新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行 第二版）
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新型冠狀病毒肺炎重型、危重型 病例診療方案（試行 第二版） 全國新型冠狀病毒肺炎醫療救治專家組 2020年2月14日 發布於2020年2月14日國家衛健委辦公廳、國家中醫藥局辦公室《關於印發新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行 第二版）的通知》（國衛辦醫函〔2020〕127號） |
新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版） |
新型冠狀病毒肺炎重型、危重型
病例診療方案（試行 第二版）
一、適用人群[編輯]
符合國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版修正版）》中診斷為重型和危重型的患者。
（一）重型[編輯]
符合如下任何一條：
1. 呼吸窘迫，呼吸頻率（RR）≥30次/分；
2. 靜息狀態、無吸氧時指脈氧飽和度≤93%；
3. 動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg；
4. 符合以上任何一條，按照重型管理；或者，雖然尚未達到上述重型診斷標準，亦按重型管理病例：肺部影像學顯示24-48小時內病灶明顯進展＞50%者；年齡＞60歲、合併嚴重慢性疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、結構性肺病，肺心病以及免疫抑制人群等。
（二）危重型[編輯]
符合如下任何一條：
1. 出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；
2. 出現休克；
3. 合併其他器官功能衰竭需收入ICU治療。
二、重型患者的診療[編輯]
（一）臨床預警指標[編輯]
重型病例，需要進行生命體徵、SpO2、意識狀態及臨床常規器官功能評估。根據病情需要監測內容：血常規、尿常規、生化指標（肝腎功能、乳酸、血糖、電解質、乳酸脫氫酶等）、心肌損傷標誌物、C 反應蛋白、降鈣素原、凝血功能、動脈血氣分析、心電圖及胸部影像學檢查。
此外，以下指標變化應警惕病情惡化：
1. 外周血淋巴細胞計數進行性降低；淋巴細胞中B淋巴細胞明顯降低，CD4 及 CD8 T 細胞不斷下降；
2. 外周血炎症因子如IL-6、反應蛋白進行性上升；
3. 組織氧合指標乳酸進行性升高；
4. 高分辨CT顯示病變範圍快速擴大。
（二）治療[編輯]
1. 治療原則[編輯]
臥床休息，支持治療，保證充分熱量；維持水、電解質與酸鹼平衡；及時進行氧療及機械通氣等生命支持措施，預防和治療併發症；治療基礎疾病；預防繼發感染。總之，使患者在最可能有效的生命保障狀態下，渡過重症期病程。
2. 氧療與呼吸支持[編輯]
（1）低氧血症患者，PaO2/FiO2在 200-300 mmHg。
1）應接受鼻導管或面罩吸氧，並及時評估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否緩解。建議鼻導管氧流量一般不超過 5L/分；面罩氧療氧流量一般 5-10L/分。
2）經鼻高流量氧療（HFNC）：當患者接受鼻導管或面罩吸氧後 2 小時，呼吸窘迫和（或）低氧血症無改善，應使用經鼻高流量氧療。經以上高流量氧療支持 2 小時，如氧合指標無改善或進一步惡化，應改為無創機械通氣（NIV）或有創機械通氣。
（2）低氧血症患者，PaO2/FiO2在 150-200 mmHg。首選 NIV 治療。此類患者使用無創機械通氣治療的失敗率很高，應進行密切監測。若短時間（1-2 h）病情無改善甚至惡化，應及時進行氣管插管和有創機械通氣。
（3）低氧血症患者，PaO2/FiO2小於 150 mmHg。
1）有創機械通氣。
實施肺保護性機械通氣策略，即小潮氣量 (4-6ml/kg 理 想體重)和低吸氣壓力(平台壓 < 30 cmH2O)進行機械通氣，以 減少呼吸機相關肺損傷；應評估肺可復張性，依據最佳氧合 法或 FiO2-PEEP 對應表（ARDSnet 的低 PEEP 設定方法）設定 PEEP。
2）肺復張。
有創機械通氣 FiO2高於 0.5 才可達到氧合目標（或符合 中重度 ARDS 標準）時，可採取肺復張治療。肺復張前，需 做可復張性評價，評價手段包括超聲、P-V 曲線、電阻抗成像（EIT）等。
3）俯臥位。
PaO2/FiO2 持續低於 150 mmHg，應考慮實施每日 12 小時 以上俯臥位通氣。
4）有創機械通氣撤離。
患者經治療後若氧合指標改善（PaO2/FiO2 持續大於 200mmHg），且神志清醒、循環穩定，可考慮啟動評估撤機程 序。
（4）體外膜肺氧合（ECMO）。
1）ECMO 啟動時機。當保護性通氣和俯臥位通氣效果不佳，且符合以下條件，應儘早考慮評估實施 ECMO：
在最優的通氣條件下（FiO2≥0.8，潮氣量為 6 ml/kg 理想體重，PEEP≥10 cmH2O，且無禁忌證），並符合以下之一：
a) PaO2/FiO2＜50 mmHg超過3h；
b) PaO2/FiO2＜80 mmHg超過6h；
c) FiO2 1.0，PaO2/FiO2＜100 mmHg；
d)動脈血pH＜7.25 且PaCO2＞60 mmHg超過6h，且呼吸頻率＞35次/分；
e) 呼吸頻率＞35次/分時，動脈血pH＜7.2且平台壓>30cmH2O；
f)合併心原性休克或者心臟驟停。
2）ECMO禁忌證。
合併無法恢復的原發疾病；存在抗凝禁忌；在較高機械通氣設置條件下（FiO2＞0.9，平台壓＞30 cmH2O），機械通 氣超過7天；年齡大於70歲；免疫抑制；存在周圍大血管解剖畸形或者血管病變等。
3）ECMO治療模式的選擇。
推薦選擇 VV-ECMO 模式。當出現循環衰竭時應判斷其原因，是否存在心原性休克，以決定是否需要 VA-ECMO 的模式。
3. 循環監測與支持[編輯]
1）遵循組織灌注導向的血流動力學治療原則，嚴密監測患者循環狀態，出現血流動力學不穩定狀態（休克、收縮血壓<90mmHg 或比基礎血壓降低 40mmHg，或需要使用血管收縮藥物，嚴重心律失常等)時，應仔細鑑別原因，正確處理不同類型休克，改善組織灌注，並積極處理嚴重心律失常。
2）應選擇簡便、易維護管理的血流動力學監測技術。 不推薦床旁實施技術複雜的有創血流動力學監測。條件許可時，超聲多普勒監測是無創、便捷的監測手段，應予以積極採用。
3）血流動力學不穩定狀態出現時，在容量管理上，應當努力保持滿足組織灌注的最低血容量，以避免容量過負荷、加重肺損傷。即給予恰當容量復甦，必要時，使用常見的血管活性藥物如去甲腎上腺素。
由於肺部病變嚴重、呼吸支持條件較高，患者容易發生急性肺心病（ACP），應密切監測右心功能，使用改善氧合肺保護通氣策略，以降低肺循環阻力。
當患者合併心肌酶（特別是肌鈣蛋白）或/和 BMP 顯著升高，需要密切監測心臟功能，警惕出現心源性休克。
4. 營養支持治療[編輯]
1）重型新冠肺炎患者，應根據 NRS2002 評分進行營養風險篩查。
2）儘早啟動腸內營養。不建議早期單獨使用 PN 或補充性 PN 聯合 EN。
3）對於血流動力學不穩定的患者，應在液體復甦完成、血流動力學基本穩定後，儘早啟動營養支持。對於不威脅生 命的、可控的低氧血症或代償性/允許性高碳酸血症的情況下，即使在俯臥位通氣或 ECMO 期間，都不推薦延遲啟動營 養支持治療。
4）建議對重型患者留置鼻胃管經胃營養。對不適合經 胃營養的患者，採用幽門後餵養途徑，如鼻腸管等。
5）對於重型患者，目標餵養量 25-30kcal//kg/d，以低劑量起始餵養。如餵養不耐受，可考慮滋養型餵養（輸注速 度 10-20kcal/h 或 10-30ml/h）。
6）強化蛋白質供給，目標蛋白需要量 1.5-2.0g/kg/d。當蛋白量攝入不足時，建議在標準整蛋白製劑基礎上額外添 加蛋白粉。
7）重型新冠肺炎患者可以使用富含Ω-3 脂肪酸的腸內營養製劑。腸外營養中可以添加富含 EPA、DHA 成分的脂肪 乳。
8）對實施 EN 的患者採取相應措施，防止發生嘔吐反流。
9）發生餵養相關性腹瀉者，建議改變營養液輸注方式或配方成分。
5. 抗病毒治療[編輯]
發病10天內，可試用洛匹那韋/利托那韋，療程不超過2周。服藥期間應密切監測藥物不良反應，以及與其他藥物間的相互作用。
6. 人免疫球蛋白（IVIG）[編輯]
目前，沒有充分的循證醫學證據支持IVIG對冠狀病毒有臨床療效，危重患者可以酌情應用。
7. 恢復期血漿[編輯]
將含有新型冠狀病毒抗體的人恢復期血漿用於早期新冠肺炎患者，可以作為特異性治療的一種選擇。如應用恢復期血漿，應檢測血漿中保護性抗體滴度水平。
8．糖皮質激素[編輯]
目前沒有循證醫學證據，支持應用糖皮質激素改善新冠 肺炎重型預後，不推薦常規使用糖皮質激素。對於氧合指標 進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎症反應過度激活狀態 的患者，可以考慮使用甲強龍 40mg q12h 共 5 天方案予以短 期治療，使用前應分析患者有無激素使用禁忌證。
9. 抗細菌治療[編輯]
如果無明確細菌感染證據，不建議常規使用抗菌藥物。 需要注意的是，重型患者往往病程已經超過5-7天，多存在 細胞免疫抑制的表現，特別是入住ICU需要有創機械通氣的 患者，需要注意繼發細菌或真菌感染。
若條件許可，應積極行呼吸道病原體監測，進行針對 性的抗感染治療。如90天內有抗菌藥物應用史、住院時間 超過72小時、或既往存在結構性肺病，抗菌藥物選擇應考 慮覆蓋耐藥菌。
10. 其他用藥[編輯]
對淋巴細胞計數低、細胞免疫功能低下的重型患者，建 議考慮使用胸腺肽α1；可使用腸道微生態調節劑，維持腸 道微生態平衡;中成藥使用方面，儘管現在處於臨床試驗階 段，可考慮使用血必淨。
11. 靜脈血栓栓塞症（VTE）[編輯]
重型患者由於臥床時間較長，且常合併凝血功能異常，需關注VTE風險，酌情抗凝治療。
12. 鎮痛鎮靜[編輯]
應給予重型機械通氣的患者適當的鎮痛鎮靜治療，根據患者病情及治療措施設定鎮痛、鎮靜目標；必須重視對重型新冠肺炎患者的人文關懷。
13. AKI與多器官功能[編輯]
重型患者，可能合併多器官功能損害，包括顱腦、腎臟、肝臟、消化道、凝血功能損害等，治療中應當注意評估器官功能，加強器官功能支持。
患者出現 AKI 的比例並不高，謹慎評估進行腎臟替代治療的時機。一般情況下，在KDIGO標準的二階段，亦即肌酐增值基線值的2-2.9倍，尿量持續12小時以上少於0.5ml/kg/h，應採用腎臟替代治療。
14. 中醫治療[編輯]
（1）參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版 修正版）》適用於重症和危重症的處方。
（2）《關於推薦在中西醫結合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用「清肺排毒湯」的通知》中推薦的處方。
（3）靜脈用藥
重症：
血必淨注射液100ml加生理鹽水250ml，每天1次，同時加用生脈注射液100ml加生理鹽水250ml，每天1次。
體溫高於38.5℃者：喜炎平注射液100mg 加生理鹽水250ml，每天1次。（註：用藥後大便次數增加是用藥的反應，有瀉熱分消的功效。）
危重症：
血必淨注射液 100ml 加生理鹽水 250ml，每天1次，同時加生脈注射液100ml加生理鹽水 250ml，每天1次。同時減少等量的液體，保證患者液體支持治療，不增加容量，減輕肺水腫和心臟的負擔。
高熱不退者：安宮牛黃丸1丸，每天1次。
休克者：加用參附註射液100ml加生理鹽水250ml，每天1次。
三、轉出重症病房標準[編輯]
當重型新冠肺炎患者情況穩定，氧合改善，不需要進行生命支持時，應儘早轉出重症病房。轉出標準（需全部符合）：
1）意識清楚。遵囑，鎮痛鎮靜劑和/或肌松劑已停用；
2）已經撤離機械通氣。呼吸空氣或低流量吸氧(鼻導管或普通面罩)時，呼吸頻率<30 次/分，且 SpO2>93%；
3）循環穩定。不需要升壓藥及液體復甦；
4）無其他急性進展性臟器功能障礙。不需要支持治療措施，如血液淨化等。
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