司法院釋字第389號解釋

釋字第389號
制定机关：中華民國司法院大法官

解釋字號

釋字第 389 號

解釋日期

民國 84年11月10日

解釋爭點

勞保診療支付標準表限制給付之規定違憲？

資料來源

司法院公報 第 37 卷 12 期 1-7 頁總統府公報 第 6070 號 7-16 頁

解釋文

　　勞工保險條例第四十四條規定，醫療給付不包括美容外科。又同條例第十九條第一項規定，被保險人或其受益人，於保險效力開始後停止前發生保險事故者，始得依該條例規定，請領保險給付。勞工保險診療費用支付標準表係依據勞工保險條例第五十一條第二項授權訂定，其第九部第四節第二項關於顎骨矯正手術，載明「限外傷或顳顎關節疼痛者專案報准後施行」，乃因有此情形，始同時符合保險效力開始後停止前所發生之保險事故，以及非屬美容外科之要件。若勞工於加入勞工保險前發生之先天性痼疾或畸形，即不在勞工保險承保範圍。其不支付診療費用，並未逾越該條例授權範圍，與憲法尚無牴觸。

理由書

　　勞工保險條例第十九條第一項規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付」，明示保險給付之請領，以保險效力開始後停止前發生保險事故者為限。又勞工保險係屬社會保險，為避免浪費社會醫療資源，勞工保險條例第四十四條又規定：「醫療給付不包括法定傳染病、痲瘋病、麻醉藥品嗜好症、接生、流產、美容外科、義齒、義眼、眼鏡或其他附屬品之裝置，病人運輸、特別護士看護、輸血、掛號費、證件費、醫療院、所無設備之診療及第四十一條、第四十三條未包括之項目。但被保險人因緊急傷病，經保險人自設或特約醫療院、所診斷必須輸血者，不在此限。」顯見「美容外科」，不屬勞工保險條例第四十條所定「被保險人罹患傷病」之範圍，不在醫療給付之列。但法律規定之內容不能鉅細靡遺，立法機關自得就有關醫療上之技術性、細節性等專業事項，授權主管機關發布命令為補充規定，同條例第五十一條第一項遂定有「應依照勞工保險診療費用支付標準表及用藥種類與價格表支付之」之明文。而上述勞工保險診療費用支付標準表及用藥種類與價格表，依同條第二項，授權由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之。該標準表第九部第四節第二項關於顎骨矯正手術，載明「限外傷或顳顎關節疼痛者專案報准後施行」之規定，意指有上述情形，其顎骨矯正手術即符合保險效力開始後停止前所發生之保險事故，以及非屬美容外科之要件。若勞工於加入勞工保險前發生之先天性痼疾或畸形，即不在勞工保險承保範圍。其不支付診療費用，並未逾越該條例授權範圍，與憲法尚無牴觸。

意見書

不同意見書：　　　　　　　 大法官 蘇俊雄 戴東雄
勞工保險條例第五十一條第二項授權訂定之「勞工保險診療費用支付標準表」，其第九部第四節以加註方式限定「顎骨矯正手術」之給付條件。上開規定，一方面逾越勞工保險條例之授權範圍；另亦有違行政機關於行使「訂定命令之裁量」時，所應遵循的比例原則，對於人民依法享有之保險給付之權利，加以不必要、不合理的限制。故分別與憲法第二十三條揭櫫之法律保留原則及比例原則等意旨相違。此項違憲判斷與多數意見不同，爰提不同意見書，說明理由於后：
一 「勞工保險診療費用支付標準表」第九部第四節加註部分之限制規定，逾越勞工保險條例之授權範圍，依憲法第二十三條、第一百七十二條之意旨，應為違憲宣告。茲分析理由如下：
１ 該支付標準表性質上屬於授權命令。立法者就該命令所為之授權條款（ermaech tigender Paragraph）–即勞工保險條例第五十一條第二項規定，相較於同條例第七十七條對施行 細則所為之概括授權，對授權該支付標準表訂定之目的、內容與範圍，已有明確、特別之規定。依「特別規定約束概括規定」（specia- lia generalibus derogant）之解釋原則， 在界定立法者就該支付標準表所為之授權範圍與內容時，應直接以該特定之授權條款為準，亦即其授權範圍僅是就「醫療費用之給付為計算標準之訂定」；是授權行政機關以「支付標準表」之形式，訂定各項醫療給付之「費用給付額度」，以使實際上具體之醫療個案能據此為費用之計算。至於醫療給付範圍此種構成要件之問題，則不在支付標準表的授權範圍內。今該表第九部第四節加註部分之規定「限定因外傷或顳顎關節疼痛所為之顎骨矯正手術方在給付範圍內「顯然不在授權條款所為之授權範圍內，而是申請醫療給付之構成要件的限制規定。故已逾越母法對支付標準表之授權。
２ 勞工保險條例施行細則，固得就勞工保險條例第十九條、第四十四條等有關醫療給付之範圍與構成要件之規定中所使用的「不確定法律概念」，為具體化的解釋規定，而較無逾越母法授權之虞，但此並不表示「支付標準表「亦得為此種規定。蓋二者雖均屬授權命令，但不僅授權基礎不同、訂定程序不同，而且在外觀形式以及與一般人民親近性上俱有重大之差異（一般六法全書有收錄施行細則但無支付標準表）。今以支付標準表的註文訂定此種屬於構成要件的規定，不但欠缺上級行政機關之監督，一般人民亦無法平易查閱。故單以「形式「而言，已有違法治國家原則（尤指法之明確性與預測可能性）而應加以非難。
二 法律授權行政機關訂定命令，行政機關訂定法規命令時之裁量可稱為「訂定命令的裁量」，即指行政機關就命令的訂定擁有一定範圍之自由裁量權。在法治國家行政機關行使訂定命令的裁量，不僅不能違背法律授權的目的，也不能牴觸一切上位階的法規範，如有違背或牴觸者，即構成違法的裁量。又若該違法裁量係與人民基本權利相關者，則亦違反法律保留原則而有牴觸憲法之虞。司法於審查「訂定命令之裁量「時，有不同的審查標準：（見許宗力著，訂定命令的裁量與司法審查一文)
１ 明顯性審查，依此標準，唯有當行政機關表現於命令中的評價「明顯錯誤」、「明顯可以反駁」或「明顯不合乎事理」，找不出任何觀點可以支持其最低限度的合法性時，法院始能加諸違法的指摘。
２ 可支持性審查，依此標準，法院必須審查命令的內容是否出自「合乎事理並且可以支持的判斷」。
３ 強烈的內容審查，依此標準，法院必須對命令內容作具體而詳盡的深入分析，如果法院無法確信命令訂定機關的評價是正確的，則應由行政機關負擔舉證責任之不利益。
前揭診療費用之支付標準，雖涉及醫療專業之判斷，但亦與人民之保險利益相關，故採取可支持性之審查標準較妥。則授權機關為訂定命令之裁量時，應合乎一般的事理人情，否則即構成違法之裁量。就醫療給付之範圍而言，本屬於保險契約主要事項，而應規定於條例之上，即使授權行政機關於施行細則為要件之補充規定，亦應為適當之裁量。然就「美容外科」而言，條例或細則中並無任何補充規定，則保險事故是否屬於美容外科而不在給付範圍，應當就具體個案由專業為判斷。今於費用支付標準表之註中規定以「外傷或顳顎關節疼痛者」為限，致使許多具體個案接受專業審查判斷之可能為此形式性規定所排除。則若此形式性標準有不適當、不必要之情事，此項規定之裁量即有不當、違法之可能。
多數通過之解釋文，認為「顎骨矯正手術」除因外傷或顳顎關節疼痛者外，概屬美容外科。查法律上排除美容外科之醫療給付，其理由係以其與疾病治療無關為考量之基礎；而排除對非外傷治療性之「齒列矯正」之給付，並非視其與疾病治療或促進健康無關，是乃另有經濟考量之因素，認其價格彈性大，易導致利用浮濫，有違保險公平之故。（註）「美容外科」係屬「不確定之法律概念」，並無抽象既定的標準，本應就個案為具體判斷；顎骨矯正手術是否為美容外科或治療性之手術，專業上亦無法求得一致的標準，更無法僅以「外傷」或「關節痛」等形式上的症候，就可以完全涵蓋「醫療性」之範圍。足見欲以此標準去排除「美容外科」之給付，顯有不當之處，反而限制了雖非外傷或關節疼痛但有醫療必要之情形，申請醫療給付之機會。
由此可知，「勞工保險診療費用支付標準表」中「限外傷或顳顎關節疼痛者專案報准後施行」之規定，若認非外傷或顳顎關節疼痛者即屬美容外科而不在給付範圍，則此標準之裁量顯有不當、不合理。
綜上所析，勞工於法律規定範圍內享有憲法所保障之權利，其中醫療給付係屬勞工保險中之最主要事項，其範圍關係被保險人之權益甚鉅，是其限制當於法律或有明確授權之命令中訂定，且其規定之裁量亦應合情合理。系爭之「勞工保險診療費用支付標準表」，竟逾越母法之授權而就醫療給付之範圍另作不當之限制，侵害人民由憲法所賦予之權利，與憲法第二十三條意旨有違。爰為此不同意見書。
註：參照黃文鴻、陳春山、張鴻仁、楊銘欽、李玉春等編著：全民健保法
入門，八十三年七月，第一八七頁。

相關附件

抄林０明聲請書
受文者：司法院
聲請人：林０明
聲請事項
一、聲請解釋憲法之目的：
按勞工保險條例第五十一條第二項只授權勞工委員會會同衛生署訂定勞工保險診療費用支付標準表來規範各特約醫療院所於辦理門診或住院診療業務時，關於診療費用支付之規定。而上述行政機關在勞工保險診療費用支付標準表第九部第四節（編號九二二二三Ａ–九二二二五Ａ）中對於「顎骨矯正手術」加註規定，即須受瀬外傷或顳顎關節疼痛者，声專案報准二項條件之限制。若非符合上述二條件之規定，即使因疾病造成患者在生活上之不便，而在醫療上經醫師之診斷有做上述矯正手術之必要時，亦不可請求醫療上之給付，顯不合理，何況該限制亦逾越法律之授權範圍。同時於勞工保險條例第四十四條，法律已列舉除外不保項目，實無再由行政機關以行政命令訂定該條所未有之限制規定，此限制不但違背憲法、法律，且侵害被保險人關於保險給付上之權益至深且鉅。而行政法院八十二年度判字第一四五一號判決亦依勞工保險診療費用支付標準表第九部第四節中有與憲法、法律相牴觸之加註部分進行判決，實難令聲請人甘服，故聲請解釋憲法，請求對該違背憲法及法律之部分予以廢止，以維聲請人之權益。
二、疑義或爭議之性質與經過，及涉及之憲法條文：
（一）聲請人因嚴重咬合不良，進食困難（附件一），乃依勞工保險條例第四十條及勞工保險條例施行細則第七十一條之規定於八十年八月二十六日提出診療所需之證件向財團法人長庚紀念醫院申請予以診療，但由於長庚醫院基於勞工保險診療費用支付標準表第九部第四節（九二二二三Ａ）中與保險人間關於診療給付請領之規定無法申請診療費用，乃告知聲請人必須自付診療費用，始予以治療。聲請人於八十一年二月十六日依勞工保險條例第四十二條第四款之規定於經保險人特約醫療院、所（即長庚醫院）診斷，必須住院接受手術治療。
（二）聲請人以所罹患之疾病非屬勞工保險條例第四十四條中之除外不保項目，迭經依法提出訴願、再訴願及行政訴訟。行政法院則以八十二年度判字第一四五一號判決（附件二）維持台灣省政府及勞工委員會所為之訴願及再訴願決定，認「勞保甲表『顎骨矯正手術』（九二二二三Ａ）特別註明『限外傷或顳顎關節疼痛者專案報准後施行』，原告係咬合不正，與勞保規定之條件不合，故於術前告知該項手術費需自費，並徵得其同意等語」、「是被告對於原告之申請未予准許係格於規定，原告自為見解認為應予給付核不足採」為由駁回聲請人所提起之訴願、再訴願及行政訴訟。
（三）政府依憲法第一五三條之規定，制定勞工保險條例以保障勞工之生活，促進社會之安全。而同法第二十三條復規定：「以上各條列舉之自由權利，除為防止妨礙他人自由，避免緊急危難，維持社會秩序或增進公共利益所必要者外，不得以法律限制之。」可見對憲法所保障之各項權利之限制，應以法律為之，其立法亦應受憲法第二十三條規定之限制。勞工保險診療費用支付標準表係勞工委員會依勞工保險條例第五十一條第二項之授權而訂定，屬於行政命令之位階，不能違反或逾越法律授權範圍之外，限制人民依憲法及法律所保障之權利，而該標準表中第九部第四節（編號九二二二三–九二二二五Ａ）註明顎骨矯正手術限外傷或顳顎關節疼痛者，專案報准後施行之限制，顯已逾越勞工保險條例第五十一條之授權範圍，並違反勞工保險條例第四十四條之規定，同時亦與憲法第二十三條、第一五三條、第一七二條之規定相牴觸。
三、聲請解釋憲法之理由及聲請人對本案所持之立場與見解：
（一）聲請人參加勞工保險，按月依勞工保險條例第十五條及第十六條之規定繳納保險費，旨在於藉由參加勞工保險，分散危險以保障聲請人之生活。蓋於發生勞工保險條例中所規定之保險給付項目時，能藉由共同分擔危險，來維護聲請人之正常生活，此亦為憲法第一五三條規定保護之意旨。今聲請人於罹患勞工保險條例中應受醫療給付之病症，於申請接受診療時卻礙於以行政命令發布之勞工保險診療費用支付標準表第九部第四節註明之顎骨矯正手術限外傷或顳顎關節疼痛者專案報准後施行之規定，而無法享有勞工保險條例第四十一條、第四十二條及第四十三條之醫療給付。按勞工保險診療費用支付標準表雖係依勞工保險條例第五十一條第二項之規定而發布之行政命令，但該標準表中之第九部第四節（編號九二二二三–九二二二五Ａ）中之註明部分，顯然已超越了勞工保險條例第五十一條之授權範圍。因依勞工保險條例第五十一條第一項之規定「之規定」各特約醫療院、所辦理門診或住院診療業務，其診療費用應依照勞工保險診療費用支付標準表及用藥種類與價格表支付之。「可知其授權行政機關所發布之勞工保險診療費用支付標準表旨在規範各特約醫療院、所辦理門診或住院診療業務，關於診療費用如何支付之規定，而非授權訂定用來限制聲請人依勞工保險條例之規定所應享有之醫療給付項目。故勞工保險診療費用支付標準表第九部第四節（編統九二二二三Ａ–九二二二五–Ａ）中註明之部分顯然違反勞工保險條例第五十一條之授權範圍，其規定應屬無效。
（二）依勞工保險條例第四十四條「醫療給付不包括法定傳染病、痲瘋病、麻醉藥品嗜好症、接生、流產、美容外科、義齒、義眼、眼鏡或其他附屬品之裝置、病人運輸、特別護士看護、輸血、掛號費、證件費、醫療院、所無設備之診療及第四十一條、第四十三條未包括之項目。「所列舉之除外不保項目之規定，而聲請人所罹患之疾病非屬該條所列舉之不保項目，理應享有依法應得之醫療給付，但卻礙於勞工保險診療費用支付標準表第九部第四節中加註之規定而遭受拒絕醫療給付。該標準表係依法律之授權委由行政機關以行政命令之方式發布，其訂定之內容應不可逾越法律授權之範圍，更不得違反法律之規定。若任由該標準表逾越授權或違反法律所制定之規定即可否決被保險人依法所應享有之醫療給付，而無視於勞工保險條例第四十四條之規定，則對被保險人依勞工保險條例所應享有之各項保險給付將無任何保障可言，隨時都有被加註而遭剝奪之危險。故勞工保險診療費用支付標準表第九部第四節中關於註明之部分違反勞工保險條例第四十四條之規定，其規定應屬無效。
（三）勞工保險診療費用支付標準表第九部第四節（編號九二二二三Ａ–九二二二五Ａ）中關於註明顎骨矯正手術限外傷或顳顎關節疼痛者專案報准後施行之規定，牴觸勞工保險條例第四十四條及第五十一條第一項之規定，依憲法第一七二條之規定應屬無效。依憲法第一七二條規定「命令與憲法或法律牴觸者無效。」勞工保險診療費用支付標準表雖係勞工委員會依勞工保險條例第五十一條第二項之規定授權而訂定，係屬委任立法之一種，行政機關依法律之授權所訂定之命令，其訂定之內容及範圍，自不得超越其母法之授權範圍。若該委任立法之範圍逾越其母法之授權範圍，其逾越之部分，即因失其授權之依據而無效。
觀諸勞工保險診療費用支付標準表雖係依據勞工保險條例第五十一條第二項之授權而訂定，然依勞工保險條例第五十一條第一項既僅明定「各特約醫療院、所辦理門診或住院診療業務，其診療費用應依照勞工保險診療費用支付標準表」，是該勞工保險診療費用支付標準表第九部第四節中關於註明之限制部分（即顎骨矯正手術限外傷或顳顎關節疼痛者專案報准後施行）未經立法授權，而以此註明之限制來拒絕聲請人之醫療給付，顯已超越勞工保險條例第四十四條之規定及第五十一條第二項之授權範圍，依憲法第一七二條之規定，其牴觸部分應認屬無效。
（四）憲法所保障人民之自由權利雖得加以限制，然其限制必須符合憲法第二十三條之規定，逾越該條之範圍即屬違憲。憲法第二十三條規定「以上各條列舉之自由權利，除為防止妨礙他人自由，避免緊急危難，維持社會秩序或增進公共利益所必要者外，不得以法律限制之。」足見欲限制人民受憲法所保障之權利，須以法律為之，不得以行政命令之位階規範之，否則即有賦予行政機關過大權限而有濫權之虞。今勞工保險診療費用支付標準表第九部第四節中關於註明之限制，未經立法授權，竟以行政命令限制人民之醫療給付，牴觸憲法第二十三條規定之法律保留原則，其規定應屬無效。
聲請人 林０明
中 華 民 國 八 十 二 年 八 月 十 八 日
關係文件之名稱及件數：
附件一：診斷證明書影本乙份。
附件二：行政法院八十二年度判字第一四一五號判決書影本乙份。
附件三：勞工保險卡影本乙份。
附件四：台閩地區勞工保險局八十一勞醫字第八○八一一號書函影本乙份。
附件五：台灣省政府八一府訴字第一七五八二七號訴願決定書影本乙份。
附件六：行政院勞工委員會台八十二勞訴字第○二五八○號再訴願決定書影本乙份。
附件七：台閩地區勞工保險監理委員會廸勞監審字第八○三號審議勞工保險爭議事項審定書影本乙份。
附件 二：行政法院判決 八十二年度判字第一四五一號
原 告 林０明
被 告 台閩地區勞工保險局
右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國八十二年四月八日台八十二勞訴字第○二五八○號再訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如左：
主 文
原告之訴駁回。
事 實
緣原告於八十一年二月十六日因顎骨矯正術自費入住財團法人長庚紀念醫院，申請核退自付診療費用，案經被告查明其因牙齒咬合不正，非因外傷或顳顎關節疼痛施行手術，乃以八十一年五月十五日八十一勞醫字第八○八一一號書函核定不予給付。原告不服，申請審議，未獲變更，提起訴願、再訴願，遞遭決定駁回，遂提起行政訴訟，茲摘敘兩造訴辯意旨如次：原告起訴意旨略謂：一、原告因嚴重咬合不良，進食因難，乃依勞工保險條例第四十條「被保險人罹患傷病時，應向保險人自設或特約醫療院、所申請診療」之規定，於八十年八月二十六日依勞工保險條例施行細則第七十一條之規定，提出診療所需之證件，申請給予診療。由於長庚醫院礙於與保險人間關於診療給付請領之約定，無法申請診療費用，必須由原告自付診療費用，始予治療。原告於八十一年二月十六日依勞工保險條例第四十二條第四款「因罹患普通疾病，於申請住院診療前參加保險之年資合計滿四十五日者」於經保險人自設或特約醫療院所、診斷必須住院治療之規定申請入住財團法人長庚紀念醫院接受住院治療。依勞工保險條例第四十四條「醫療給付不包括法定傳染病、麻瘋病、麻醉藥品嗜好症、接生、流產、美容外科義齒、義眼、眼鏡或其他附屬品之裝置、病人運輸、特別護士看護、輸血、掛號費、證件費、醫療院所無設備之診療及第四十一條、第四十三條未包括之項目」之規定，及勞工保險條例施行細則第七十五條「保險人自設或特約醫療院、所診療被保險人有勞工保險條例第四十四條規定不給付項目者，應於門診就診單或住院申請書上註明並告知被保險人」之規定，因原告所罹患之疾病非屬勞工保險條例第四十四條所限制之不保項目，亦未獲告知是屬勞工保險條例第四十四條之何項不保項目，僅告以須自費始予治療。基於以上之規定，原告應當享有勞工保險條例第四十一條之門診給付及第四十三條之住院診療給付之權利，實無理由再由原告自費接受上述病症之治療。二、原告迭經提出訴願、再訴願均遭被告以診療費用支付標準表第九部第四節（編號九二二二三Ａ–九二二二五Ａ）之規定予以駁回。依勞工保險條例第五十一條第一項「各特約醫療院、所辦理門診或住院診療業務，其診療費用，依照勞工保險診療費用支付標準表及用藥種類與價格支付之。」台閩地區勞工保險診療費用審查辦法第二條第一項「台閩地區勞工保險局為審查自設或特約醫療院、所辦理勞保醫療之診療費用，應設置診療費用審查委員會」及台閩地區勞工保險診療費用支付標準表總則二「各特約門診及住診醫療院、所除本標準表另有規定者外，辦理勞工保險門診或住診診療業務之費用均依本標準表之規定支付之。」等之規定意旨，主要乃在審查保險人自設或各特約醫療院、所辦理勞保醫療後，申請診療費用時，有一給付標準可循，以免浪費醫療資源而設之規定。其關係僅存在於被告與各醫療院、所間之約定，此由台閩地區勞工保險診療費用支付標準表十一「國立、省立、院轄市立醫院及教育部評鑑核定之教學醫院之收費標準，個別洽定」可知。由勞工保險診療費用審核辦法第六條之規定對於診療費用使用不當者可予以刪減及第九條「自設或特約醫療院、所對診療費用審查結果如有異議時，得於勞保局通知到達之日起三十日內列舉理由申請複核。」等之規定，一方在管制醫療費用之避免濫用，一方基於本身權益之考量，可申請再予爭取，其關係僅存在於被告與各特約醫療院、所間甚明。三、有關勞工保險條例第五十二條第二項「特約醫療院、所對被保險人之診療不屬於醫療給付範圍者，其診療費用應由醫療院、所或被保險人自行負責」之規定，其須由被保險人自行負責之「醫療給付範圍」，係指勞工保險條例第四十四條之不保項目及第四十一條、第四十三條未包括之項目而言，而非指台閩地區勞工保險診療費用支付標準表中有關保險人與各特約醫療院、所間診療費用審查之約定。被告自不得以之作為審查被告自設或各特約醫療院、所請領診療費用之台閩地區勞工診療費用支付標準表來否決原告依勞工保險條例中應予給付之項目，該表只能適用於被告與各特約醫療院、所間之對抗關係，實不應再以此表中有關之約定來對抗原告依勞工保險條例所應有之權益。四、綜上所陳，本案原處分及訴願、再訴願決定，顯有違誤，敬請判決均將之撤銷，以維權益等語。
被告答辯意旨略謂：本件原告因上下顎骨增長異常，使下顎不斷向外延長，導致門犬齒失去應有之功能，於八十一年二月十六日自費入住台北長庚醫院施行手術治療，嗣向被告申請核退診療費用，因不合勞工保險診療費用支付標準表第九部第四節所給付要件，乃核定不予給付。原告不服，經向台閩地區勞工保險監理委員會申請審議，復向台灣省政府及行政院勞工委員會提起訴願、再訴願均經審定及決定駁回。原告復對之提起行政訴訟顯無理由，敬請依法駁回原告之訴等語。
理 由
按「各特約醫療院、所辦理門診或住院診療業務，其診療費用，應依照勞工保險診療費用支付標準表及用藥種類與價格表支付之。」「前項勞工保險診療費用支付標準表及用藥種類與價格表，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之。」及「特約醫療院、所對被保險人之診療不屬於醫療給付範圍者，其診療費用應由醫療院、所或被保險人自行負責。」勞工保險條例第五十一條第一項、第二項及第五十二條第二項分別定有明文。又勞工保險診療費用支付標準表第九部第四節（編號九二二二三Ａ–九二二二五Ａ）註明顎骨矯正手術限外傷或顳顎關節疼痛者專案報准後施行。本件原告因嚴重下顎不對稱性過突，致嚴重咬合不良，進食困難，於八十一年二月十六日自費入住財團法人長庚紀念醫院，並於八十一年二月十八日施行手術矯正，乃申請核退自付診療費用。被告乃向該院查詢，該院以閊墹椡長庚醫北字第一八五五一號函檢送病患診療資料摘錄表記載謂原告入院當時曾表明勞保身分，勞保甲表「顎骨矯正手術」（九二二二三Ａ）特別註明「限外傷或顳顎關節疼痛者專案報准後施行「，原告係咬合不正，與勞保規定之條件不合，故於手術前告知該項手術費需自費，並徵得其同意等語，有該摘錄表在原處分卷內可稽，是被告對於原告之申請未予准許，係因格於規定，原告自為見解認為應予給付，核不足採，一再訴願決定，遞予維持，均無不合，原告起訴論旨，難認為有理由。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二十六條後段判決如主文。
中 華 民 國 八 十 二 年 六 月 三 十 日
（本聲請書其餘附件略）

相關法條

勞工保險條例 第 19、40、41、42、43、44、51 條 ( 84.04.10 )