精神障礙診療規範（2020年版）/第十三章

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第十三章 成人人格和行為障礙

根據ICD-10的診斷分類框架，本章的主要內容包括各種類型的成人人格障礙以及性身份和性偏好障礙。

第一節 人格障礙概述

一、概述

人格障礙是指人格特徵明顯偏離正常，並具有穩定和適應不良的性質，同時伴有自我和人際功能的損害，這種損害不符合個人發展階段和社會文化環境。

人格障礙沒有明確的起病時間，不具備疾病發生發展的一般過程。通常開始於童年期或青少年期，並長期持續發展至成年甚至終生，因為其適應不良的行為模式難以矯正，僅有少數患者在一定程度上有所改善。嚴重軀體疾病、傷殘、腦器質性疾病、精神障礙或災難性經歷之後發生的人格特徵偏離，應列入相應疾病的人格改變。兒童少年期的行為異常或成年後的人格特徵偏離尚不影響其社會功能時，暫不診斷為人格障礙。

人格障礙患病率的調查結果因評定方法和調查地區的不同而有很大的差異，最低為0.1%，最高為13.0%。人格障礙的危險因素包括：父母過度保護、否認拒絕型養育方式、父母關係不良、單親家庭、被虐待。

本節根據ICD-10和DSM-5對人格障礙進行討論，兩個診斷分類系統標準條目較長，基本條目和內容相近，但兩者在措辭上略有差異。ICD-10缺乏對邊緣型人格障礙的具體描述，並且沒有給出自戀型人格障礙的診斷標準，因此對這兩種人格障礙依據DSM-5進行描述和診斷。對於下文提到的人格障礙的亞型，通常要求存在至少3條臨床描述的特點或行為的確切證據，只有當人格的偏向或特徵已達到嚴重界限時，才可做出診斷。成人人格障礙基本分為以下類型：

1. 偏執型人格障礙
2. 分裂型人格障礙
3. 反社會型人格障礙
4. 邊緣型人格障礙
5. 表演型人格障礙
6. 強迫型人格障礙
7. 迴避型人格障礙
8. 依賴型人格障礙
9. 其他特異人格障礙
10. 自戀型人格障礙
11. 非特指的人格障礙
12. 混合型和其他人格障礙

二、病理、病因及發病機制

人格障礙的病因及發病機制迄今仍未完全闡明。生物-社會-心理學模型提出人格障礙是遺傳和環境影響相互作用的結果。

（一）遺傳因素

遺傳因素在人格障礙發病中有重要作用。邊緣型人格障礙的遺傳度約為0.7。有學者對1000名邊緣型人格障礙患者進行全基因組關聯研究表明，其與雙相情感障礙、精神分裂症和抑鬱障礙存在遺傳重疊。

家族譜系研究發現，人格障礙遺傳的發生率與血緣關係的遠近成正比，人格障礙患者的家屬中，血緣關係越近，人格障礙的發生率越高。同卵雙生子比異卵雙生子發生人格障礙的一致率更高，人格障礙患者的子女被寄養後人格障礙的發生率仍較高。

（二）腦神經發育因素

人格障礙可能存在腦功能損害，但一般沒有明顯的神經系統形態學病理變化。神經影像學研究顯示，反社會型人格障礙患者的前額葉灰質減少、杏仁核體積減小，邊緣型人格障礙患者的海馬體和杏仁核體積減小。

人格障礙患者還存在神經遞質的代謝異常，如分裂型人格障礙患者的多巴胺功能與陽性症狀呈正相關。邊緣型人格障礙患者存在5-羥色胺和多巴胺功能異常。

（三）心理社會因素

人格障礙與文化適應不良有關。例如，兒童期從農村搬到大城市的個體，可能會出現單獨活動以及社交溝通上的缺陷，可能會發展成分裂型人格障礙等。對金錢、地位、成就的過分追求也可能是誘發自戀型人格障礙發生的社會因素。

家庭環境對人格發育至關重要。兒童時期不合理的教養方式（如早年分離、虐待、粗暴、溺愛或苛求等）和早期教育的質量除了影響大腦結構和功能外，可能還會影響基因表達，從而導致終生穩定的行為特徵。

分裂型人格障礙患者常常存在一系列早期創傷，如父母的拒絕和威脅，導致患者認為表達情感是沒有意義的，其他人是無情的。分離焦慮障礙被認為是依賴型人格障礙的危險因素。一些「強迫性父母」用僵硬的、控制的教養方式，限制孩子的自主性，從而形成矛盾、固執、刻板等強迫性格特點。雙親的邊緣型人格特質對子女出現邊緣型人格障礙有一定的影響。

三、臨床特徵與評估

（一）臨床特徵

人格障礙是指明顯偏離了個體文化背景預期的內心體驗和行為的持久模式，是泛化和缺乏彈性的，隨着時間的推移逐漸變得穩定，並導致個體的痛苦或損害。人格障礙一般特徵如下：

1. 人格障礙的患者在認知內容、情緒體驗、行為方式和人際關係等方面存在異常。這些異常顯著偏離特定的文化背景和一般認知模式。
2. 人格的異常表現相對固定，不因周圍環境的變化而改變。
3. 人格障礙起始於青春早期，往往在兒童期就初露端倪。
4. 人格障礙患者常伴有社會功能的明顯損害，部分患者為此感到痛苦，多數患者若無其事。

（二）臨床評估

若考慮患者存在人格障礙，應根據儘可能多的資料進行評估，通常需要與患者面談一次以上，或通過知情者了解有關情況或信息，從而評估患者的人格特徵。

1.臨床晤談

臨床晤談是傳統的經典臨床檢查方法，通過直接向患者提問或知情者了解有關情況和信息，評估患者的人格特徵。此法簡單實用，但個人經驗和主觀影響作用較大，可能的原因是患者缺乏自知力，不能感知到人格障礙對自己和他人生活的影響，否認自己的負性特點。基於知情者提供的信息所做出的評定一致性較高，因為知情者可以對患者人格特徵做出較為客觀的描述。

2.評估

（1）生活安排：如何安排自己的日常生活？特別是閒暇時間是獨居在家還是外出會友？有什麼興趣和愛好？

（2）社會關係：與上級、同級和異性的相處情況如何？是否容易獲得友誼？有無值得信賴並保持持久友誼的朋友？

（3）情緒狀態：通常情緒是愉快的或是憂鬱的？是穩定的或是易變的？如易變，持續多久？變化是自發的還是與環境有關？如有不滿情緒，是流露出情感還是加以掩飾？

（4）性格：性格是人格的重要組成部分，首先要患者概括說出自己是怎樣的人，許多人可能難以描述，則可用提問來幫助。例如，你的為人是嚴格的還是寬厚的？隨和的或愛操心的？刻板的或靈活的？你感到自己值得被人喜歡，有信心和有能力嗎？你是否過分關注別人的意見或者因被人拒絕而感到受了傷害？一些人格特質如多疑、嫉妒和缺乏信任等往往不為患者本人覺察到，需藉助於知情者，詢問他們，被檢查者是否易於激動而與人爭吵？行為是否具有衝動性？被檢查者是否關心他人？傾向於尋求別人的注意嗎？自己的感覺是否依賴他人？

3.臨床定式或半定式量表測查

指與患者面對面會談，通過臨床晤談的技巧，按照定式測查工具，檢查和詢問患者是否符合某型人格障礙的診斷標準。應給予患者比較寬鬆的環境，同時還允許檢查者在和知情者（配偶/父母等）交談中收集有用信息，通過患者及知情者的描述，有助于澄清含糊不清的問題，而且可以避免直接提問所致的防禦性回答，從而獲得豐富的診斷信息。

人格障礙的檢查工具包括國際人格障礙檢查（IPDE）、人格障礙臨床定式檢查（SCID-Ⅱ）、人格障礙晤談工具（PDI-Ⅳ）等。

4.自評量表

臨床上對於自陳式調查表的可靠性有爭議，可作為人格障礙的篩查工具。常用的自評調查表包括：明尼蘇達多項人格問卷（MMPI）、人格障礙診斷問卷（PDQ-Ⅳ）等。

5.體格檢查和實驗室檢查

進行必要的體格檢查和實驗室檢查，例如血尿便三大常規、生化、甲狀腺等內分泌功能、腦電圖、頭顱CT/MRI等，排除軀體疾病所致的人格改變可能。

6.風險評估

可用自殺態度問卷、Barratt衝動量表評估患者自殺或者衝動的風險。

四、診斷及鑑別診斷

（一）診斷要點

人格障礙臨床診斷依靠病史、神經系統和精神科檢查及對照診斷標準。應特別注意，18歲以下不診斷人格障礙。

人格障礙的診斷與普通精神障礙診斷的不同之處在於，要系統了解患者人格功能的所有側面，即其畢生的行為模式。

（二）ICD-10對人格障礙的診斷要點

不是由於廣泛性大腦損傷或病變以及其他精神障礙所直接引起的狀況，符合下列標準，通常要求存在至少3條臨床描述的特點或行為的確切證據，只有當人格的偏向或特徵已達到嚴重界限時，才可做出診斷：

1. 明顯不協調的態度和行為，通常涉及多方面的功能，如情感、喚起、衝動控制、知覺與思維方式及與他人交往的方式。
2. 異常行為模式是持久的、固定的，並不局限於精神疾患的發作期。
3. 異常行為模式是泛化的，與個人及社會的多種場合不相適應。
4. 上述表現均於童年或青春期出現，延續至成年。
5. 給患者帶來相當大的苦惱，但僅在病程後期才較為明顯。
6. 這一障礙通常會伴有職業及社交的嚴重問題，但也並非絕對如此。

（三）ICD-11對人格障礙的診斷要點更新

1.按嚴重程度區分 將人格障礙的嚴重程度評判作為分類的首要步驟，在明確患者滿足人格障礙的一般定義後，評估人格障礙的嚴重程度。

（1）輕度人格障礙：人格問題僅影響人格功能的部分方面，如在自我調節能力中存在缺陷，但在親密關係和同情心方面不存在問題。能夠保持一些人際關係、並能勝任工作，因而在某些場合中問題並不明顯。一般不會對自身或其他人造成重大傷害。

（2）中度人格障礙：人格問題影響到人格功能的多個方面，如自我認知、維持親密關係的能力、同情心等，因而影響到社會角色、職場和私人關係中的表現，經常並持續性地與他人產生衝突。往往伴有對自身或他人的傷害，但未達到長期損害或是危及生命的程度。

（3）重度人格障礙：廣泛而嚴重的人格問題，影響到近乎全部人格功能。幾乎沒有朋友，工作能力喪失或是嚴重受損，無法履行社會功能。通常伴有對自我或他人的嚴重傷害。

2.採用維度分類

ICD-11納入5種人格特質，可進行補充分類，但並非診斷所必須。

（1）強迫型（anankastia）：其特點是為了確保事情能按照自身獨特的理想發展，過度關注自己及他人的行為並對其進行控制和約束。

（2）疏遠型（detachment）：其特點是情感和人際的疏離，表現為明顯的社會退縮和（或）待人冷漠，很少甚至沒有依戀對象，與他們之間的關係也很疏離，不僅迴避親密關係，也排斥親密的友誼。

（3）社交紊亂型（disociality）：其特點是不履行社會義務、不遵守約定、不顧及他人的權利和感受。

（4）脫抑制型（disinhibition）：其特點是在面對內部或環境應激時衝動應對，不考慮行為的長期後果。

（5）負性情緒型（negative effectivity）：其特點是傾向於表現出泛化的悲傷情緒，包括焦慮、憤怒、自我厭惡、煩躁、脆弱、抑鬱，以及其他的負面情緒狀態，往往在遭遇相對輕微的壓力時就會有類似的情緒流露。

（四）鑑別診斷

鑑別診斷必須排除廣泛性大腦損傷或病變，以及其他精神障礙所直接引起的狀況。必須注意，人格障礙或人格改變應與其他類別的障礙區分開，在診斷時可採用精神障礙與人格障礙或人格改變的多軸診斷，可根據人格障礙所表現出的最常見、最突出的特點群進一步分類，有關亞型是人們普遍承認的人格偏離的主要形式，這些亞型並不相互排斥，在某些特徵上有所重疊。

人格障礙與人格改變有所不同。人格障礙是在發育過程中人格發展產生了穩定、持久和明顯的異常偏離，在兒童期或青春期出現，延續到成年，並不是繼發於其他精神障礙或腦部疾病。相反，人格改變是繼發的獲得性異常，通常出現在成年期，在嚴重或持久的應激、極度的環境隔離、嚴重的精神障礙、腦部疾病或損傷之後發生。採用精神障礙與心理社會因素相結合的多軸診斷系統，有助於記錄這類情況。診斷時應注意，人格改變表現為行為模式和社會功能的持久和穩定（至少2年）的適應不良，以及主觀感到痛苦，這種人格上的改變一定會破壞患者的自我形象。

五、治療原則與方法

人格障礙患者多缺乏自知力和自我完善能力，故一般不會主動就醫，往往在環境或社會適應遇到困難，出現情緒、睡眠等方面的症狀時才會尋求治療或被他人要求治療。

人格障礙的治療是一項長期而艱巨的工作，其主要治療方法是心理治療結合藥物治療，促進人格重建，使其逐漸適應社會。不同類型的人格障礙需要不同治療方法的結合，要在全面了解病情、成長經歷、家庭環境、教養方式、社會和心理環境的基礎上，制訂個體化的治療策略。藥物治療、心理治療及合理的教育和訓練是人格障礙治療的三種主要模式。一般認為，上述三種治療模式的結合可能更有利於人格障礙患者的康復。

主要治療原則包括：①儘早確診，及時進行系統且長期的治療；②心理治療為主，藥物治療為輔；③對近親屬的健康宣教、心理支持、家庭治療等。

（一）藥物治療

目前尚無可以治療人格障礙的藥物。但儘管藥物不能改善人格結構，卻可以改善因人格異常導致的適應不良引發的焦慮、抑鬱、情緒不穩定或精神病性症狀。抗精神病藥、抗抑鬱藥、心境穩定劑、抗焦慮藥等對人格障礙患者的精神病性症狀、焦慮、抑鬱、情緒不穩、人格解體及社會隔離等症狀有改善作用。

制訂藥物治療計劃時應檢查患者有無共患其他疾病，是否需要採取門診聯合治療或心理病房住院治療。藥物治療的劑量和療程應遵循個體化原則。

1.抗精神病藥物

由於偏執型、分裂型人格障礙在症狀特徵上與精神分裂症相似，抗精神病藥物可以緩解精神病性症狀和抑鬱症狀，一般小劑量用藥，比如阿立哌唑、利培酮、奧氮平等。但一般不主張常規使用和長期應用，只有在出現異常應激、短暫性精神病症狀時才是必要的選擇。

2.心境穩定劑

邊緣型、自戀型和反社會型人格障礙情緒變化較大，常有衝動和自我傷害行為，故心境穩定劑、第二代抗精神病藥物對控制衝動行為和憤怒情緒有明顯的作用，與抗精神病藥相比，心境穩定劑對這些人格障礙患者恢復整體功能的積極作用更明顯。

3.抗抑鬱藥物

主要用於改善抑鬱、焦慮情緒，減少患者對拒絕的敏感性，比如抗抑鬱藥對邊緣型人格障礙的抑鬱、強迫、敏感、易激惹包括攻擊性和衝動性等有一定療效。常用藥物如氟伏沙明、氟西汀、舍曲林等。

4.抗焦慮藥

比如苯二氮䓬類藥物有助於緩解激越、焦慮和睡眠障礙等症狀，常用藥物如氯硝西泮、勞拉西泮等。

（二）心理治療

考慮到藥物治療的局限性，心理治療是目前人格障礙治療的主要策略。心理治療一方面創造真誠、共情、積極關注的治療關係，提供支持和理解，另一方面幫助其認識人格問題的根源和影響，鼓勵其改變適應不良的認知和行為模式，促進其人格重建，提高社會適應能力。

偏執型、分裂型和反社會型人格障礙患者極少主動尋求心理治療。對邊緣型、自戀型、依賴型和強迫型人格障礙進行心理治療的意義更大。常用的心理治療方法包括精神分析、認知行為治療、辯證行為治療、支持治療等。

從治療形式上可分為個別治療、夫妻治療、家庭治療和團體治療。團體治療可以幫助患者提升社會化功能和發展適宜的人際關係。

1.精神分析治療

是人格障礙的傳統治療方法，其中自體心理學集中於對自戀型人格障礙患者的理解，客體關係理論則更關注邊緣型人格障礙患者。

比如針對自戀型人格障礙，重點是系統地分析患者病態的無所不能，需要治療師要有共情的能力，要意識到，在患者自戀的無所不能的盔甲下包裹的是個哭泣的、匱乏的生命，治療師需要提供持久的、抱持的治療關係讓其成長。

2.認知行為治療（cognitive behavior therapy, CBT）

最可能從認知行為療法中獲益的是依賴型和強迫型人格障礙患者。通過調整他們的不合理認知，進而改變非適應性的情緒和行為。

3.辯證行為治療（dialectical behavior therapy, DBT）

是近年來在認知行為治療的基礎上發展起來的一種主要針對邊緣型人格障礙的治療方法。通過訓練患者的情緒管理能力，從而減少自傷行為、幫助患者接納現狀、解決生活中的一些情緒問題，並提高自尊，可以大幅度提高患者衝動控制能力、專注力及情緒管理能力。

4.支持治療

通過傾聽和共情，讓患者感到放鬆、安全、溫暖和被接納，運用語言、行為等各種方式支持患者，幫助其發揮潛在的自我調節能力，協助改變患者的心理困境與症狀。

（三）教育和訓練

合理的健康宣教可以幫助人格障礙患者認識自身的個性缺陷，提高自知力。針對性的訓練有助於幫助他們改變病態的認知與行為模式，並強化其積極的變化，比如對分裂樣人格障礙患者進行社交技能訓練（如通過角色扮演），以幫助其學習和他人建立關係的技巧。

六、疾病管理

人格障礙是一種相當穩定的思維、情緒和行為的異常狀態，在沒有干預的情況下可以常年保持不變，甚至持續終生。即使進行治療，改變也並非易事。僅少數患者會隨着年齡的增長而有所緩解。人格障礙的治療效果有限，預後欠佳。因此，早期預防和識別並減少危害行為的發生尤為重要。

（一）預防

人格障礙形成於早年。因此，強調從幼年開始培養健全的人格對人格障礙發生的預防有十分重要的意義。良好的家庭教養方式、父母給予子女充分的關愛和呵護，為兒童創造良好的生活、居住、學習和人際環境，使兒童遠離精神創傷，能在很大程度上避免人格的不良發展。當兒童出現情緒或行為問題時，應及時了解、關心，必要時尋求專業醫生的幫助。

（二）識別並減少危害行為

偏執型人格障礙患者由於猜疑常常處於憤怒和不安中，自戀型人格障礙遇到困境後易發生抑鬱，由於體驗到的失落感和空虛感的增加，容易出現自殺風險或攻擊性行為。早識別、早干預這些危險行為需要精神科醫生、心理治療師、社區工作者、教育工作者和長期照顧患者的家庭成員等的密切配合。

一是患者的法定監護人在觀察到患者有激烈的情緒反應並可能有極端行為時，應在疏導患者情緒的同時及時通報相關部門並及時就醫。在患者就醫後應尊重患者，法定監護人要向專業人員學習，積極參加專業機構組織的人格障礙患者家屬的團體治療，學會如何與患者更恰當地交流，法定監護人應為患者創造一個良好的家庭環境。

二是精神專科醫院、綜合醫院和社區等機構密切配合，提供長期而穩定的服務和管理。及時了解患者的人格特點，動態監測攻擊和自殺風險，提供心理支持、臨床治療和危機干預等綜合措施。

第二節 偏執型人格障礙

一、概述

偏執型人格障礙（paranoid personality disorder，PPD）的典型特徵是無端的猜疑。始於兒童和青少年，特別是獨居、同伴關係差、過度敏感、想法與語言特殊以及有些特殊幻想的個體，經常被描述成「特殊」或「古怪」。他們總是懷疑他人存在對自己不利的各種可能，所以難於維持與他人長期穩定的關係。在普遍猜疑的背景下，患者往往會對人際細節過度關注，如語氣、眼神，甚至一些下意識動作，都會被他們進行惡意歸因。同時，他們也會錯誤地闡釋或誇大自己的疑慮，因此患者常常處於憤怒與不安當中，部分患者甚至會先下手為強，攻擊他人；有些患者會退縮，迴避讓他們焦慮的場景。

美國流行病學調查顯示，偏執型人格障礙的患病率為2.3%，而其他研究的結果顯示其患病率為0.9%～2.4%，且多見於男性。偏執型人格障礙在精神分裂症或妄想性障礙（特別是被害妄想）的患者家庭中更常見。

二、病理、病因及發病機制

偏執型人格障礙的病因與遺傳因素、腦神經發育及社會心理因素等有關，其中家庭環境對偏執型人格障礙的形成至關重要。

三、臨床特徵與評估

偏執型人格障礙的症狀表現通常不會完全脫離現實，患者在一定程度上保持着現實檢驗能力。他們的言語顯得偏執或怪異，甚至有些患者還存在一些異常的信念或感知，但沒有達到妄想或幻想的程度。因為傾向於對他人進行惡意歸因，所以偏執型人格障礙患者有控制周圍環境的強烈欲望。他們常表現得自負，容不得他人的批評。在具體工作中，常表現為刻板、吹毛求疵、無法合作。

偏執型人格障礙患者對拒絕比較敏感，易怒且好爭辯，會無端的感覺自己受到威脅，患者有強烈的自我權力意識，常為此陷入訴訟之中，並可堅持到其他人都放棄時。

另外，在遭遇嚴重應激或其他特殊情況時，患者還可能出現短暫的精神病性症狀，甚至出現妄想性精神病或精神分裂症早期症狀，但持續時間一般不長，不足以診斷其他的精神病性障礙。

偏執型人格障礙患者的評估詳見本章第一節。

四、診斷及鑑別診斷

（一）ICD-10診斷標準

1. 對挫折與拒絕過分敏感。
2. 容易長久地記仇，即不肯原諒侮辱、傷害或輕視。
3. 具有猜疑以及將體驗歪曲的普遍傾向，及把他人無意的或友好的行為誤解為敵意或輕蔑。
4. 與現實環境不相稱的好鬥及頑固地維護個人的權利。
5. 極易猜疑，毫無根據地懷疑配偶或性伴侶的忠誠。
6. 具有將自己看得過分重要的傾向，表現為持續的自我援引態度。
7. 將患者直接有關的事件以及世間的形形色色都解釋為「陰謀」的、無根據的先占觀念。

（二）鑑別診斷

1.偏執型精神分裂症

偏執型人格障礙有類精神病性症狀，因此有人認為其與精神分裂症是同一譜系內的疾病。但總體來看，偏執型精神分裂症患者的精神病性症狀是持續存在的，其妄想內容荒謬、離奇，通常無現實基礎，難以理解。隨着病程遷延，逐漸出現精神功能衰退以及認知功能受損。而偏執型人格障礙患者的精神病性症狀卻大多是因某些應激性生活事件所致，因此多數是一過性的。

2.妄想性障礙

妄想性障礙是一組疾病的總稱，其共同特點是以系統的妄想為主要臨床症狀，如關係妄想、被害妄想等，妄想的形成有一定的現實基礎，是在對事實片面評價的基礎上發展而來的。症狀對患者的日常生活及工作的影響大，以致在發作期間經常導致嚴重的人際衝突。

3.分裂型人格障礙與反社會型人格障礙

猜疑、人際疏離以及偏執觀念在偏執型人格障礙與分裂型人格障礙患者身上都存在，但是偏執型人格障礙患者經常因一些小事而生氣，同時偏執型人格障礙患者的反社會行為多是基於報仇的願望，而不是一種人格特徵。

五、治療原則及常用藥物

治療原則及常用藥物詳見本章第一節。

六、疾病管理

由於過度敏感、普遍猜疑，甚至是惡意歸因，偏執型人格障礙患者常常處於憤怒和不安中，攻擊性行為的風險較高。因此家庭成員或社區工作者應對患者密切觀察，深入了解其心理狀態，有助於對這些危險行為進行早識別、早干預，必要時請精神科醫生、心理治療師等給予專業干預措施。具體疾病管理詳見本章第一節。

第三節 分裂型人格障礙

一、概述

分裂型人格障礙（schizoid personality disorder）的典型特徵是對人際關係缺乏興趣，此障礙在臨床中較為少見。美國共病調查發現，其患病率為4.9%。其他研究者發現，分裂型人格障礙在非臨床樣本中的患病率低於1%。分裂型人格障礙在精神分裂症或分裂型人格障礙的親屬中患病率更高，男性更為常見，並且這種障礙對男性造成的影響更大。

二、臨床特徵

分裂型人格障礙的基本臨床特徵是社交關係的脫離和人際交往中情感表達受限的普遍模式。這種模式的起始不晚於成年早期，並存在於各種背景下。

分裂型人格障礙患者表現出缺少對親密關係的欲望，缺乏溫情，不關心他人，可能對社交常識毫無察覺，並對社交線索不能給出恰當的回應，在社交中顯得笨拙、膚淺和我行我素。因此患者的人際關係一般很差，難以與其他人建立深切的情感聯繫。患者通常對他人的肯定或批評顯得無所謂，不會被別人的看法所困擾，他們通常顯得很「呆板」，沒有明顯的情緒反應，並極少以諸如微笑、點頭等姿勢或表情進行回應。他們常常表現出社會性的隔離，或是「獨行者」，似乎「超凡脫塵」，不在意夫妻間的交流，家人團聚的天倫之樂等。

分裂型人格障礙表現為性慾淡漠、生活平淡、刻板，缺乏創造性和獨立性，職業功能同樣可能受損，難以適應多變的現代社會生活。

三、診斷及鑑別診斷

（一）ICD-10診斷標準

1. 幾乎沒有可體驗到愉快的活動。
2. 情緒冷淡、隔膜或情感平淡。
3. 對他人表達溫情、體貼或憤怒情緒的能力有限。
4. 無論對批評或表揚都無動於衷。
5. 對與他人發生性接觸毫無興趣。
6. 幾乎總是偏愛單獨行動。
7. 過分沉湎於幻想和內省。
8. 沒有或只有一位親密朋友，不能與人建立相互信任的關係，也不想建立這種關係。
9. 明顯無視公認的社會常規及習俗。

（二）鑑別診斷

1.其他伴有精神病性症狀的精神障礙

這些障礙都以一段持續性的精神病性症狀為特徵（如幻覺、妄想等），慢性患者可能伴隨人格改變，要合併分裂型人格障礙的診斷。該人格障礙必須在精神病性症狀出現之前就存在，而且必須在精神病性症狀緩解後仍存在。

2.孤獨症譜系障礙

輕度孤獨症譜系障礙與分裂型人格障礙鑑別較為困難，可以根據社交互動的更嚴重損害以及刻板行為和興趣加以區分。

3.其他人格障礙與人格特質

分裂型人格障礙可以通過缺乏認知或感知扭曲與分裂型人格障礙鑑別；與偏執型人格障礙相比，分裂型人格障礙缺少猜疑和偏執觀念；迴避型人格障礙的社會隔離緣於害怕難堪以及對拒絕的過度擔心，而分裂型人格障礙則因為廣泛的社會興趣缺乏；強迫型人格障礙同樣會出現社會疏離等表現，但他們形成親密關係的能力沒有受損。治療原則及疾病管理參照本章第一節相關內容。

第四節 邊緣型人格障礙

一、概述

邊緣型人格障礙（borderline personality disorder）是一種以情感、人際關係、自我意象不穩定及衝動行為為特徵的複雜而嚴重的人格障礙，以反覆無常的心境和不穩定的行為為主要表現。在ICD-10中，其仍被稱為「情緒不穩定型人格障礙」，包括「衝動型」和「邊緣型」兩個亞型。而ICD-11疾病分類中則使用了「人格障礙及相關特質」，其中包含「邊緣模式」。邊緣型人格障礙起病於成年早期，具有自殺率高、社會負擔重、共病率高的特點。國外調查顯示，邊緣型人格障礙占普通人群的0.5%～5.9%。邊緣型人格障礙常共病其他精神障礙，其中常見的有情感性精神障礙、焦慮障礙和物質濫用，共病的患者治療難度更大。

二、臨床特徵

邊緣型人格障礙的臨床特徵包括以下4個方面：①強烈和不穩定的人際關係：患者人際界限不清，在過度介入和退縮兩極間波動，與人關係極好或極壞，幾乎沒有持久的朋友。②情緒不穩定：可出現抑鬱、焦慮、易激惹，容易憤怒、甚至引發肢體衝突；尤其是當患者感到失去別人的關心時，心境會發生戲劇性改變，往往表現出不適當的、強烈的憤怒。③自我認知異常：患者自我形象、目的及內心的偏好（包括性偏好）常常是模糊不清或者扭曲的，低自尊，缺乏持久的自我認同感，常有持續的空虛感；在應激情況下可出現偏執和分離性症狀。④行為症狀：可能伴有一連串的自殺威脅或自傷行為（這些表現也可能在沒有明顯促發因素的情況下發生），患者行為不計後果，計劃能力差，容易衝動。

三、診斷及鑑別診斷

（一）DSM-5診斷要點

患者的症狀至少要符合上述項目中的5項，方可診斷。

1. 極力避免真正的或想象出來的被拋棄。註：不包括條目5中的自殺或自殘行為。
2. 不穩定的、緊張的人際關係模式，其特徵為在極端理想化和極端貶低之間變化。
3. 認同障礙：顯著的持續而不穩定的自我形象或自我意識。
4. 至少在兩個存在潛在自我傷害的領域內有衝動行為（如消費、性行為、物質濫用、魯莽駕駛、暴食）。註：不包括條目5中的自殺或自殘行為。
5. 反覆的自殺行為、自殺姿態或自殺威脅，或者是自殘行為。
6. 由於顯著的心境反應所致的情感不穩定（如強烈的發作性煩躁不安、易激惹，或出現焦慮，通常持續數小時，很少超過數天）。
7. 長期的空虛感。
8. 不恰當的強烈的憤怒，或難以控制憤怒（如：頻繁地發脾氣，經常生氣，反覆鬥毆）。
9. 短暫的、與應激相關的偏執觀念或嚴重分離症狀。

（二）鑑別診斷

1.抑鬱發作

邊緣型人格障礙患者也會表現出抑鬱情緒、治療不合作、挑剔、甚至會發生自傷、自殺行為；有的患者感到生活無意義、缺乏目的或無用感，類似抑鬱發作，但根據缺乏興趣下降、精力疲乏等抑鬱障礙核心症狀可與抑鬱發作區別。

2.雙相障礙

邊緣型人格障礙與雙相障礙的共病率較高，憑單次的臨床表現很難區分，須結合患者的整個病程綜合考慮。邊緣型人格障礙更強調一種行為模式，而雙相障礙強調發作時的情緒狀態。

3.其他類型的人格障礙

和邊緣型人格障礙類似，表演型人格障礙患者也存在尋求關注、情緒多變的特點，兩者的區別在於，邊緣型人格障礙還存在自傷行為、在親密關係中的憤怒以及長期的孤獨感和空虛感。偏執型人格障礙和自戀型人格障礙也容易因為小事產生憤怒，但是患者的自我意象是穩定的。

四、治療原則和疾病管理

在目前的治療指南中，心理治療是首選。尤其是認知行為治療，它是治療邊緣型人格障礙的經典方法，而辯證行為治療是近年來在認知行為治療的基礎上發展起來的，其通過訓練患者的情緒管理能力，從而減少自傷行為、幫助患者接納現狀、解決生活中的一些情緒問題，並提高自尊。研究顯示，進行辯證行為治療的患者衝動控制能力、專注力及情緒管理能力能夠獲得大幅提高。

第五節 反社會型人格障礙

一、概述

反社會型人格障礙（antisocial personality disorder）是以不遵守社會規範和漠視或侵犯他人權利為特徵的認知情感行為模式，該模式也被稱為心理病態、社會病態或逆社會型人格障礙，DSM-5將其歸入B類人格障礙。在ICD-10中稱之為社交紊亂型人格障礙。

流行病學資料顯示，反社會型人格障礙的患病率為1%～4%，在酒精濫用的男性，以及監獄、物質成癮治療機構或其他司法環境中的個體患病率可高達70%。發病率男性高於女性，男性是女性的3～5倍。常始於兒童或青少年早期並持續到成年。有研究發現，18～30歲的患病率為2.3%，而65歲時患病率低於0.05%。在年輕、受教育水平較低以及有過不良成長環境的人群中，該病的罹患危險更高。

二、臨床特徵

反社會型人格障礙患者主要表現為對他人基本利益的廣泛忽視或故意侵害，主要包括對他人的感受漠不關心，缺乏感情、待人冷酷無情；缺乏責任感，無視社會規範和義務，經常違法亂紀；儘管建立人際關係無困難，但是不能長久保持；無內疚感，不能從既往經歷特別是懲罰中吸取教訓；對挫折的耐受性極低。

常在童年或者青少年時期（18歲以前）存在品行問題，如經常撒謊、逃學、吸煙、酗酒、欺負弱小、虐待動物；經常偷竊、鬥毆、賭博；破壞他人或者公共財物；無視管教、校規、社會道德禮儀，甚至出現犯罪行為。

三、診斷及鑑別診斷

（一）ICD-10診斷標準

反社會型人格障礙在ICD-10中被稱為社交紊亂型人格障礙。

1. 對他人的感受漠不關心。
2. 全面、持久的缺乏責任感，無視社會規範與義務。
3. 儘管建立人際關係並無困難，卻不能長久地保持。
4. 對挫折的耐受性極低，微小的刺激便可引起攻擊，甚至暴力行為。
5. 無內疚感，不能從經歷中特別是從懲罰中吸取教訓。
6. 很容易責怪他人，或者當他們與社會相衝突時對行為作似是而非的合理化解釋。

伴隨的特徵中還包括持續的易激惹、兒童期及青春期品行障礙，儘管並非總是存在，如果有則更進一步支持本診斷。

（二）鑑別診斷

1.自戀型人格障礙

自戀型人格障礙與反社會型人格障礙一樣，都存在固執、膚淺以及缺少同情心，但是自戀型人格障礙沒有衝動、攻擊以及欺騙的特徵，而且通常沒有童年期品行障礙或成年期犯罪行為的歷史。

2.邊緣型人格障礙

與邊緣型人格障礙相比，反社會型人格障礙的情緒相對更穩定，攻擊性會更多。

治療原則及疾病管理參照本章第一節相關內容。

第六節 強迫型人格障礙

一、概述

強迫型人格障礙（compulsive and obsessive personality disorder）以過分要求秩序嚴格和完美、缺少靈活性和開放性為特徵。這類患者從早年就表現出過度追求完美、計劃性、過度整潔、過分注意細節、行為刻板、觀念固執、怕犯錯誤等性格特點。成年後依然表現在日常生活中按部就班、墨守成規，不允許有變更，生怕遺漏某一要點，因此常過分仔細和重複、過度注意細節而拖延；追求完美，以高標準要求自己，對別人也同樣苛求，以至沉浸於瑣碎事務無法脫身。流行病學調查顯示，在臨床樣本中報告的患病率為1%～20%。男性（3%）患病率高於女性（0.6%）。未見年齡與患病率間的相關性；強迫型人格障礙患者的受教育水平、工作率和結婚率相對其它類型人格障礙均較高。

強迫型人格障礙的許多特點與強迫性障礙一致，而且與強迫性障礙有較高的共病率，和抑鬱障礙關係密切。

二、臨床特徵與評估

（一）臨床特徵

臨床主要表現為追求完美，注重細節、反覆思考、按部就班，希望所有事情都能按照既定的程序發展，以保證自己對外界及自身的控制。若不能控制則會帶來不安全感，難以適應新環境。對己、對人要求苛刻，不善於情感表達。他們整日與表格、筆記本和便簽為伍，對排便習慣、時間觀念和整潔特別感興趣。他們對任何動作均極慎重，難以愉快和輕鬆的度過假期。

（二）評估

精神科檢查時，強迫型人格障礙患者在診室表現坐下後為體態不靈活和不自如。講話的音調低沉且單調，回答問題過於詳細和迂迴。情感並不遲鈍和平淡，心境嚴肅且沉悶，很少表現出自由的發自內心的笑和哭，表現為情感隔離和理智化的防禦特點。

三、診斷及鑑別診斷

（一）ICD-10診斷標準

1. 過分疑慮及謹慎。
2. 對細節、規則、條目、秩序、組織或表格過分關注。
3. 完美主義，以至影響了工作的完成。
4. 道德感過強，謹小慎微，過分看重工作成效而不顧樂趣和人際關係。
5. 過分迂腐，拘泥於社會習俗。
6. 刻板和固執。
7. 患者不合情理地堅持他人必須嚴格按自己的方式行事，或即使允許他人行事也極不情願。
8. 有強加的、令人討厭的思想或衝動闖入。

（二）鑑別診斷

1.強迫性障礙

強迫型人格障礙患者的症狀有現實性且廣泛存在於患者生活的各個方面。

強迫性障礙患者的主要表現是自我失諧的症狀，是針對某些具體事件或對象的強迫觀念和強迫行為。強迫觀念指的是「闖入性的、反覆出現的思維、圖像或衝動」，這些觀念往往是某種內在焦慮的外在表現。強迫行為是為了緩解內心的焦慮而採取的重複行為或儀式化行為，實際上對患者沒有幫助，患者對這些行為感到痛苦，也知道沒必要，極力消除卻不能，常嚴重影響患者的正常生活和工作。

2.其他人格障礙

自戀型人格障礙也會有完美主義傾向，但患者更願意相信他們能夠達到完美，而強迫型人格障礙患者往往對此表示懷疑。

分裂型人格障礙與強迫型人格障礙都表現出拘謹和社會隔離，強迫型人格障礙患者是源自對工作的過度投入，而分裂型障礙患者則是沒有對親密關係的願望。

治療原則及疾病管理參照本章第一節相關內容。

第七節 依賴型人格障礙

一、概述

依賴型人格障礙（dependent personality disorder）以對他人的過度依賴為主要特徵，行為上表現為對依賴對象過分順從和依附，沉浸在害怕被拒絕和拋棄的恐懼之中，沒有他人強烈的建議和保證時，難以做出日常決定。這類患者往往存在社交焦慮、悲觀情緒。據報道，依賴型人格障礙的患病率在0.1%～1.8%之間，使用ICD-10標準診斷時其患病率往往低於使用DSM-Ⅳ診斷標準時，臨床中女性多於男性。在評估時，需要結合年齡和文化因素，當依賴行為與個人發育階段及文化背景不適宜時，才可以診斷。

二、臨床特徵

依賴型人格障礙患者的症狀可分為依附、順從、害怕憂慮三大類：

（一）依附

是指患者過度地依賴他人的照顧、建議和保證。患者將自己生活的決策權力交付他人，大到婚姻、工作、社交，小到穿衣、吃飯等瑣事，都無法自我決定。過度的依附心理使得患者在未獲得充分的建議和保證時通常不知所措，以致難以獨立生活。

（二）順從

是指患者甘願聽從所依附之人的支配。患者按照他人的建議、要求生活處事，即使是導致自己不愉快甚至可能會使其置身險境的不合理要求，患者亦會表現出心甘情願。

（三）害怕憂慮

是指患者擔憂失去照顧，不敢面對獨處的生活情境，常以先占觀念形式出現，無確切的現實依據。患者的擔憂幾乎都集中於害怕失去既得的支持、照顧，並由此導致一系列的行為心理特徵，包括缺乏自信、懦弱、屈從、不敢表達訴求、不敢發泄情感等。

過度的依附和順從是害怕憂慮的根源，同時，因為害怕憂慮，患者會更加的順從和依附。

三、診斷及鑑別診斷

（一）ICD-10診斷標準

患者的症狀須至少符合以下項目中的3項，方可診斷。

1. 請求或同意他人為自己生活中大多數重要事情做決定。
2. 將自己的需求附屬於所依賴的人，過分順從他人的意志。
3. 不願意對所依賴的人提出即使是合理的要求。
4. 由於過分害怕不能照顧自己，在獨處時總感到不舒服或無助。
5. 沉陷於被關係親密的人所拋棄的恐懼之中，害怕只剩下他一人來照顧自己。
6. 沒有別人過分的建議和保證時做出日常決定的能力很有限。

（二）鑑別診斷

1.邊緣型人格障礙

邊緣型人格障礙患者有對被拋棄的恐懼，但用空虛感、憤怒感以及主動訴求來對抗，而依賴型人格障礙患者採用增加忍耐和順從行為的方式來處理，其順從反應、黏着行為更典型。

2.迴避型人格障礙

迴避型人格障礙患者對羞辱與拒絕極度擔心，而依賴型人格障礙患者為了尋找並維持與重要他人良好關係，不會從這種關係當中迴避或退縮。

治療原則及疾病管理參照本章第一節相關內容。

第八節 自戀型人格障礙

一、概述

自戀是人類的普遍特徵，也是健康人格的主要構成部分。自戀能幫助個體對批評和失敗進行防護，甚至成為個人成就動機的一種體現。自戀型人格障礙（narcissistic personality disorder）有對自戀的過度要求，患者的基本特徵是對自我價值感的過度誇大和缺乏對他人的共情。自相矛盾的是，在這種自大之下，自戀者往往長期體驗着一種脆弱的低自尊，只是他們的自大總是無處不在，常表現為浮誇、渴望讚美、缺乏同情心、擁有特權感、妄自尊大、嫉妒、人際關係的疏遠和迴避；有些患者表現內心不安全感、脆弱、敏感、羞恥傾向（俗稱薄臉皮自戀）。

ICD-10診斷分類中將自戀型人格障礙歸入了其他特異性人格障礙中，DSM-5則將其單獨歸類，並和反社會型、邊緣型和表演型人格障礙統稱B組人格障礙。

流行病學研究顯示，在普通人群中，自戀型人格障礙的患病率不足1%；在住院患者中，其患病率為2%～6%。男性更易患病。在青少年中自戀的問題比較常見，但是大多數青少年能夠以此成長而不出現症狀，只有極少數的自戀型行為會持續到成年，最終成為自戀型人格障礙患者。

自戀型人格障礙是個相當廣泛的基本病理心理特徵，臨床診斷為雙相障礙、抑鬱障礙、物質成癮等疾病的患者均可見自戀型人格障礙的特點。自戀型人格障礙也常伴有邊緣型、反社會型、偏執型、表演型和強迫型人格障礙的特點。

二、臨床特徵

患者有一種不切實際的自大感，他們誇大自己的才能、成就等，並要求別人把他們當作特殊人物對待。但這種誇大並沒有達到妄想的程度，與患者的實際情況有部分相符。患者對他人缺乏基本的共情能力。他們往往只能體會和理解自己的感受，但卻無法理解、關心他人。在人際關係中他們更傾向於成為一個情感上的剝削者，他人往往成為患者滿足自身病理性自戀的工具。這使患者很難與他人建立起基於相互依賴的長期穩定的人際關係。

患者對批評過分敏感，若不能獲得自認為的認可，或面對無法抗拒的現實時會表現出脆弱性，易出現自戀創傷，臨床表現為抑鬱心境，或者表現出不合理的憤怒或不能諒解的報復欲望。

三、診斷及鑑別診斷

（一）DSM-5診斷標準

患者的症狀須至少符合以下項目中的5項，方可診斷。

1. 不切實際的自大感（例如誇大自己的成就和才能、在沒有相應成就時卻盼望被認為是優勝者）。
2. 幻想無限成功、權利、才華、美麗或理想愛情的先占觀念。
3. 認為自己是「特殊」的和獨特的，並且只能被其他特殊的或地位高的人（或機構）所理解或與之交往。
4. 要求過度的讚美。
5. 特權感（即不合理的期望特殊的優待或他人自動順從）。
6. 人際剝削（例如利用別人達到自己的目的）。
7. 缺乏共情，不願意了解或認識他人的感受和需求。
8. 常常妒忌他人，或認為他人妒忌自己。
9. 傲慢、自大的行為或態度。

許多高成就個體都具有一些自戀型人格障礙的特質，但只有當這些特質變得固着、適應不良以及持續存在，並導致明顯的社會功能損傷或主觀的痛苦時，才考慮診斷自戀型人格障礙。

（二）鑑別診斷

1.躁狂發作

自戀型人格障礙的自我誇張感需與輕躁狂的自我誇大相鑑別，躁狂是發作性病程，表現為情緒高漲、精力旺盛、活動增多等精神運動性興奮，同時伴有社會功能受損。

2.其他人格障礙

互動模式是自戀型人格障礙與表演型、反社會型、邊緣型人格障礙區別的典型特點。自戀型人格障礙的特點是自我誇大的。具體鑑別如下：

（1）表演型人格障礙。兩者在許多方面相似，如需要被關注、情感戲劇化、喜歡性挑逗等。不同之處在於，表演型人格障礙患者性格常外向、表現得更熱情，而自戀型人格障礙的患者性格更內向、冷漠，相對少的情緒外露，對他人關係蔑視，且對個人成就過度自豪，更需要獲得他人對其特殊身份的贊同，需要帶有崇拜性的關注。

（2）邊緣型人格障礙。自戀型人格障礙較其不同處是，自戀型人格障礙患者具有相對穩定的自我意象以及相對缺少自我傷害、衝動和放縱的特點。

（3）反社會型人格障礙。兩者有共同特點如意志堅強、能說會道、猜疑、剝削他人、缺乏同情心。自戀型人格障礙的不同是，他們利用別人更多的是為了建立自我的優越感，一般不具有衝動、攻擊和欺騙的特點，也沒有兒童期品行障礙史和成人期犯罪史。

（4）強迫型人格障礙。兩者都可能會有完美主義傾向，並認為別人做不好事情，不同之處是強迫型人格障礙患者伴隨相反的自我批判，自戀型人格障礙患者更願意相信自己是完美的。

（5）偏執型或分裂型人格障礙。即使自戀型人格障礙表現出猜疑和社會退縮，也通常是因為擔心其缺陷被別人發現。

治療原則及疾病管理參照本章第一節相關內容。

第九節 性身份障礙

一、概述

性身份障礙（gender identity disorder），DSM-5稱之為性別煩躁（gender dysphoria），是指個體所體驗或行為表現出來的性別與其生物性別不一致，導致該個體的主觀痛苦，並希望通過使用激素或變性手術的手段得到自己渴望的另外一種性別。臨床上可以分為性別改變症（易性症）、雙重異裝症和童年性身份障礙。

成年男性的患病率為0.05‰～0.14‰，女性為0.02‰～0.03‰。研究顯示，在15歲以上的人群中，各國的患病率分別為德國2.25/100 000，澳大利亞2.38/100 000，芬蘭4.72/100 000，蘇格蘭8.18/100 000，其中約3/4為男性轉變為女性。有研究表明，兒童自3歲開始就可以表現出性別煩躁的症狀，但是這些兒童中僅有16%會在成年期存在持續的性別煩躁症狀。

二、病理、病因及發病機制

性身份障礙的確切病因尚未明確，普遍認為其發病機制可能與生物、心理和社會文化因素均有關聯。

（一）生物學因素

大腦某些特殊部位或區域（如下丘腦內側前視區、上視交叉核、胼胝體及前聯合）在性別分化過程起至關重要的作用。相關研究證據表明，胎兒神經發育過程的問題可能成為性別煩躁的發病基礎。

（二）心理與社會文化因素

兒童早期的性別分化發展、青少年第二性徵的出現和社會環境的改變對該類疾病的發病均有重要作用和影響。有研究指出，性身份障礙可能起源於兒童早期。對兒童性身份障礙患者的追蹤研究中發現，青少年的性別角色認同存在敏感期（10～13歲），在青少年期最終發展為性身份障礙的患者中存在三個可能的影響性別認同的因素，即青春期的第二性徵發育、環境改變以及出生時候的性別被過分關注或對待和對性活動的探索。

三、臨床特徵與評估

（一）易性症

患者渴望像異性一樣生活，被異性接受為其中一員，通常伴有對自己的解剖性別的苦惱感及不相稱感，希望通過激素治療和外科手術以使自己的身體儘可能的與所偏愛的性別一致。患者厭惡自己的性器官，要求進行閹割手術的願望是持續性的，求助無門時甚至自行閹割造成嚴重後果，有的易性願望不能得到滿足便企圖自殺，往往伴有抑鬱症狀。

（二）雙重異裝症

個體在生活中某一時刻穿着異性服裝以暫時享受作為異性成員的體驗，但並無永久改變性別的願望，也不打算以外科手術改變性別。雙重異裝症包括青春期或成年期性身份障礙，非易性型，不含戀物性異裝症。

（三）童年性身份障礙

通常最早發生於童年早期（一般在青春期前已充分表現），其特徵為對本身性別有持續的、強烈的痛苦感，同時渴望成為異性（或堅持本人就是異性）。持續地專注於異性的服裝和（或）活動，而對本人的性別予以否認。典型情況下，在學齡前就首次出現。

四、診斷及鑑別診斷

（一）易性症

症狀表現如前所述，且轉換性別身份至少持續存在2年以上才能確立診斷，同時不應是其他精神障礙如精神分裂症的症狀，也不伴有雌雄同體、遺傳或性染色體異常等情況。

（二）雙重異裝症

患者某一時刻穿着異性服裝，暫時享受作為異性成員的體驗，並無永久改變性別的願望，也不打算以外科手術改變性別。最重要的鑑別點是患者在穿着異性服裝時並不伴有性興奮，就與戀物性異裝症區別開來。

（三）童年性身份障礙

患者的症狀表現必須在青春期前就已十分顯著。須引起注意的是，在男女兩性中都可能會出現對本身性別解剖結構的否認，然而滿足如前所述的症狀表現是極為罕見的，如果是與程式化的性角色行為不一致的狀況，不應作此診斷。患有性身份障礙的兒童具有這樣的特點：儘管他們因與家庭、好友的期望相衝突而苦惱，也因所受嘲笑和（或）排斥所痛苦，但他們卻否認因性身份障礙而苦惱。只有正常意義上的男性或女性概念出現了全面紊亂時，才能考慮這一診斷，僅有女孩子像「假小子」、男孩子有「女孩子氣」是不夠的，而且一旦已經進入青春期此診斷便不能成立。

五、治療原則與常用藥物

由於性身份障礙患者情況複雜，且治療與患者的性別特徵、性取向密切相關，因此國際上傾向於通過醫學、心理學、社會學、法律等各個領域的專業人員組成多學科或跨領域的聯合治療小組對患者進行科學干預和綜合治療，包括激素治療、外科手術治療（變性手術）、家庭支持治療、個體心理治療、法律顧問以及其他幫助（毛髮治療、演講和舉止訓練等）。

六、疾病管理

性身份障礙患者所處社會文化對患者的社會態度和接納程度對患者的幸福感有一定影響。此類患者往往終身需要綜合治療和專業服務，尤其因此產生的精神心理障礙（如抑鬱障礙、焦慮症等）和身體疾病（如變性手術失敗、激素治療未能達到目標等），需要多學科、跨領域的團隊合作提供專業服務。

第十節 性偏好障礙

一、概述

性偏好障礙（sexual preference disorders）是性心理障礙的一種類型，DSM-5中其被稱為性慾倒錯障礙（paraphilic disorders），泛指以個體性心理和性行為明顯偏離（常態），並以這種偏離性行為方式作為性興奮、性滿足的主要或唯一方式的一種精神障礙，包括戀物症、異裝症、露陰症、窺陰症、摩擦症、戀童症、性施虐症與性受虐症、戀屍症和戀獸症。往往於青春期發病，患者常被動就診，不願意主動改變自己的性行為方式。關於性偏好障礙的確切發病率難以估計。

二、病理、病因及發病機制

性偏好障礙是生物-心理-社會因素綜合作用的結果。從生物學角度來看，該類患者因受到遺傳、母體免疫及激素水平等因素的干擾，其神經發育的軌跡可能存在特定的模式，成為後期出現性心理障礙的先決條件。性激素和皮質醇水平、神經遞質、腦結構和腦功能的異常等也發揮了重要的作用。心理-社會因素可能在性偏好障礙的病因學中占主導地位，該類患者一般沒有明顯的其他精神活動異常，但往往會存在程度不同的情緒障礙和人格缺陷。性挫折、性生活異常、重大生活事件（如離異、喪偶、競爭失利）等可成為患者持久的心理應激或精神創傷，兩者相互影響，從而引起異常性行為。

三、臨床特徵與評估

（一）窺陰症（voyeurism）

未徵得他人同意、在他人完全不知情的情況下，反覆多次地以窺視他人性活動或親昵行為或異性裸體作為自己獲得性興奮的偏愛方式。以男性多見，多通過廁所、浴室、臥室的窗戶孔隙進行這些活動。

（二）露陰症（exhibitionism）

反覆多次在陌生異性毫無預料的情況下暴露自己的生殖器以達到性興奮的目的，當對方感到震驚、恐懼或被對方恥笑辱罵時可感到性的滿足。幾乎只見於男性。

（三）摩擦症（frotteurism）

男性在擁擠的場所，未徵得他人同意，趁對方不備，伺機以身體的某一部分（常為陰莖）摩擦和碰觸女性身體的某一部分以達到性興奮的目的。此類患者沒有暴露生殖器的願望，也沒有與摩擦對象性交的要求。

（四）性施虐症（sadism）與性受虐症（masochism）

性施虐症絕大多數見於男性，有鞭打、繩勒、撕割對方軀體等表現，在對方的痛苦中感受性的快樂，成為滿足性慾所必需的方式；性受虐症患者則相反，在性生活中，要求對方施加肉體上或精神上的痛苦，通過被羞辱、被毆打、被捆綁或其他受苦的方式得到性的滿足。

（五）戀童症（pedophilia）

患者常以性發育未成熟的同性或異性兒童作為性行為的對象以獲取性的滿足。大多數戀童症個體是受到女童吸引的異性戀男性，一般多在30歲以上發病。

（六）戀物症（fetishism）

反覆收集異性所使用的物品，通過撫摸、嗅聞這類物品伴手淫或在性交時由自己或由性對象手持此物可以獲得滿足。該症初發於青少年性成熟期，幾乎僅見於男性，所眷戀的女性用品常為胸罩、內褲、手套、手絹、鞋襪、月經帶、飾物等。

（七）異裝症（transvestism）

表現為對異性衣着特別喜歡，反覆出現穿戴異性服飾的強烈欲望並付諸行動。

（八）戀屍癖（necrophilia）

指與異性屍體發生性行為以取得性滿足。此類患者罕見，文獻報道均為男性。少見於精神發育遲滯者。

（九）戀獸癖（zoophilia）

指與動物發生性行為以取得性滿足。此類患者亦罕見，只有反覆發生（至少半年以上），並將其作為唯一滿足性慾手段者才能診斷為戀獸癖。

暫無可靠的評估工具。

四、診斷及鑑別診斷

性偏好障礙的診斷主要依據詳細的病史、生活經歷和臨床表現。但在診斷某一類型性心理障礙前，應排除器質性病變，檢查有無性激素及染色體畸變。

（一）診斷標準（ICD-10）

性偏好障礙的共同特徵包括：

1. 與正常人不同，即性衝動行為表現為性對象選擇或性行為方式的明顯異常，這種方式較固定和不易糾正。
2. 行為的後果對個人及社會可能帶來損害，但不能自我控制。
3. 患者本人具有對行為的辨認能力，自知其行為不符合一般社會規範，迫於法律及輿論的壓力，可出現迴避行為。
4. 具有前述某一分類的特點。
5. 除了單一的性偏好障礙所表現的變態行為外，一般社會適應良好，無突出的人格障礙。
6. 無智能障礙和意識障礙。

（二）DSM-5中強調的診斷要點

1. 存在某種性慾倒錯障礙的性行為、性幻想或性衝動。
2. 這些性幻想、性衝動或性行為具有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業或其他重要功能方面的損害。
3. 至少6個月以上。

五、治療原則與常用藥物

性偏好障礙的治療較為困難，患者自身及其家人往往感到非常痛苦，但對症支持治療仍有幫助。其主要治療方法包括藥物治療、心理治療及深部腦刺激等。

（一）藥物治療

以藥物為主：①SSRI類抗抑鬱藥，以氟西汀和舍曲林使用最多，氟西汀的平均治療劑量為40 mg。需要特別注意的是，藥物治療的主要目的是治療因性偏好障礙引起的焦慮抑鬱情緒，治療的劑量和療程應遵循個體化原則。②抗雄激素藥物，如醋酸甲羥孕酮（MPA）、醋酸環丙孕酮（CPA），可以降低血循環中的睾酮和雙氫睾酮的濃度。③促性腺激素釋放激素類似物或激動劑（GnRHa），可以降低睾酮的分泌，常用曲普瑞林、醋酸亮丙瑞林、戈舍瑞林等。

（二）心理治療

心理治療是目前治療性偏好障礙的主要方法，最常使用的是行為療法、精神分析療法及認知領悟療法。行為療法是通過滿灌治療、厭惡療法、交互抑制法、系統脫敏法等解除患者對成年異性的厭惡情緒，減少偏好的性幻想及性衝動，學習以成年異性為對象的性喚起，培養對成年異性的興趣及成年異性的社交能力，特別是厭惡療法有一定療效。

六、疾病管理

對於性偏好障礙，目前生物學治療效果尚不確定，心理治療難度很高。主要的困難在於以下幾方面：首先，患者不願意主動求醫，患者因異常性行為侵害他人而受到法律的懲罰，這些懲罰雖然沒有直接治療效果，但卻是必要的，因為懲罰能夠增加患者主動尋找醫治的動機；其次，患者不願意主動放棄自身原有的性行為方式；最後，患者短期內難以形成新的、健康的性行為方式。大多數有性偏好障礙的患者在得不到性滿足或遭到家人反對等的情況下，可能會出現心因性抑鬱、自殺行為或其他衝動攻擊行為，若發現患者有激烈的情緒反應並可能有極端行為的風險時，應及時予以干預。

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精神障礙診療規範（2020年版）