新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案(试行 第二版)

維基文庫,自由的圖書館
跳到导航 跳到搜索
新型冠状病毒感染的肺炎重症、危重症病例诊疗方案(试行)
新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)
新型冠状病毒肺炎重型、危重型
病例诊疗方案(试行 第二版)

全国新型冠状病毒肺炎医疗救治专家组
2020年2月14日
发布于2020年2月14日国家卫健委办公厅、国家中医药局办公室《关于印发新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案(试行 第二版)的通知》(国卫办医函〔2020〕127号)
新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)

新型冠状病毒肺炎重型、危重型
病例诊疗方案(试行 第二版)

一、适用人群[编辑]

符合国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)》中诊断为重型和危重型的患者。

(一)重型[编辑]

符合如下任何一条:

1. 呼吸窘迫,呼吸频率(RR)≥30次/分;

2. 静息状态、无吸氧时指脉氧饱和度≤93%;

3. 动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg;

4. 符合以上任何一条,按照重型管理;或者,虽然尚未达到上述重型诊断标准,亦按重型管理病例:肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展>50%者;年龄>60岁、合并严重慢性疾病包括高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、结构性肺病,肺心病以及免疫抑制人群等。

(二)危重型[编辑]

符合如下任何一条:

1. 出现呼吸衰竭,且需要机械通气;

2. 出现休克;

3. 合并其他器官功能衰竭需收入ICU治疗。

二、重型患者的诊疗[编辑]

(一)临床预警指标[编辑]

重型病例,需要进行生命体征、SpO2、意识状态及临床常规器官功能评估。根据病情需要监测内容:血常规、尿常规、生化指标(肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等)、心肌损伤标志物、C 反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。

此外,以下指标变化应警惕病情恶化:

1. 外周血淋巴细胞计数进行性降低;淋巴细胞中B淋巴细胞明显降低,CD4 及 CD8 T 细胞不断下降;

2. 外周血炎症因子如IL-6、反应蛋白进行性上升;

3. 组织氧合指标乳酸进行性升高;

4. 高分辨CT显示病变范围快速扩大。

(二)治疗[编辑]

1. 治疗原则[编辑]

卧床休息,支持治疗,保证充分热量;维持水、电解质与酸碱平衡;及时进行氧疗及机械通气等生命支持措施,预防和治疗并发症;治疗基础疾病;预防继发感染。总之,使患者在最可能有效的生命保障状态下,渡过重症期病程。

2. 氧疗与呼吸支持[编辑]

(1)低氧血症患者,PaO2/FiO2在 200-300 mmHg。

1)应接受鼻导管或面罩吸氧,并及时评估呼吸窘迫和(或)低氧血症是否缓解。建议鼻导管氧流量一般不超过 5L/分;面罩氧疗氧流量一般 5-10L/分。

2)经鼻高流量氧疗(HFNC):当患者接受鼻导管或面罩吸氧后 2 小时,呼吸窘迫和(或)低氧血症无改善,应使用经鼻高流量氧疗。经以上高流量氧疗支持 2 小时,如氧合指标无改善或进一步恶化,应改为无创机械通气(NIV)或有创机械通气。

(2)低氧血症患者,PaO2/FiO2在 150-200 mmHg。首选 NIV 治疗。此类患者使用无创机械通气治疗的失败率很高,应进行密切监测。若短时间(1-2 h)病情无改善甚至恶化,应及时进行气管插管和有创机械通气。

(3)低氧血症患者,PaO2/FiO2小于 150 mmHg。

1)有创机械通气。

实施肺保护性机械通气策略,即小潮气量 (4-6ml/kg 理 想体重)和低吸气压力(平台压 < 30 cmH2O)进行机械通气,以 减少呼吸机相关肺损伤;应评估肺可复张性,依据最佳氧合 法或 FiO2-PEEP 对应表(ARDSnet 的低 PEEP 设定方法)设定 PEEP。

2)肺复张。

有创机械通气 FiO2高于 0.5 才可达到氧合目标(或符合 中重度 ARDS 标准)时,可采取肺复张治疗。肺复张前,需 做可复张性评价,评价手段包括超声、P-V 曲线、电阻抗成像(EIT)等。

3)俯卧位。

PaO2/FiO2 持续低于 150 mmHg,应考虑实施每日 12 小时 以上俯卧位通气。

4)有创机械通气撤离。

患者经治疗后若氧合指标改善(PaO2/FiO2 持续大于 200mmHg),且神志清醒、循环稳定,可考虑启动评估撤机程 序。

(4)体外膜肺氧合(ECMO)。

1)ECMO 启动时机。当保护性通气和俯卧位通气效果不佳,且符合以下条件,应尽早考虑评估实施 ECMO:

在最优的通气条件下(FiO2≥0.8,潮气量为 6 ml/kg 理想体重,PEEP≥10 cmH2O,且无禁忌证),并符合以下之一:

a) PaO2/FiO2<50 mmHg超过3h;

b) PaO2/FiO2<80 mmHg超过6h;

c) FiO2 1.0,PaO2/FiO2<100 mmHg;

d)动脉血pH<7.25 且PaCO2>60 mmHg超过6h,且呼吸频率>35次/分;

e) 呼吸频率>35次/分时,动脉血pH<7.2且平台压>30cmH2O;

f)合并心原性休克或者心脏骤停。

2)ECMO禁忌证。

合并无法恢复的原发疾病;存在抗凝禁忌;在较高机械通气设置条件下(FiO2>0.9,平台压>30 cmH2O),机械通 气超过7天;年龄大于70岁;免疫抑制;存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等。

3)ECMO治疗模式的选择。

推荐选择 VV-ECMO 模式。当出现循环衰竭时应判断其原因,是否存在心原性休克,以决定是否需要 VA-ECMO 的模式。

3. 循环监测与支持[编辑]

1)遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则,严密监测患者循环状态,出现血流动力学不稳定状态(休克、收缩血压<90mmHg 或比基础血压降低 40mmHg,或需要使用血管收缩药物,严重心律失常等)时,应仔细鉴别原因,正确处理不同类型休克,改善组织灌注,并积极处理严重心律失常。

2)应选择简便、易维护管理的血流动力学监测技术。 不推荐床旁实施技术复杂的有创血流动力学监测。条件许可时,超声多普勒监测是无创、便捷的监测手段,应予以积极采用。

3)血流动力学不稳定状态出现时,在容量管理上,应当努力保持满足组织灌注的最低血容量,以避免容量过负荷、加重肺损伤。即给予恰当容量复苏,必要时,使用常见的血管活性药物如去甲肾上腺素。

由于肺部病变严重、呼吸支持条件较高,患者容易发生急性肺心病(ACP),应密切监测右心功能,使用改善氧合肺保护通气策略,以降低肺循环阻力。

当患者合并心肌酶(特别是肌钙蛋白)或/和 BMP 显著升高,需要密切监测心脏功能,警惕出现心源性休克。

4. 营养支持治疗[编辑]

1)重型新冠肺炎患者,应根据 NRS2002 评分进行营养风险筛查。

2)尽早启动肠内营养。不建议早期单独使用 PN 或补充性 PN 联合 EN。

3)对于血流动力学不稳定的患者,应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后,尽早启动营养支持。对于不威胁生 命的、可控的低氧血症或代偿性/允许性高碳酸血症的情况下,即使在俯卧位通气或 ECMO 期间,都不推荐延迟启动营 养支持治疗。

4)建议对重型患者留置鼻胃管经胃营养。对不适合经 胃营养的患者,采用幽门后喂养途径,如鼻肠管等。

5)对于重型患者,目标喂养量 25-30kcal//kg/d,以低剂量起始喂养。如喂养不耐受,可考虑滋养型喂养(输注速 度 10-20kcal/h 或 10-30ml/h)。

6)强化蛋白质供给,目标蛋白需要量 1.5-2.0g/kg/d。当蛋白量摄入不足时,建议在标准整蛋白制剂基础上额外添 加蛋白粉。

7)重型新冠肺炎患者可以使用富含Ω-3 脂肪酸的肠内营养制剂。肠外营养中可以添加富含 EPA、DHA 成分的脂肪 乳。

8)对实施 EN 的患者采取相应措施,防止发生呕吐反流。

9)发生喂养相关性腹泻者,建议改变营养液输注方式或配方成分。

5. 抗病毒治疗[编辑]

发病10天内,可试用洛匹那韦/利托那韦,疗程不超过2周。服药期间应密切监测药物不良反应,以及与其他药物间的相互作用。

6. 人免疫球蛋白(IVIG)[编辑]

目前,没有充分的循证医学证据支持IVIG对冠状病毒有临床疗效,危重患者可以酌情应用。

7. 恢复期血浆[编辑]

将含有新型冠状病毒抗体的人恢复期血浆用于早期新冠肺炎患者,可以作为特异性治疗的一种选择。如应用恢复期血浆,应检测血浆中保护性抗体滴度水平。

8.糖皮质激素[编辑]

目前没有循证医学证据,支持应用糖皮质激素改善新冠 肺炎重型预后,不推荐常规使用糖皮质激素。对于氧合指标 进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态 的患者,可以考虑使用甲强龙 40mg q12h 共 5 天方案予以短 期治疗,使用前应分析患者有无激素使用禁忌证。

9. 抗细菌治疗[编辑]

如果无明确细菌感染证据,不建议常规使用抗菌药物。 需要注意的是,重型患者往往病程已经超过5-7天,多存在 细胞免疫抑制的表现,特别是入住ICU需要有创机械通气的 患者,需要注意继发细菌或真菌感染。

若条件许可,应积极行呼吸道病原体监测,进行针对 性的抗感染治疗。如90天内有抗菌药物应用史、住院时间 超过72小时、或既往存在结构性肺病,抗菌药物选择应考 虑覆盖耐药菌。

10. 其他用药[编辑]

对淋巴细胞计数低、细胞免疫功能低下的重型患者,建 议考虑使用胸腺肽α1;可使用肠道微生态调节剂,维持肠 道微生态平衡;中成药使用方面,尽管现在处于临床试验阶 段,可考虑使用血必净。

11. 静脉血栓栓塞症(VTE)[编辑]

重型患者由于卧床时间较长,且常合并凝血功能异常,需关注VTE风险,酌情抗凝治疗。

12. 镇痛镇静[编辑]

应给予重型机械通气的患者适当的镇痛镇静治疗,根据患者病情及治疗措施设定镇痛、镇静目标;必须重视对重型新冠肺炎患者的人文关怀。

13. AKI与多器官功能[编辑]

重型患者,可能合并多器官功能损害,包括颅脑、肾脏、肝脏、消化道、凝血功能损害等,治疗中应当注意评估器官功能,加强器官功能支持。

患者出现 AKI 的比例并不高,谨慎评估进行肾脏替代治疗的时机。一般情况下,在KDIGO标准的二阶段,亦即肌酐增值基线值的2-2.9倍,尿量持续12小时以上少于0.5ml/kg/h,应采用肾脏替代治疗。

14. 中医治疗[编辑]

(1)参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)》适用于重症和危重症的处方。

(2)《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》中推荐的处方。

(3)静脉用药

重症:

血必净注射液100ml加生理盐水250ml,每天1次,同时加用生脉注射液100ml加生理盐水250ml,每天1次。

体温高于38.5℃者:喜炎平注射液100mg 加生理盐水250ml,每天1次。(注:用药后大便次数增加是用药的反应,有泻热分消的功效。)

危重症:

血必净注射液 100ml 加生理盐水 250ml,每天1次,同时加生脉注射液100ml加生理盐水 250ml,每天1次。同时减少等量的液体,保证患者液体支持治疗,不增加容量,减轻肺水肿和心脏的负担。

高热不退者:安宫牛黄丸1丸,每天1次。

休克者:加用参附注射液100ml加生理盐水250ml,每天1次。

三、转出重症病房标准[编辑]

当重型新冠肺炎患者情况稳定,氧合改善,不需要进行生命支持时,应尽早转出重症病房。转出标准(需全部符合):

1)意识清楚。遵嘱,镇痛镇静剂和/或肌松剂已停用;

2)已经撤离机械通气。呼吸空气或低流量吸氧(鼻导管或普通面罩)时,呼吸频率<30 次/分,且 SpO2>93%;

3)循环稳定。不需要升压药及液体复苏;

4)无其他急性进展性脏器功能障碍。不需要支持治疗措施,如血液净化等。


PD-icon.svg 本作品来自中华人民共和国行政规范性文件。依据《中华人民共和国著作权法》第五条,本作品不适用于该法,属于公有领域 Flag of the People's Republic of China.svg