病在陽而反下之，邪氣被抑而未复，正氣方虛而不振，是以其脉多促。然當辨其仍在表 者， 則纯以辛甘发之，桂枝去芍藥湯是也；辨其兼入裏者，則并以苦寒清之，葛根黄芩黄連湯是 也。 餘寇未平，复合爲乱；餘邪未净，复集爲病。傷寒发汗解，半日许复煩是也。 大下之下之後，复发汗三條，均是汗、下之後。然小便不利者，傷其陰也；振寒脉微细 者， 陰陽俱傷也；昼日煩躁不得卧者，傷陽而不傷陰也。於此見病變之不同。发汗則動經者，無 邪可发，而反動其經氣也。餘謂此條爲飲症者，未必谬也。 发汗後，水、藥不得入口者，是動其經氣也。但陽脉微者，先汗之而解；但陰脉微者， 下之而解，逐堅攻瑕之法。 喘而汗出，有陽氣虛脱者，亦有熱氣内迫者。太陽病下之，下利，脉促，喘而汗出，葛 根黄連黄芩湯主之是也。 利水、逐血，爲熱入膀胱两大法门。利水厘清、溫，五苓、猪苓是也；逐血辨微、甚， 桃仁承氣、抵當湯丸是也。 青龍湯主散表寒，而兼清裏熱，故麻黄多於石膏；麻杏甘石主清肺熱，而兼散肺邪，故 石膏 多於麻黄。桂枝湯主散表邪，故桂枝倍芍藥，而益生姜之辛；建中湯主立中氣，故芍藥倍桂 枝，而益饴糖之甘。品味相同，而君臣異用，表裏、補泄，因之各異矣。 太陽转入陽明，其端有二：一者汗出不彻，邪氣不服而傳。曰：太陽初得病，時发其汗 ，汗 先出不彻，因转属陽明也。一者汗出过多，胃中干燥而傳。曰：太陽病，若发汗、若吐、若 下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属陽明也。 經邪不能聚，故傳入腑，則聚而不傳。經邪未變，故惡寒；入腑，則變熱而不寒。曰： 陽明居中土也，万物所歸，無所复傳。始虽惡寒，二日自止，此爲陽明入腑症也。 陽明病，法多汗，反無汗，其身如虫行皮中状者，氣内蒸而津不从也。 痞症表未解者，宜先解表，不可便治其痞。若兼下利不止者，則不拘此例，宜合表裏而 并治 。太陽病外症未除，而數下之，遂协熱而利，利下不止，心下痞硬，表裏不解者，桂枝人參 湯主之是也。 陽明津涸，舌干口燥者，不足虑也；若并亡其陽，則殆矣。少陰陽虛，汗出而厥者，不 足虑 也；若并傷其陰，則危矣。是以陽明燥渴，能飲冷者生，不能飲者死；少陰厥逆，舌不干者 生，干者死。 少陰病八九日，一身手足尽熱者，邪自本而之标，自臟而入腑也，虽便血可治。