精神障碍诊疗规范（2020年版）/第十三章
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第十三章 成人人格和行为障碍
[编辑]根据ICD-10的诊断分类框架，本章的主要内容包括各种类型的成人人格障碍以及性身份和性偏好障碍。
第一节 人格障碍概述
[编辑]一、概述
[编辑]人格障碍是指人格特征明显偏离正常，并具有稳定和适应不良的性质，同时伴有自我和人际功能的损害，这种损害不符合个人发展阶段和社会文化环境。
人格障碍没有明确的起病时间，不具备疾病发生发展的一般过程。通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年甚至终生，因为其适应不良的行为模式难以矫正，仅有少数患者在一定程度上有所改善。严重躯体疾病、伤残、脑器质性疾病、精神障碍或灾难性经历之后发生的人格特征偏离，应列入相应疾病的人格改变。儿童少年期的行为异常或成年后的人格特征偏离尚不影响其社会功能时，暂不诊断为人格障碍。
人格障碍患病率的调查结果因评定方法和调查地区的不同而有很大的差异，最低为0.1%，最高为13.0%。人格障碍的危险因素包括：父母过度保护、否认拒绝型养育方式、父母关系不良、单亲家庭、被虐待。
本节根据ICD-10和DSM-5对人格障碍进行讨论，两个诊断分类系统标准条目较长，基本条目和内容相近，但两者在措辞上略有差异。ICD-10缺乏对边缘型人格障碍的具体描述，并且没有给出自恋型人格障碍的诊断标准，因此对这两种人格障碍依据DSM-5进行描述和诊断。对于下文提到的人格障碍的亚型，通常要求存在至少3条临床描述的特点或行为的确切证据，只有当人格的偏向或特征已达到严重界限时，才可做出诊断。成人人格障碍基本分为以下类型：
- 偏执型人格障碍
- 分裂型人格障碍
- 反社会型人格障碍
- 边缘型人格障碍
- 表演型人格障碍
- 强迫型人格障碍
- 回避型人格障碍
- 依赖型人格障碍
- 其他特异人格障碍
- 自恋型人格障碍
- 非特指的人格障碍
- 混合型和其他人格障碍
二、病理、病因及发病机制
[编辑]人格障碍的病因及发病机制迄今仍未完全阐明。生物-社会-心理学模型提出人格障碍是遗传和环境影响相互作用的结果。
（一）遗传因素
[编辑]遗传因素在人格障碍发病中有重要作用。边缘型人格障碍的遗传度约为0.7。有学者对1000名边缘型人格障碍患者进行全基因组关联研究表明，其与双相情感障碍、精神分裂症和抑郁障碍存在遗传重叠。
家族谱系研究发现，人格障碍遗传的发生率与血缘关系的远近成正比，人格障碍患者的家属中，血缘关系越近，人格障碍的发生率越高。同卵双生子比异卵双生子发生人格障碍的一致率更高，人格障碍患者的子女被寄养后人格障碍的发生率仍较高。
（二）脑神经发育因素
[编辑]人格障碍可能存在脑功能损害，但一般没有明显的神经系统形态学病理变化。神经影像学研究显示，反社会型人格障碍患者的前额叶灰质减少、杏仁核体积减小，边缘型人格障碍患者的海马体和杏仁核体积减小。
人格障碍患者还存在神经递质的代谢异常，如分裂型人格障碍患者的多巴胺功能与阳性症状呈正相关。边缘型人格障碍患者存在5-羟色胺和多巴胺功能异常。
（三）心理社会因素
[编辑]人格障碍与文化适应不良有关。例如，儿童期从农村搬到大城市的个体，可能会出现单独活动以及社交沟通上的缺陷，可能会发展成分裂型人格障碍等。对金钱、地位、成就的过分追求也可能是诱发自恋型人格障碍发生的社会因素。
家庭环境对人格发育至关重要。儿童时期不合理的教养方式（如早年分离、虐待、粗暴、溺爱或苛求等）和早期教育的质量除了影响大脑结构和功能外，可能还会影响基因表达，从而导致终生稳定的行为特征。
分裂型人格障碍患者常常存在一系列早期创伤，如父母的拒绝和威胁，导致患者认为表达情感是没有意义的，其他人是无情的。分离焦虑障碍被认为是依赖型人格障碍的危险因素。一些“强迫性父母”用僵硬的、控制的教养方式，限制孩子的自主性，从而形成矛盾、固执、刻板等强迫性格特点。双亲的边缘型人格特质对子女出现边缘型人格障碍有一定的影响。
三、临床特征与评估
[编辑]（一）临床特征
[编辑]人格障碍是指明显偏离了个体文化背景预期的内心体验和行为的持久模式，是泛化和缺乏弹性的，随着时间的推移逐渐变得稳定，并导致个体的痛苦或损害。人格障碍一般特征如下：
- 人格障碍的患者在认知内容、情绪体验、行为方式和人际关系等方面存在异常。这些异常显著偏离特定的文化背景和一般认知模式。
- 人格的异常表现相对固定，不因周围环境的变化而改变。
- 人格障碍起始于青春早期，往往在儿童期就初露端倪。
- 人格障碍患者常伴有社会功能的明显损害，部分患者为此感到痛苦，多数患者若无其事。
（二）临床评估
[编辑]若考虑患者存在人格障碍，应根据尽可能多的资料进行评估，通常需要与患者面谈一次以上，或通过知情者了解有关情况或信息，从而评估患者的人格特征。
1.临床晤谈
临床晤谈是传统的经典临床检查方法，通过直接向患者提问或知情者了解有关情况和信息，评估患者的人格特征。此法简单实用，但个人经验和主观影响作用较大，可能的原因是患者缺乏自知力，不能感知到人格障碍对自己和他人生活的影响，否认自己的负性特点。基于知情者提供的信息所做出的评定一致性较高，因为知情者可以对患者人格特征做出较为客观的描述。
2.评估
（1）生活安排：如何安排自己的日常生活？特别是闲暇时间是独居在家还是外出会友？有什么兴趣和爱好？
（2）社会关系：与上级、同级和异性的相处情况如何？是否容易获得友谊？有无值得信赖并保持持久友谊的朋友？
（3）情绪状态：通常情绪是愉快的或是忧郁的？是稳定的或是易变的？如易变，持续多久？变化是自发的还是与环境有关？如有不满情绪，是流露出情感还是加以掩饰？
（4）性格：性格是人格的重要组成部分，首先要患者概括说出自己是怎样的人，许多人可能难以描述，则可用提问来帮助。例如，你的为人是严格的还是宽厚的？随和的或爱操心的？刻板的或灵活的？你感到自己值得被人喜欢，有信心和有能力吗？你是否过分关注别人的意见或者因被人拒绝而感到受了伤害？一些人格特质如多疑、嫉妒和缺乏信任等往往不为患者本人觉察到，需借助于知情者，询问他们，被检查者是否易于激动而与人争吵？行为是否具有冲动性？被检查者是否关心他人？倾向于寻求别人的注意吗？自己的感觉是否依赖他人？
3.临床定式或半定式量表测查
指与患者面对面会谈，通过临床晤谈的技巧，按照定式测查工具，检查和询问患者是否符合某型人格障碍的诊断标准。应给予患者比较宽松的环境，同时还允许检查者在和知情者（配偶/父母等）交谈中收集有用信息，通过患者及知情者的描述，有助于澄清含糊不清的问题，而且可以避免直接提问所致的防御性回答，从而获得丰富的诊断信息。
人格障碍的检查工具包括国际人格障碍检查（IPDE）、人格障碍临床定式检查（SCID-Ⅱ）、人格障碍晤谈工具（PDI-Ⅳ）等。
4.自评量表
临床上对于自陈式调查表的可靠性有争议，可作为人格障碍的筛查工具。常用的自评调查表包括：明尼苏达多项人格问卷（MMPI）、人格障碍诊断问卷（PDQ-Ⅳ）等。
5.体格检查和实验室检查
进行必要的体格检查和实验室检查，例如血尿便三大常规、生化、甲状腺等内分泌功能、脑电图、头颅CT/MRI等，排除躯体疾病所致的人格改变可能。
6.风险评估
可用自杀态度问卷、Barratt冲动量表评估患者自杀或者冲动的风险。
四、诊断及鉴别诊断
[编辑]（一）诊断要点
[编辑]人格障碍临床诊断依靠病史、神经系统和精神科检查及对照诊断标准。应特别注意，18岁以下不诊断人格障碍。
人格障碍的诊断与普通精神障碍诊断的不同之处在于，要系统了解患者人格功能的所有侧面，即其毕生的行为模式。
（二）ICD-10对人格障碍的诊断要点
[编辑]不是由于广泛性大脑损伤或病变以及其他精神障碍所直接引起的状况，符合下列标准，通常要求存在至少3条临床描述的特点或行为的确切证据，只有当人格的偏向或特征已达到严重界限时，才可做出诊断：
- 明显不协调的态度和行为，通常涉及多方面的功能，如情感、唤起、冲动控制、知觉与思维方式及与他人交往的方式。
- 异常行为模式是持久的、固定的，并不局限于精神疾患的发作期。
- 异常行为模式是泛化的，与个人及社会的多种场合不相适应。
- 上述表现均于童年或青春期出现，延续至成年。
- 给患者带来相当大的苦恼，但仅在病程后期才较为明显。
- 这一障碍通常会伴有职业及社交的严重问题，但也并非绝对如此。
（三）ICD-11对人格障碍的诊断要点更新
[编辑]1.按严重程度区分 将人格障碍的严重程度评判作为分类的首要步骤，在明确患者满足人格障碍的一般定义后，评估人格障碍的严重程度。
（1）轻度人格障碍：人格问题仅影响人格功能的部分方面，如在自我调节能力中存在缺陷，但在亲密关系和同情心方面不存在问题。能够保持一些人际关系、并能胜任工作，因而在某些场合中问题并不明显。一般不会对自身或其他人造成重大伤害。
（2）中度人格障碍：人格问题影响到人格功能的多个方面，如自我认知、维持亲密关系的能力、同情心等，因而影响到社会角色、职场和私人关系中的表现，经常并持续性地与他人产生冲突。往往伴有对自身或他人的伤害，但未达到长期损害或是危及生命的程度。
（3）重度人格障碍：广泛而严重的人格问题，影响到近乎全部人格功能。几乎没有朋友，工作能力丧失或是严重受损，无法履行社会功能。通常伴有对自我或他人的严重伤害。
2.采用维度分类
ICD-11纳入5种人格特质，可进行补充分类，但并非诊断所必须。
（1）强迫型（anankastia）：其特点是为了确保事情能按照自身独特的理想发展，过度关注自己及他人的行为并对其进行控制和约束。
（2）疏远型（detachment）：其特点是情感和人际的疏离，表现为明显的社会退缩和（或）待人冷漠，很少甚至没有依恋对象，与他们之间的关系也很疏离，不仅回避亲密关系，也排斥亲密的友谊。
（3）社交紊乱型（disociality）：其特点是不履行社会义务、不遵守约定、不顾及他人的权利和感受。
（4）脱抑制型（disinhibition）：其特点是在面对内部或环境应激时冲动应对，不考虑行为的长期后果。
（5）负性情绪型（negative effectivity）：其特点是倾向于表现出泛化的悲伤情绪，包括焦虑、愤怒、自我厌恶、烦躁、脆弱、抑郁，以及其他的负面情绪状态，往往在遭遇相对轻微的压力时就会有类似的情绪流露。
（四）鉴别诊断
[编辑]鉴别诊断必须排除广泛性大脑损伤或病变，以及其他精神障碍所直接引起的状况。必须注意，人格障碍或人格改变应与其他类别的障碍区分开，在诊断时可采用精神障碍与人格障碍或人格改变的多轴诊断，可根据人格障碍所表现出的最常见、最突出的特点群进一步分类，有关亚型是人们普遍承认的人格偏离的主要形式，这些亚型并不相互排斥，在某些特征上有所重叠。
人格障碍与人格改变有所不同。人格障碍是在发育过程中人格发展产生了稳定、持久和明显的异常偏离，在儿童期或青春期出现，延续到成年，并不是继发于其他精神障碍或脑部疾病。相反，人格改变是继发的获得性异常，通常出现在成年期，在严重或持久的应激、极度的环境隔离、严重的精神障碍、脑部疾病或损伤之后发生。采用精神障碍与心理社会因素相结合的多轴诊断系统，有助于记录这类情况。诊断时应注意，人格改变表现为行为模式和社会功能的持久和稳定（至少2年）的适应不良，以及主观感到痛苦，这种人格上的改变一定会破坏患者的自我形象。
五、治疗原则与方法
[编辑]人格障碍患者多缺乏自知力和自我完善能力，故一般不会主动就医，往往在环境或社会适应遇到困难，出现情绪、睡眠等方面的症状时才会寻求治疗或被他人要求治疗。
人格障碍的治疗是一项长期而艰巨的工作，其主要治疗方法是心理治疗结合药物治疗，促进人格重建，使其逐渐适应社会。不同类型的人格障碍需要不同治疗方法的结合，要在全面了解病情、成长经历、家庭环境、教养方式、社会和心理环境的基础上，制订个体化的治疗策略。药物治疗、心理治疗及合理的教育和训练是人格障碍治疗的三种主要模式。一般认为，上述三种治疗模式的结合可能更有利于人格障碍患者的康复。
主要治疗原则包括：①尽早确诊，及时进行系统且长期的治疗；②心理治疗为主，药物治疗为辅；③对近亲属的健康宣教、心理支持、家庭治疗等。
（一）药物治疗
[编辑]目前尚无可以治疗人格障碍的药物。但尽管药物不能改善人格结构，却可以改善因人格异常导致的适应不良引发的焦虑、抑郁、情绪不稳定或精神病性症状。抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定剂、抗焦虑药等对人格障碍患者的精神病性症状、焦虑、抑郁、情绪不稳、人格解体及社会隔离等症状有改善作用。
制订药物治疗计划时应检查患者有无共患其他疾病，是否需要采取门诊联合治疗或心理病房住院治疗。药物治疗的剂量和疗程应遵循个体化原则。
1.抗精神病药物
由于偏执型、分裂型人格障碍在症状特征上与精神分裂症相似，抗精神病药物可以缓解精神病性症状和抑郁症状，一般小剂量用药，比如阿立哌唑、利培酮、奥氮平等。但一般不主张常规使用和长期应用，只有在出现异常应激、短暂性精神病症状时才是必要的选择。
2.心境稳定剂
边缘型、自恋型和反社会型人格障碍情绪变化较大，常有冲动和自我伤害行为，故心境稳定剂、第二代抗精神病药物对控制冲动行为和愤怒情绪有明显的作用，与抗精神病药相比，心境稳定剂对这些人格障碍患者恢复整体功能的积极作用更明显。
3.抗抑郁药物
主要用于改善抑郁、焦虑情绪，减少患者对拒绝的敏感性，比如抗抑郁药对边缘型人格障碍的抑郁、强迫、敏感、易激惹包括攻击性和冲动性等有一定疗效。常用药物如氟伏沙明、氟西汀、舍曲林等。
4.抗焦虑药
比如苯二氮䓬类药物有助于缓解激越、焦虑和睡眠障碍等症状，常用药物如氯硝西泮、劳拉西泮等。
（二）心理治疗
[编辑]考虑到药物治疗的局限性，心理治疗是目前人格障碍治疗的主要策略。心理治疗一方面创造真诚、共情、积极关注的治疗关系，提供支持和理解，另一方面帮助其认识人格问题的根源和影响，鼓励其改变适应不良的认知和行为模式，促进其人格重建，提高社会适应能力。
偏执型、分裂型和反社会型人格障碍患者极少主动寻求心理治疗。对边缘型、自恋型、依赖型和强迫型人格障碍进行心理治疗的意义更大。常用的心理治疗方法包括精神分析、认知行为治疗、辩证行为治疗、支持治疗等。
从治疗形式上可分为个别治疗、夫妻治疗、家庭治疗和团体治疗。团体治疗可以帮助患者提升社会化功能和发展适宜的人际关系。
1.精神分析治疗
是人格障碍的传统治疗方法，其中自体心理学集中于对自恋型人格障碍患者的理解，客体关系理论则更关注边缘型人格障碍患者。
比如针对自恋型人格障碍，重点是系统地分析患者病态的无所不能，需要治疗师要有共情的能力，要意识到，在患者自恋的无所不能的盔甲下包裹的是个哭泣的、匮乏的生命，治疗师需要提供持久的、抱持的治疗关系让其成长。
2.认知行为治疗（cognitive behavior therapy, CBT）
最可能从认知行为疗法中获益的是依赖型和强迫型人格障碍患者。通过调整他们的不合理认知，进而改变非适应性的情绪和行为。
3.辩证行为治疗（dialectical behavior therapy, DBT）
是近年来在认知行为治疗的基础上发展起来的一种主要针对边缘型人格障碍的治疗方法。通过训练患者的情绪管理能力，从而减少自伤行为、帮助患者接纳现状、解决生活中的一些情绪问题，并提高自尊，可以大幅度提高患者冲动控制能力、专注力及情绪管理能力。
4.支持治疗
通过倾听和共情，让患者感到放松、安全、温暖和被接纳，运用语言、行为等各种方式支持患者，帮助其发挥潜在的自我调节能力，协助改变患者的心理困境与症状。
（三）教育和训练
[编辑]合理的健康宣教可以帮助人格障碍患者认识自身的个性缺陷，提高自知力。针对性的训练有助于帮助他们改变病态的认知与行为模式，并强化其积极的变化，比如对分裂样人格障碍患者进行社交技能训练（如通过角色扮演），以帮助其学习和他人建立关系的技巧。
六、疾病管理
[编辑]人格障碍是一种相当稳定的思维、情绪和行为的异常状态，在没有干预的情况下可以常年保持不变，甚至持续终生。即使进行治疗，改变也并非易事。仅少数患者会随着年龄的增长而有所缓解。人格障碍的治疗效果有限，预后欠佳。因此，早期预防和识别并减少危害行为的发生尤为重要。
（一）预防
[编辑]人格障碍形成于早年。因此，强调从幼年开始培养健全的人格对人格障碍发生的预防有十分重要的意义。良好的家庭教养方式、父母给予子女充分的关爱和呵护，为儿童创造良好的生活、居住、学习和人际环境，使儿童远离精神创伤，能在很大程度上避免人格的不良发展。当儿童出现情绪或行为问题时，应及时了解、关心，必要时寻求专业医生的帮助。
（二）识别并减少危害行为
[编辑]偏执型人格障碍患者由于猜疑常常处于愤怒和不安中，自恋型人格障碍遇到困境后易发生抑郁，由于体验到的失落感和空虚感的增加，容易出现自杀风险或攻击性行为。早识别、早干预这些危险行为需要精神科医生、心理治疗师、社区工作者、教育工作者和长期照顾患者的家庭成员等的密切配合。
一是患者的法定监护人在观察到患者有激烈的情绪反应并可能有极端行为时，应在疏导患者情绪的同时及时通报相关部门并及时就医。在患者就医后应尊重患者，法定监护人要向专业人员学习，积极参加专业机构组织的人格障碍患者家属的团体治疗，学会如何与患者更恰当地交流，法定监护人应为患者创造一个良好的家庭环境。
二是精神专科医院、综合医院和社区等机构密切配合，提供长期而稳定的服务和管理。及时了解患者的人格特点，动态监测攻击和自杀风险，提供心理支持、临床治疗和危机干预等综合措施。
第二节 偏执型人格障碍
[编辑]一、概述
[编辑]偏执型人格障碍（paranoid personality disorder，PPD）的典型特征是无端的猜疑。始于儿童和青少年，特别是独居、同伴关系差、过度敏感、想法与语言特殊以及有些特殊幻想的个体，经常被描述成“特殊”或“古怪”。他们总是怀疑他人存在对自己不利的各种可能，所以难于维持与他人长期稳定的关系。在普遍猜疑的背景下，患者往往会对人际细节过度关注，如语气、眼神，甚至一些下意识动作，都会被他们进行恶意归因。同时，他们也会错误地阐释或夸大自己的疑虑，因此患者常常处于愤怒与不安当中，部分患者甚至会先下手为强，攻击他人；有些患者会退缩，回避让他们焦虑的场景。
美国流行病学调查显示，偏执型人格障碍的患病率为2.3%，而其他研究的结果显示其患病率为0.9%～2.4%，且多见于男性。偏执型人格障碍在精神分裂症或妄想性障碍（特别是被害妄想）的患者家庭中更常见。
二、病理、病因及发病机制
[编辑]偏执型人格障碍的病因与遗传因素、脑神经发育及社会心理因素等有关，其中家庭环境对偏执型人格障碍的形成至关重要。
三、临床特征与评估
[编辑]偏执型人格障碍的症状表现通常不会完全脱离现实，患者在一定程度上保持着现实检验能力。他们的言语显得偏执或怪异，甚至有些患者还存在一些异常的信念或感知，但没有达到妄想或幻想的程度。因为倾向于对他人进行恶意归因，所以偏执型人格障碍患者有控制周围环境的强烈欲望。他们常表现得自负，容不得他人的批评。在具体工作中，常表现为刻板、吹毛求疵、无法合作。
偏执型人格障碍患者对拒绝比较敏感，易怒且好争辩，会无端的感觉自己受到威胁，患者有强烈的自我权力意识，常为此陷入诉讼之中，并可坚持到其他人都放弃时。
另外，在遭遇严重应激或其他特殊情况时，患者还可能出现短暂的精神病性症状，甚至出现妄想性精神病或精神分裂症早期症状，但持续时间一般不长，不足以诊断其他的精神病性障碍。
偏执型人格障碍患者的评估详见本章第一节。
四、诊断及鉴别诊断
[编辑]（一）ICD-10诊断标准
[编辑]- 对挫折与拒绝过分敏感。
- 容易长久地记仇，即不肯原谅侮辱、伤害或轻视。
- 具有猜疑以及将体验歪曲的普遍倾向，及把他人无意的或友好的行为误解为敌意或轻蔑。
- 与现实环境不相称的好斗及顽固地维护个人的权利。
- 极易猜疑，毫无根据地怀疑配偶或性伴侣的忠诚。
- 具有将自己看得过分重要的倾向，表现为持续的自我援引态度。
- 将患者直接有关的事件以及世间的形形色色都解释为“阴谋”的、无根据的先占观念。
（二）鉴别诊断
[编辑]1.偏执型精神分裂症
偏执型人格障碍有类精神病性症状，因此有人认为其与精神分裂症是同一谱系内的疾病。但总体来看，偏执型精神分裂症患者的精神病性症状是持续存在的，其妄想内容荒谬、离奇，通常无现实基础，难以理解。随着病程迁延，逐渐出现精神功能衰退以及认知功能受损。而偏执型人格障碍患者的精神病性症状却大多是因某些应激性生活事件所致，因此多数是一过性的。
2.妄想性障碍
妄想性障碍是一组疾病的总称，其共同特点是以系统的妄想为主要临床症状，如关系妄想、被害妄想等，妄想的形成有一定的现实基础，是在对事实片面评价的基础上发展而来的。症状对患者的日常生活及工作的影响大，以致在发作期间经常导致严重的人际冲突。
3.分裂型人格障碍与反社会型人格障碍
猜疑、人际疏离以及偏执观念在偏执型人格障碍与分裂型人格障碍患者身上都存在，但是偏执型人格障碍患者经常因一些小事而生气，同时偏执型人格障碍患者的反社会行为多是基于报仇的愿望，而不是一种人格特征。
五、治疗原则及常用药物
[编辑]治疗原则及常用药物详见本章第一节。
六、疾病管理
[编辑]由于过度敏感、普遍猜疑，甚至是恶意归因，偏执型人格障碍患者常常处于愤怒和不安中，攻击性行为的风险较高。因此家庭成员或社区工作者应对患者密切观察，深入了解其心理状态，有助于对这些危险行为进行早识别、早干预，必要时请精神科医生、心理治疗师等给予专业干预措施。具体疾病管理详见本章第一节。
第三节 分裂型人格障碍
[编辑]一、概述
[编辑]分裂型人格障碍（schizoid personality disorder）的典型特征是对人际关系缺乏兴趣，此障碍在临床中较为少见。美国共病调查发现，其患病率为4.9%。其他研究者发现，分裂型人格障碍在非临床样本中的患病率低于1%。分裂型人格障碍在精神分裂症或分裂型人格障碍的亲属中患病率更高，男性更为常见，并且这种障碍对男性造成的影响更大。
二、临床特征
[编辑]分裂型人格障碍的基本临床特征是社交关系的脱离和人际交往中情感表达受限的普遍模式。这种模式的起始不晚于成年早期，并存在于各种背景下。
分裂型人格障碍患者表现出缺少对亲密关系的欲望，缺乏温情，不关心他人，可能对社交常识毫无察觉，并对社交线索不能给出恰当的回应，在社交中显得笨拙、肤浅和我行我素。因此患者的人际关系一般很差，难以与其他人建立深切的情感联系。患者通常对他人的肯定或批评显得无所谓，不会被别人的看法所困扰，他们通常显得很“呆板”，没有明显的情绪反应，并极少以诸如微笑、点头等姿势或表情进行回应。他们常常表现出社会性的隔离，或是“独行者”，似乎“超凡脱尘”，不在意夫妻间的交流，家人团聚的天伦之乐等。
分裂型人格障碍表现为性欲淡漠、生活平淡、刻板，缺乏创造性和独立性，职业功能同样可能受损，难以适应多变的现代社会生活。
三、诊断及鉴别诊断
[编辑]（一）ICD-10诊断标准
[编辑]- 几乎没有可体验到愉快的活动。
- 情绪冷淡、隔膜或情感平淡。
- 对他人表达温情、体贴或愤怒情绪的能力有限。
- 无论对批评或表扬都无动于衷。
- 对与他人发生性接触毫无兴趣。
- 几乎总是偏爱单独行动。
- 过分沉湎于幻想和内省。
- 没有或只有一位亲密朋友，不能与人建立相互信任的关系，也不想建立这种关系。
- 明显无视公认的社会常规及习俗。
（二）鉴别诊断
[编辑]1.其他伴有精神病性症状的精神障碍
这些障碍都以一段持续性的精神病性症状为特征（如幻觉、妄想等），慢性患者可能伴随人格改变，要合并分裂型人格障碍的诊断。该人格障碍必须在精神病性症状出现之前就存在，而且必须在精神病性症状缓解后仍存在。
2.孤独症谱系障碍
轻度孤独症谱系障碍与分裂型人格障碍鉴别较为困难，可以根据社交互动的更严重损害以及刻板行为和兴趣加以区分。
3.其他人格障碍与人格特质
分裂型人格障碍可以通过缺乏认知或感知扭曲与分裂型人格障碍鉴别；与偏执型人格障碍相比，分裂型人格障碍缺少猜疑和偏执观念；回避型人格障碍的社会隔离缘于害怕难堪以及对拒绝的过度担心，而分裂型人格障碍则因为广泛的社会兴趣缺乏；强迫型人格障碍同样会出现社会疏离等表现，但他们形成亲密关系的能力没有受损。治疗原则及疾病管理参照本章第一节相关内容。
第四节 边缘型人格障碍
[编辑]一、概述
[编辑]边缘型人格障碍（borderline personality disorder）是一种以情感、人际关系、自我意象不稳定及冲动行为为特征的复杂而严重的人格障碍，以反复无常的心境和不稳定的行为为主要表现。在ICD-10中，其仍被称为“情绪不稳定型人格障碍”，包括“冲动型”和“边缘型”两个亚型。而ICD-11疾病分类中则使用了“人格障碍及相关特质”，其中包含“边缘模式”。边缘型人格障碍起病于成年早期，具有自杀率高、社会负担重、共病率高的特点。国外调查显示，边缘型人格障碍占普通人群的0.5%～5.9%。边缘型人格障碍常共病其他精神障碍，其中常见的有情感性精神障碍、焦虑障碍和物质滥用，共病的患者治疗难度更大。
二、临床特征
[编辑]边缘型人格障碍的临床特征包括以下4个方面：①强烈和不稳定的人际关系：患者人际界限不清，在过度介入和退缩两极间波动，与人关系极好或极坏，几乎没有持久的朋友。②情绪不稳定：可出现抑郁、焦虑、易激惹，容易愤怒、甚至引发肢体冲突；尤其是当患者感到失去别人的关心时，心境会发生戏剧性改变，往往表现出不适当的、强烈的愤怒。③自我认知异常：患者自我形象、目的及内心的偏好（包括性偏好）常常是模糊不清或者扭曲的，低自尊，缺乏持久的自我认同感，常有持续的空虚感；在应激情况下可出现偏执和分离性症状。④行为症状：可能伴有一连串的自杀威胁或自伤行为（这些表现也可能在没有明显促发因素的情况下发生），患者行为不计后果，计划能力差，容易冲动。
三、诊断及鉴别诊断
[编辑]（一）DSM-5诊断要点
[编辑]患者的症状至少要符合上述项目中的5项，方可诊断。
- 极力避免真正的或想象出来的被抛弃。注：不包括条目5中的自杀或自残行为。
- 不稳定的、紧张的人际关系模式，其特征为在极端理想化和极端贬低之间变化。
- 认同障碍：显著的持续而不稳定的自我形象或自我意识。
- 至少在两个存在潜在自我伤害的领域内有冲动行为（如消费、性行为、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食）。注：不包括条目5中的自杀或自残行为。
- 反复的自杀行为、自杀姿态或自杀威胁，或者是自残行为。
- 由于显著的心境反应所致的情感不稳定（如强烈的发作性烦躁不安、易激惹，或出现焦虑，通常持续数小时，很少超过数天）。
- 长期的空虚感。
- 不恰当的强烈的愤怒，或难以控制愤怒（如：频繁地发脾气，经常生气，反复斗殴）。
- 短暂的、与应激相关的偏执观念或严重分离症状。
（二）鉴别诊断
[编辑]1.抑郁发作
边缘型人格障碍患者也会表现出抑郁情绪、治疗不合作、挑剔、甚至会发生自伤、自杀行为；有的患者感到生活无意义、缺乏目的或无用感，类似抑郁发作，但根据缺乏兴趣下降、精力疲乏等抑郁障碍核心症状可与抑郁发作区别。
2.双相障碍
边缘型人格障碍与双相障碍的共病率较高，凭单次的临床表现很难区分，须结合患者的整个病程综合考虑。边缘型人格障碍更强调一种行为模式，而双相障碍强调发作时的情绪状态。
3.其他类型的人格障碍
和边缘型人格障碍类似，表演型人格障碍患者也存在寻求关注、情绪多变的特点，两者的区别在于，边缘型人格障碍还存在自伤行为、在亲密关系中的愤怒以及长期的孤独感和空虚感。偏执型人格障碍和自恋型人格障碍也容易因为小事产生愤怒，但是患者的自我意象是稳定的。
四、治疗原则和疾病管理
[编辑]在目前的治疗指南中，心理治疗是首选。尤其是认知行为治疗，它是治疗边缘型人格障碍的经典方法，而辩证行为治疗是近年来在认知行为治疗的基础上发展起来的，其通过训练患者的情绪管理能力，从而减少自伤行为、帮助患者接纳现状、解决生活中的一些情绪问题，并提高自尊。研究显示，进行辩证行为治疗的患者冲动控制能力、专注力及情绪管理能力能够获得大幅提高。
第五节 反社会型人格障碍
[编辑]一、概述
[编辑]反社会型人格障碍（antisocial personality disorder）是以不遵守社会规范和漠视或侵犯他人权利为特征的认知情感行为模式，该模式也被称为心理病态、社会病态或逆社会型人格障碍，DSM-5将其归入B类人格障碍。在ICD-10中称之为社交紊乱型人格障碍。
流行病学资料显示，反社会型人格障碍的患病率为1%～4%，在酒精滥用的男性，以及监狱、物质成瘾治疗机构或其他司法环境中的个体患病率可高达70%。发病率男性高于女性，男性是女性的3～5倍。常始于儿童或青少年早期并持续到成年。有研究发现，18～30岁的患病率为2.3%，而65岁时患病率低于0.05%。在年轻、受教育水平较低以及有过不良成长环境的人群中，该病的罹患危险更高。
二、临床特征
[编辑]反社会型人格障碍患者主要表现为对他人基本利益的广泛忽视或故意侵害，主要包括对他人的感受漠不关心，缺乏感情、待人冷酷无情；缺乏责任感，无视社会规范和义务，经常违法乱纪；尽管建立人际关系无困难，但是不能长久保持；无内疚感，不能从既往经历特别是惩罚中吸取教训；对挫折的耐受性极低。
常在童年或者青少年时期（18岁以前）存在品行问题，如经常撒谎、逃学、吸烟、酗酒、欺负弱小、虐待动物；经常偷窃、斗殴、赌博；破坏他人或者公共财物；无视管教、校规、社会道德礼仪，甚至出现犯罪行为。
三、诊断及鉴别诊断
[编辑]（一）ICD-10诊断标准
[编辑]反社会型人格障碍在ICD-10中被称为社交紊乱型人格障碍。
- 对他人的感受漠不关心。
- 全面、持久的缺乏责任感，无视社会规范与义务。
- 尽管建立人际关系并无困难，却不能长久地保持。
- 对挫折的耐受性极低，微小的刺激便可引起攻击，甚至暴力行为。
- 无内疚感，不能从经历中特别是从惩罚中吸取教训。
- 很容易责怪他人，或者当他们与社会相冲突时对行为作似是而非的合理化解释。
伴随的特征中还包括持续的易激惹、儿童期及青春期品行障碍，尽管并非总是存在，如果有则更进一步支持本诊断。
（二）鉴别诊断
[编辑]1.自恋型人格障碍
自恋型人格障碍与反社会型人格障碍一样，都存在固执、肤浅以及缺少同情心，但是自恋型人格障碍没有冲动、攻击以及欺骗的特征，而且通常没有童年期品行障碍或成年期犯罪行为的历史。
2.边缘型人格障碍
与边缘型人格障碍相比，反社会型人格障碍的情绪相对更稳定，攻击性会更多。
治疗原则及疾病管理参照本章第一节相关内容。
第六节 强迫型人格障碍
[编辑]一、概述
[编辑]强迫型人格障碍（compulsive and obsessive personality disorder）以过分要求秩序严格和完美、缺少灵活性和开放性为特征。这类患者从早年就表现出过度追求完美、计划性、过度整洁、过分注意细节、行为刻板、观念固执、怕犯错误等性格特点。成年后依然表现在日常生活中按部就班、墨守成规，不允许有变更，生怕遗漏某一要点，因此常过分仔细和重复、过度注意细节而拖延；追求完美，以高标准要求自己，对别人也同样苛求，以至沉浸于琐碎事务无法脱身。流行病学调查显示，在临床样本中报告的患病率为1%～20%。男性（3%）患病率高于女性（0.6%）。未见年龄与患病率间的相关性；强迫型人格障碍患者的受教育水平、工作率和结婚率相对其它类型人格障碍均较高。
强迫型人格障碍的许多特点与强迫性障碍一致，而且与强迫性障碍有较高的共病率，和抑郁障碍关系密切。
二、临床特征与评估
[编辑]（一）临床特征
[编辑]临床主要表现为追求完美，注重细节、反复思考、按部就班，希望所有事情都能按照既定的程序发展，以保证自己对外界及自身的控制。若不能控制则会带来不安全感，难以适应新环境。对己、对人要求苛刻，不善于情感表达。他们整日与表格、笔记本和便签为伍，对排便习惯、时间观念和整洁特别感兴趣。他们对任何动作均极慎重，难以愉快和轻松的度过假期。
（二）评估
[编辑]精神科检查时，强迫型人格障碍患者在诊室表现坐下后为体态不灵活和不自如。讲话的音调低沉且单调，回答问题过于详细和迂回。情感并不迟钝和平淡，心境严肃且沉闷，很少表现出自由的发自内心的笑和哭，表现为情感隔离和理智化的防御特点。
三、诊断及鉴别诊断
[编辑]（一）ICD-10诊断标准
[编辑]- 过分疑虑及谨慎。
- 对细节、规则、条目、秩序、组织或表格过分关注。
- 完美主义，以至影响了工作的完成。
- 道德感过强，谨小慎微，过分看重工作成效而不顾乐趣和人际关系。
- 过分迂腐，拘泥于社会习俗。
- 刻板和固执。
- 患者不合情理地坚持他人必须严格按自己的方式行事，或即使允许他人行事也极不情愿。
- 有强加的、令人讨厌的思想或冲动闯入。
（二）鉴别诊断
[编辑]1.强迫性障碍
强迫型人格障碍患者的症状有现实性且广泛存在于患者生活的各个方面。
强迫性障碍患者的主要表现是自我失谐的症状，是针对某些具体事件或对象的强迫观念和强迫行为。强迫观念指的是“闯入性的、反复出现的思维、图像或冲动”，这些观念往往是某种内在焦虑的外在表现。强迫行为是为了缓解内心的焦虑而采取的重复行为或仪式化行为，实际上对患者没有帮助，患者对这些行为感到痛苦，也知道没必要，极力消除却不能，常严重影响患者的正常生活和工作。
2.其他人格障碍
自恋型人格障碍也会有完美主义倾向，但患者更愿意相信他们能够达到完美，而强迫型人格障碍患者往往对此表示怀疑。
分裂型人格障碍与强迫型人格障碍都表现出拘谨和社会隔离，强迫型人格障碍患者是源自对工作的过度投入，而分裂型障碍患者则是没有对亲密关系的愿望。
治疗原则及疾病管理参照本章第一节相关内容。
第七节 依赖型人格障碍
[编辑]一、概述
[编辑]依赖型人格障碍（dependent personality disorder）以对他人的过度依赖为主要特征，行为上表现为对依赖对象过分顺从和依附，沉浸在害怕被拒绝和抛弃的恐惧之中，没有他人强烈的建议和保证时，难以做出日常决定。这类患者往往存在社交焦虑、悲观情绪。据报道，依赖型人格障碍的患病率在0.1%～1.8%之间，使用ICD-10标准诊断时其患病率往往低于使用DSM-Ⅳ诊断标准时，临床中女性多于男性。在评估时，需要结合年龄和文化因素，当依赖行为与个人发育阶段及文化背景不适宜时，才可以诊断。
二、临床特征
[编辑]依赖型人格障碍患者的症状可分为依附、顺从、害怕忧虑三大类：
（一）依附
[编辑]是指患者过度地依赖他人的照顾、建议和保证。患者将自己生活的决策权力交付他人，大到婚姻、工作、社交，小到穿衣、吃饭等琐事，都无法自我决定。过度的依附心理使得患者在未获得充分的建议和保证时通常不知所措，以致难以独立生活。
（二）顺从
[编辑]是指患者甘愿听从所依附之人的支配。患者按照他人的建议、要求生活处事，即使是导致自己不愉快甚至可能会使其置身险境的不合理要求，患者亦会表现出心甘情愿。
（三）害怕忧虑
[编辑]是指患者担忧失去照顾，不敢面对独处的生活情境，常以先占观念形式出现，无确切的现实依据。患者的担忧几乎都集中于害怕失去既得的支持、照顾，并由此导致一系列的行为心理特征，包括缺乏自信、懦弱、屈从、不敢表达诉求、不敢发泄情感等。
过度的依附和顺从是害怕忧虑的根源，同时，因为害怕忧虑，患者会更加的顺从和依附。
三、诊断及鉴别诊断
[编辑]（一）ICD-10诊断标准
[编辑]患者的症状须至少符合以下项目中的3项，方可诊断。
- 请求或同意他人为自己生活中大多数重要事情做决定。
- 将自己的需求附属于所依赖的人，过分顺从他人的意志。
- 不愿意对所依赖的人提出即使是合理的要求。
- 由于过分害怕不能照顾自己，在独处时总感到不舒服或无助。
- 沉陷于被关系亲密的人所抛弃的恐惧之中，害怕只剩下他一人来照顾自己。
- 没有别人过分的建议和保证时做出日常决定的能力很有限。
（二）鉴别诊断
[编辑]1.边缘型人格障碍
边缘型人格障碍患者有对被抛弃的恐惧，但用空虚感、愤怒感以及主动诉求来对抗，而依赖型人格障碍患者采用增加忍耐和顺从行为的方式来处理，其顺从反应、黏着行为更典型。
2.回避型人格障碍
回避型人格障碍患者对羞辱与拒绝极度担心，而依赖型人格障碍患者为了寻找并维持与重要他人良好关系，不会从这种关系当中回避或退缩。
治疗原则及疾病管理参照本章第一节相关内容。
第八节 自恋型人格障碍
[编辑]一、概述
[编辑]自恋是人类的普遍特征，也是健康人格的主要构成部分。自恋能帮助个体对批评和失败进行防护，甚至成为个人成就动机的一种体现。自恋型人格障碍（narcissistic personality disorder）有对自恋的过度要求，患者的基本特征是对自我价值感的过度夸大和缺乏对他人的共情。自相矛盾的是，在这种自大之下，自恋者往往长期体验着一种脆弱的低自尊，只是他们的自大总是无处不在，常表现为浮夸、渴望赞美、缺乏同情心、拥有特权感、妄自尊大、嫉妒、人际关系的疏远和回避；有些患者表现内心不安全感、脆弱、敏感、羞耻倾向（俗称薄脸皮自恋）。
ICD-10诊断分类中将自恋型人格障碍归入了其他特异性人格障碍中，DSM-5则将其单独归类，并和反社会型、边缘型和表演型人格障碍统称B组人格障碍。
流行病学研究显示，在普通人群中，自恋型人格障碍的患病率不足1%；在住院患者中，其患病率为2%～6%。男性更易患病。在青少年中自恋的问题比较常见，但是大多数青少年能够以此成长而不出现症状，只有极少数的自恋型行为会持续到成年，最终成为自恋型人格障碍患者。
自恋型人格障碍是个相当广泛的基本病理心理特征，临床诊断为双相障碍、抑郁障碍、物质成瘾等疾病的患者均可见自恋型人格障碍的特点。自恋型人格障碍也常伴有边缘型、反社会型、偏执型、表演型和强迫型人格障碍的特点。
二、临床特征
[编辑]患者有一种不切实际的自大感，他们夸大自己的才能、成就等，并要求别人把他们当作特殊人物对待。但这种夸大并没有达到妄想的程度，与患者的实际情况有部分相符。患者对他人缺乏基本的共情能力。他们往往只能体会和理解自己的感受，但却无法理解、关心他人。在人际关系中他们更倾向于成为一个情感上的剥削者，他人往往成为患者满足自身病理性自恋的工具。这使患者很难与他人建立起基于相互依赖的长期稳定的人际关系。
患者对批评过分敏感，若不能获得自认为的认可，或面对无法抗拒的现实时会表现出脆弱性，易出现自恋创伤，临床表现为抑郁心境，或者表现出不合理的愤怒或不能谅解的报复欲望。
三、诊断及鉴别诊断
[编辑]（一）DSM-5诊断标准
[编辑]患者的症状须至少符合以下项目中的5项，方可诊断。
- 不切实际的自大感（例如夸大自己的成就和才能、在没有相应成就时却盼望被认为是优胜者）。
- 幻想无限成功、权利、才华、美丽或理想爱情的先占观念。
- 认为自己是“特殊”的和独特的，并且只能被其他特殊的或地位高的人（或机构）所理解或与之交往。
- 要求过度的赞美。
- 特权感（即不合理的期望特殊的优待或他人自动顺从）。
- 人际剥削（例如利用别人达到自己的目的）。
- 缺乏共情，不愿意了解或认识他人的感受和需求。
- 常常妒忌他人，或认为他人妒忌自己。
- 傲慢、自大的行为或态度。
许多高成就个体都具有一些自恋型人格障碍的特质，但只有当这些特质变得固着、适应不良以及持续存在，并导致明显的社会功能损伤或主观的痛苦时，才考虑诊断自恋型人格障碍。
（二）鉴别诊断
[编辑]1.躁狂发作
自恋型人格障碍的自我夸张感需与轻躁狂的自我夸大相鉴别，躁狂是发作性病程，表现为情绪高涨、精力旺盛、活动增多等精神运动性兴奋，同时伴有社会功能受损。
2.其他人格障碍
互动模式是自恋型人格障碍与表演型、反社会型、边缘型人格障碍区别的典型特点。自恋型人格障碍的特点是自我夸大的。具体鉴别如下：
（1）表演型人格障碍。两者在许多方面相似，如需要被关注、情感戏剧化、喜欢性挑逗等。不同之处在于，表演型人格障碍患者性格常外向、表现得更热情，而自恋型人格障碍的患者性格更内向、冷漠，相对少的情绪外露，对他人关系蔑视，且对个人成就过度自豪，更需要获得他人对其特殊身份的赞同，需要带有崇拜性的关注。
（2）边缘型人格障碍。自恋型人格障碍较其不同处是，自恋型人格障碍患者具有相对稳定的自我意象以及相对缺少自我伤害、冲动和放纵的特点。
（3）反社会型人格障碍。两者有共同特点如意志坚强、能说会道、猜疑、剥削他人、缺乏同情心。自恋型人格障碍的不同是，他们利用别人更多的是为了建立自我的优越感，一般不具有冲动、攻击和欺骗的特点，也没有儿童期品行障碍史和成人期犯罪史。
（4）强迫型人格障碍。两者都可能会有完美主义倾向，并认为别人做不好事情，不同之处是强迫型人格障碍患者伴随相反的自我批判，自恋型人格障碍患者更愿意相信自己是完美的。
（5）偏执型或分裂型人格障碍。即使自恋型人格障碍表现出猜疑和社会退缩，也通常是因为担心其缺陷被别人发现。
治疗原则及疾病管理参照本章第一节相关内容。
第九节 性身份障碍
[编辑]一、概述
[编辑]性身份障碍（gender identity disorder），DSM-5称之为性别烦躁（gender dysphoria），是指个体所体验或行为表现出来的性别与其生物性别不一致，导致该个体的主观痛苦，并希望通过使用激素或变性手术的手段得到自己渴望的另外一种性别。临床上可以分为性别改变症（易性症）、双重异装症和童年性身份障碍。
成年男性的患病率为0.05‰～0.14‰，女性为0.02‰～0.03‰。研究显示，在15岁以上的人群中，各国的患病率分别为德国2.25/100 000，澳大利亚2.38/100 000，芬兰4.72/100 000，苏格兰8.18/100 000，其中约3/4为男性转变为女性。有研究表明，儿童自3岁开始就可以表现出性别烦躁的症状，但是这些儿童中仅有16%会在成年期存在持续的性别烦躁症状。
二、病理、病因及发病机制
[编辑]性身份障碍的确切病因尚未明确，普遍认为其发病机制可能与生物、心理和社会文化因素均有关联。
（一）生物学因素
[编辑]大脑某些特殊部位或区域（如下丘脑内侧前视区、上视交叉核、胼胝体及前联合）在性别分化过程起至关重要的作用。相关研究证据表明，胎儿神经发育过程的问题可能成为性别烦躁的发病基础。
（二）心理与社会文化因素
[编辑]儿童早期的性别分化发展、青少年第二性征的出现和社会环境的改变对该类疾病的发病均有重要作用和影响。有研究指出，性身份障碍可能起源于儿童早期。对儿童性身份障碍患者的追踪研究中发现，青少年的性别角色认同存在敏感期（10～13岁），在青少年期最终发展为性身份障碍的患者中存在三个可能的影响性别认同的因素，即青春期的第二性征发育、环境改变以及出生时候的性别被过分关注或对待和对性活动的探索。
三、临床特征与评估
[编辑]（一）易性症
[编辑]患者渴望像异性一样生活，被异性接受为其中一员，通常伴有对自己的解剖性别的苦恼感及不相称感，希望通过激素治疗和外科手术以使自己的身体尽可能的与所偏爱的性别一致。患者厌恶自己的性器官，要求进行阉割手术的愿望是持续性的，求助无门时甚至自行阉割造成严重后果，有的易性愿望不能得到满足便企图自杀，往往伴有抑郁症状。
（二）双重异装症
[编辑]个体在生活中某一时刻穿着异性服装以暂时享受作为异性成员的体验，但并无永久改变性别的愿望，也不打算以外科手术改变性别。双重异装症包括青春期或成年期性身份障碍，非易性型，不含恋物性异装症。
（三）童年性身份障碍
[编辑]通常最早发生于童年早期（一般在青春期前已充分表现），其特征为对本身性别有持续的、强烈的痛苦感，同时渴望成为异性（或坚持本人就是异性）。持续地专注于异性的服装和（或）活动，而对本人的性别予以否认。典型情况下，在学龄前就首次出现。
四、诊断及鉴别诊断
[编辑]（一）易性症
[编辑]症状表现如前所述，且转换性别身份至少持续存在2年以上才能确立诊断，同时不应是其他精神障碍如精神分裂症的症状，也不伴有雌雄同体、遗传或性染色体异常等情况。
（二）双重异装症
[编辑]患者某一时刻穿着异性服装，暂时享受作为异性成员的体验，并无永久改变性别的愿望，也不打算以外科手术改变性别。最重要的鉴别点是患者在穿着异性服装时并不伴有性兴奋，就与恋物性异装症区别开来。
（三）童年性身份障碍
[编辑]患者的症状表现必须在青春期前就已十分显著。须引起注意的是，在男女两性中都可能会出现对本身性别解剖结构的否认，然而满足如前所述的症状表现是极为罕见的，如果是与程式化的性角色行为不一致的状况，不应作此诊断。患有性身份障碍的儿童具有这样的特点：尽管他们因与家庭、好友的期望相冲突而苦恼，也因所受嘲笑和（或）排斥所痛苦，但他们却否认因性身份障碍而苦恼。只有正常意义上的男性或女性概念出现了全面紊乱时，才能考虑这一诊断，仅有女孩子像“假小子”、男孩子有“女孩子气”是不够的，而且一旦已经进入青春期此诊断便不能成立。
五、治疗原则与常用药物
[编辑]由于性身份障碍患者情况复杂，且治疗与患者的性别特征、性取向密切相关，因此国际上倾向于通过医学、心理学、社会学、法律等各个领域的专业人员组成多学科或跨领域的联合治疗小组对患者进行科学干预和综合治疗，包括激素治疗、外科手术治疗（变性手术）、家庭支持治疗、个体心理治疗、法律顾问以及其他帮助（毛发治疗、演讲和举止训练等）。
六、疾病管理
[编辑]性身份障碍患者所处社会文化对患者的社会态度和接纳程度对患者的幸福感有一定影响。此类患者往往终身需要综合治疗和专业服务，尤其因此产生的精神心理障碍（如抑郁障碍、焦虑症等）和身体疾病（如变性手术失败、激素治疗未能达到目标等），需要多学科、跨领域的团队合作提供专业服务。
第十节 性偏好障碍
[编辑]一、概述
[编辑]性偏好障碍（sexual preference disorders）是性心理障碍的一种类型，DSM-5中其被称为性欲倒错障碍（paraphilic disorders），泛指以个体性心理和性行为明显偏离（常态），并以这种偏离性行为方式作为性兴奋、性满足的主要或唯一方式的一种精神障碍，包括恋物症、异装症、露阴症、窥阴症、摩擦症、恋童症、性施虐症与性受虐症、恋尸症和恋兽症。往往于青春期发病，患者常被动就诊，不愿意主动改变自己的性行为方式。关于性偏好障碍的确切发病率难以估计。
二、病理、病因及发病机制
[编辑]性偏好障碍是生物-心理-社会因素综合作用的结果。从生物学角度来看，该类患者因受到遗传、母体免疫及激素水平等因素的干扰，其神经发育的轨迹可能存在特定的模式，成为后期出现性心理障碍的先决条件。性激素和皮质醇水平、神经递质、脑结构和脑功能的异常等也发挥了重要的作用。心理-社会因素可能在性偏好障碍的病因学中占主导地位，该类患者一般没有明显的其他精神活动异常，但往往会存在程度不同的情绪障碍和人格缺陷。性挫折、性生活异常、重大生活事件（如离异、丧偶、竞争失利）等可成为患者持久的心理应激或精神创伤，两者相互影响，从而引起异常性行为。
三、临床特征与评估
[编辑]（一）窥阴症（voyeurism）
[编辑]未征得他人同意、在他人完全不知情的情况下，反复多次地以窥视他人性活动或亲昵行为或异性裸体作为自己获得性兴奋的偏爱方式。以男性多见，多通过厕所、浴室、卧室的窗户孔隙进行这些活动。
（二）露阴症（exhibitionism）
[编辑]反复多次在陌生异性毫无预料的情况下暴露自己的生殖器以达到性兴奋的目的，当对方感到震惊、恐惧或被对方耻笑辱骂时可感到性的满足。几乎只见于男性。
（三）摩擦症（frotteurism）
[编辑]男性在拥挤的场所，未征得他人同意，趁对方不备，伺机以身体的某一部分（常为阴茎）摩擦和碰触女性身体的某一部分以达到性兴奋的目的。此类患者没有暴露生殖器的愿望，也没有与摩擦对象性交的要求。
（四）性施虐症（sadism）与性受虐症（masochism）
[编辑]性施虐症绝大多数见于男性，有鞭打、绳勒、撕割对方躯体等表现，在对方的痛苦中感受性的快乐，成为满足性欲所必需的方式；性受虐症患者则相反，在性生活中，要求对方施加肉体上或精神上的痛苦，通过被羞辱、被殴打、被捆绑或其他受苦的方式得到性的满足。
（五）恋童症（pedophilia）
[编辑]患者常以性发育未成熟的同性或异性儿童作为性行为的对象以获取性的满足。大多数恋童症个体是受到女童吸引的异性恋男性，一般多在30岁以上发病。
（六）恋物症（fetishism）
[编辑]反复收集异性所使用的物品，通过抚摸、嗅闻这类物品伴手淫或在性交时由自己或由性对象手持此物可以获得满足。该症初发于青少年性成熟期，几乎仅见于男性，所眷恋的女性用品常为胸罩、内裤、手套、手绢、鞋袜、月经带、饰物等。
（七）异装症（transvestism）
[编辑]表现为对异性衣着特别喜欢，反复出现穿戴异性服饰的强烈欲望并付诸行动。
（八）恋尸癖（necrophilia）
[编辑]指与异性尸体发生性行为以取得性满足。此类患者罕见，文献报道均为男性。少见于精神发育迟滞者。
（九）恋兽癖（zoophilia）
[编辑]指与动物发生性行为以取得性满足。此类患者亦罕见，只有反复发生（至少半年以上），并将其作为唯一满足性欲手段者才能诊断为恋兽癖。
暂无可靠的评估工具。
四、诊断及鉴别诊断
[编辑]性偏好障碍的诊断主要依据详细的病史、生活经历和临床表现。但在诊断某一类型性心理障碍前，应排除器质性病变，检查有无性激素及染色体畸变。
（一）诊断标准（ICD-10）
[编辑]性偏好障碍的共同特征包括：
- 与正常人不同，即性冲动行为表现为性对象选择或性行为方式的明显异常，这种方式较固定和不易纠正。
- 行为的后果对个人及社会可能带来损害，但不能自我控制。
- 患者本人具有对行为的辨认能力，自知其行为不符合一般社会规范，迫于法律及舆论的压力，可出现回避行为。
- 具有前述某一分类的特点。
- 除了单一的性偏好障碍所表现的变态行为外，一般社会适应良好，无突出的人格障碍。
- 无智能障碍和意识障碍。
（二）DSM-5中强调的诊断要点
[编辑]- 存在某种性欲倒错障碍的性行为、性幻想或性冲动。
- 这些性幻想、性冲动或性行为具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
- 至少6个月以上。
五、治疗原则与常用药物
[编辑]性偏好障碍的治疗较为困难，患者自身及其家人往往感到非常痛苦，但对症支持治疗仍有帮助。其主要治疗方法包括药物治疗、心理治疗及深部脑刺激等。
（一）药物治疗
[编辑]以药物为主：①SSRI类抗抑郁药，以氟西汀和舍曲林使用最多，氟西汀的平均治疗剂量为40 mg。需要特别注意的是，药物治疗的主要目的是治疗因性偏好障碍引起的焦虑抑郁情绪，治疗的剂量和疗程应遵循个体化原则。②抗雄激素药物，如醋酸甲羟孕酮（MPA）、醋酸环丙孕酮（CPA），可以降低血循环中的睾酮和双氢睾酮的浓度。③促性腺激素释放激素类似物或激动剂（GnRHa），可以降低睾酮的分泌，常用曲普瑞林、醋酸亮丙瑞林、戈舍瑞林等。
（二）心理治疗
[编辑]心理治疗是目前治疗性偏好障碍的主要方法，最常使用的是行为疗法、精神分析疗法及认知领悟疗法。行为疗法是通过满灌治疗、厌恶疗法、交互抑制法、系统脱敏法等解除患者对成年异性的厌恶情绪，减少偏好的性幻想及性冲动，学习以成年异性为对象的性唤起，培养对成年异性的兴趣及成年异性的社交能力，特别是厌恶疗法有一定疗效。
六、疾病管理
[编辑]对于性偏好障碍，目前生物学治疗效果尚不确定，心理治疗难度很高。主要的困难在于以下几方面：首先，患者不愿意主动求医，患者因异常性行为侵害他人而受到法律的惩罚，这些惩罚虽然没有直接治疗效果，但却是必要的，因为惩罚能够增加患者主动寻找医治的动机；其次，患者不愿意主动放弃自身原有的性行为方式；最后，患者短期内难以形成新的、健康的性行为方式。大多数有性偏好障碍的患者在得不到性满足或遭到家人反对等的情况下，可能会出现心因性抑郁、自杀行为或其他冲动攻击行为，若发现患者有激烈的情绪反应并可能有极端行为的风险时，应及时予以干预。
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